Case 1 : An.

Andi - LEUKEMIA AKUT LIMFOBLASTIK

Andi, 10 tahun , datang ke tempat anda sedang bertugas di
temani orang tuanya dengan keluhan merasa cepat lelah dan cepat capek
bila melakukan aktivitas baik di sekolah ataupun di rumah . Selain itu,
Andi merasakan nyeri pada tulang punggung, kelemahan di kedua tungkai
dan demam yang tidak begitu tinggi . Keluhan tersebut seudah mulai
dirasakan sejak 1 bulan yang lalu . Orangtuanya mengatakan bahwa Andi
juga terlihat agak pucat serta terlihat lebih kurus dalam 2 bulan ini . Andi
tidak nafsu makan , tidak bergairah dan tidak semangat belajar . Andi
merasakan perutnya agak membesar sebulan belakangan ini serta
mengeluhkan sering sakit kepala dan pada kulitnya timbul bercak bercak
merah kebiruan dan sering timbul perdarahan dari hidung dan gusi .
Andi dan keluarganya tinggal di pemukiman pada dekat pabrik
ban yang mengeluarkan limbah buangannya di kali dekat pemukiman
tersebut . Dalam riwayat keluarganya tidak ada riwayat keluarganya yang
pernah mengalami sakit seperti Andi .

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : tampak sakit sedang , pucat , kakesia
Kesadaran : CM
TD : 30 Kg
/ menit

N : 110 x /menit

S : 38,8 C

RR : 25 x

Status Generalis :
Kepala
:
konjungtiva anemis , sklera ikterik , tampak hipertrofi gusi dan perdarahan
gusi (+) , epistaksis (+)
Leher
: Limfadenopati servikal (+) , faring tidak hiperemis , tonsil : T1
T1 tenang
Thoraks

: cor pulmo : dbn

Abdomen
:
tampak abdomen cembung , distensi abdomen (+), nyeri tekan (+), bising
usus (+) , hepar teraba 6 cm dibawah batas costa kanan , limpa :
ujungnya teraba 3 cm dibawah batas costa kiri
Ekstremitas

: tampak multipel petekie & ekimosis

Pemeriksaan Laboratorium :

Darah Rutin :
-

Eritrosit : 3,5 x 1012 L

Hematokrit : 30 %
Retikulosit : 0,4 %
Hemoglobin : 10 g/dL
Leukosit : 90.000 / mm3
Trombosit : 80.000
MCV : 85,7 m3
MCH : 29 pg/cell
MCHC : 33,33 g/dL
LDH : 480 IU
Asam Urat : 18 mg/dL

Apus Darah Tepi :

Gambaran eritrosit normositik normokrom dgn sel leukosit didominasi sel
muda ( blast ), leukosit jumlah sgt meningkat , trombositopenia
PX . Sitokimia Darah Tepi :
Gambaran blast hasil (-) dgn px.myeloperoxidase dan Sudan black B
staining
Diagnosis yang ditegakkan Acute Lymphoblastic Leukemia . Anda segara
merujuk pasien anak Andi ke ahli Hematologi dengan melampirkan hasil
pemeriksaan yang sudah anda lakukan

KEGANASAN DARAH
( LEUKEMIA )

