Perhatian !

1.

Format di bawah ini, mohon diisi hanya pada :

Nama Sekolah / Madrasah, NPSN dan Alamat
Sekolah/Madrasah

2.
3.

Kolom dalam format (Ada/Tidak) tidak usah diisi

Nama kota, tanggal , dan nama auditor tidak usah
diisi

AUDIT DOKUMEN AKREDITASI SEKOLAH/MADRASAH

Tabel 7.1

Nama S/M

: SMA KERTAJAYA Surabaya

NPSN

: 20532142

Alamat

: Juwingan 1b Surabaya

No.

Komponen

Dokumen Pendukung

Izin operasional

Copy surat izin operasional

Siswa

Daftar siswa tiap kelas

3
4

Pendidik dan
tenaga
Kependidikan
Kurikulum

Lulusan

Ada

Tidak
Ada

Daftar guru dan tenaga kependidikan

yang ditandatangani kepala
sekolah/madrasah
Pernyataan pemberlakuan kurikulum,
ditandatangani oleh kepala sekolah
Daftar Kumpulan Nilai Hasil UASBN/
UN 1 tahun terakhir yang
ditandatangani kepala
sekolah/madrasah
Gambar lanskap tanah.

Sarana dan
prasarana

Surat izin penggunaan lahan/tanah

Gambar/foto bangunan/Sarpras
Surat izin mendirikan bangunan, atau
yang sejenis itu
Surabaya, April 2016
Petugas Audit,

....................
............................

Tabel 7.1