LIMFOPROLIFE
RATIF

MIELOPRPLIFE
RATIF
AK
UT

FAB
:
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7

KRON
IK

LEUKEMI
A
GRANUL
OSITIK
KRONIK
POLISITE
MIA
VERA

SUMSU
M
TULANG

AKUT :
LEUKEMIA
LIMFOBLAS
TIK AKUT 1
,2,3
KRONIK :
LEUKEMIA
LIMFOSITIK
KRONIK

SEL
PLASMA
DISCRASI

KEL.
LIMF
E
-

PENYA
KIT
HODG
KIN
LIMFO
MA
NON

MULTIPLE
MIELOMA
MAKROGLO
BULINEMIA
WALDENST
RUM

LEUKEMIA
Istilah leukemia pertama kali dijelaskan oleh Virchow sebagai darah
putih pada tahun 1874, adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan
diferensiasi dan proliferasi sel induk hematopoetik .
1. DEFINISI :
Leukemia adalah suatu keganasan yang berasal dari perubahan
genetik pada satu atau banyak sel di sumsum tulang. Pertumbuhan dari
sel yang normal akan tertekan pada waktu sel leukemia bertambah
banyak sehingga akan menimbulkan gejala klinis . Keganasan
hematologik ini adalah akibat dari proses neoplastik yang disertai
gangguan diferensiasi pada berbagai tingkatan sel induk hematopoetik
sehingga terjadi ekspansi progresif kelompok sel ganas tersebut dalam
sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik .
Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas,
sering disertai bentuk leukosit yang lain daripada normal dengan jumlah
yang berlebihan, dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang dan sel
darah putih sirkulasinya meninggi .
Pada keadaan normal, sel darah putih berfungsi sebagai pertahanan
tubuh terhadap infeksi. Sel ini secara normal berkembang sesuai perintah,
dapat dikontrol sesuai dengan kebutuhan tubuh. Leukemia meningkatkan
produksi sel darah putih pada sumsum tulang yang lebih dari normal.
Mereka terlihat berbeda dengan sel darah normal dan tidak berfungsi
seperti biasanya. Sel leukemi memblok produksi sel darah normal,
merusak kemampuan tubuh terhadap infeksi. Sel leukemi juga merusak
produksi sel darah lain pada sumsum tulang termasuk sel darah merah
dimana sel tersebut berfungsi untuk menyuplai oksigen pada jaringan .
Analisis sitogenik menghasilkan banyak pengetahuan mengenai
aberasi kromosomal yang terdapat pada pasien dengan leukemia.
Perubahan kromosom dapat meliputi perubahan angka, yang
menambahkan atau menghilangkan seluruh kromosom, atau perubahan
struktur termasuk translokasi (penyusunan kembali), delesi, inversi dan
insersi. Pada kondisi ini, dua kromosom atau lebih mengubah bahan
genetik, dengan perkembangan gen
yang
berubah dianggap
menyebabkan mulainya proliferasi sel abnormal .
Leukemia terjadi jika proses pematangan dari stem sel menjadi sel
darah putih mengalami gangguan dan menghasilkan perubahan ke arah
keganasan. Perubahan tersebut seringkali melibatkan penyusunan
kembali bagian dari kromosom (bahan genetik sel yang kompleks).
Translokasi
kromosom
mengganggu
pengendalian
normal
dari
pembelahan sel, sehingga sel membelah tidak terkendali dan menjadi
ganas. Pada akhirnya sel-sel ini menguasai sumsum tulang dan
menggantikan tempat dari sel-sel yang menghasilkan sel-sel darah yang
normal. Kanker ini juga bisa menyusup ke dalam organ lainnya termasuk
hati, limpa, kelenjar getah bening, ginjal, dan otak.

2.ETIOLOGI :
Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor
predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia, yaitu :
a. Genetik
Adanya Penyimpangan Kromosom Insidensi leukemia meningkat
pada penderita kelainan kongenital, diantaranya pada sindroma Down,
sindroma Bloom, Fanconis Anemia, sindroma Wiskott-Aldrich, sindroma
Ellis van Creveld, sindroma Kleinfelter, D-Trisomy sindrome, sindroma
von Reckinghausen, dan neurofibromatosis ( Wiernik, 1985; Wilson,
1991 ) . Kelainan-kelainan kongenital ini dikaitkan erat dengan adanya
perubahan informasi gen, misal pada kromosom 21 atau C-group
Trisomy, atau pola kromosom yang tidak stabil, seperti pada
aneuploidy.
b. Saudara kandung
Dilaporkan adanya resiko leukemia akut yang tinggi pada kembar
identik dimana kasus-kasus leukemia akut terjadi pada tahun pertama
kelahiran . Hal ini berlaku juga pada keluarga dengan insidensi
leukemia yang sangat tinggi ( Wiernik,1985 ) .
c. Faktor Lingkungan
Beberapa faktor lingkungan di ketahui dapat menyebabkan
kerusakan kromosom dapatan, misal : radiasi, bahan kimia, dan obatobatan yang dihubungkan dengan insiden yang meningkat pada
leukemia akut, khususnya ANLL ( Wiernik,1985; Wilson, 1991 ) .
d. Virus
Dalam banyak percobaan telah didapatkan fakta bahwa RNA virus
menyebabkan leukemia pada hewan termasuk primata . Penelitian
pada manusia menemukan adanya RNA dependent DNA polimerase
pada sel-sel leukemia tapi tidak ditemukan pada sel-sel normal dan
enzim ini berasal dari virus tipe C yang merupakan virus RNA yang
menyebabkan leukemia pada hewan. ( Wiernik, 1985 ) . Salah satu
virus yang terbukti dapat menyebabkan leukemia pada manusia adalah
Human T-Cell Leukemia . Jenis leukemia yang ditimbulkan adalah Acute
T- Cell Leukemia . Virus ini ditemukan oleh Takatsuki dkk ( Kumala,
19990).
e. Bahan Kimia dan Obat-obatan
Paparan kronis dari bahan kimia ( misal : benzen ) dihubungkan
dengan peningkatan insidensi leukemia akut, misal pada tukang sepatu
yang sering terpapar benzen. ( Wiernik,1985; Wilson, 1991 ) Selain
benzen beberapa bahan lain dihubungkan dengan resiko tinggi dari
AML, antara lain : produk produk minyak, cat , ethylene oxide,
herbisida, pestisida, dan ladang elektromagnetik ( Fauci, et. al, 1998 ) .
f. Obat-obatan

Obat-obatan anti neoplastik ( misal : alkilator dan inhibitor

topoisomere II ) dapat mengakibatkan penyimpangan kromosom yang
menyebabkan AML . Kloramfenikol, fenilbutazon, dan methoxypsoralen
dilaporkan menyebabkan kegagalan sumsum tulang yang lambat laun
menjadi AML ( Fauci, et. al, 1998 ).
g. Radiasi
Hubungan yang erat antara radiasi dan leukemia ( ANLL ) ditemukan
pada pasien-pasien anxylosing spondilitis yang mendapat terapi
radiasi, dan pada kasus lain seperti peningkatan insidensi leukemia
pada penduduk Jepang yang selamat dari ledakan bom atom.
Peningkatan resiko leukemia ditemui juga pada pasien yang mendapat
terapi radiasi misal : pembesaran thymic, para pekerja yang terekspos
radiasi dan para radiologis.

3. KLASIFIKASI :
a. MIELOPROLIFERATIF AKUT
LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT
-

Definisi :
LMA merupakan leukemia
yang
mengenai
sel
stem
hematopoetik
yang
akan
berdiferensiasi ke semua sel
mieloid.
LMA
merupakan
leukemia
nonlimfositik
yang
paling sering terjadi.
-

Epidemiologi :
LMA
atau
Leukemia
Nonlimfositik Akut (LNLA) lebih sering ditemukan pada orang
dewasa (85%) dibandingkan anak-anak (15%).Permulaannya
mendadak dan progresif dalam masa 1 sampai 3 bulan dengan
durasi gejala yang singkat. Jika tidak diobati, LNLA fatal dalam 3
sampai 6 bulan.
-

Klasifikasi :
Mo ( Acute Undifferentiated Leukemia )
Merupakan bentuk paling tidak matang dari AML, yang juga
disebut sebagai AML dengan diferensiasi minimal .
M1 ( Acute Myeloid Leukemia tanpa maturasi )
Merupakan leukemia mieloblastik klasik yang terjadi hampir
seperempat dari kasus AML. Pada AML jenis ini terdapat
gambaran azurophilic granules dan Auer rods. Dan sel leukemik

dibedakan menjadi 2 tipe, tipe 1 tanpa granula dan tipe 2 dengan

granula, dimana tipe 1 dominan di M1 .
M2 ( Akut Myeloid Leukemia )
Sel leukemik pada M2 memperlihatkan kematangan yang
secara morfologi berbeda, dengan jumlah granulosit dari
promielosit yang berubah menjadi granulosit matang berjumlah
lebih dari 10 % . Jumlah sel leukemik antara 30 90 %. Tapi lebih
dari 50 % dari jumlah sel-sel sumsum tulang di M2 adalah
mielosit dan promielosit .
M3 ( Acute Promyelocitic Leukemia )
Sel leukemia pada M3 kebanyakan adalah promielosit dengan
granulasi berat, stain mieloperoksidase + yang kuat. Nukleus
bervariasi dalam bentuk maupun ukuran, kadang-kadang
berlobul . Sitoplasma mengandung granula besar, dan beberapa
promielosit mengandung granula berbentuk seperti debu .
Adanya Disseminated Intravaskular Coagulation ( DIC )
dihubungkan dengan granula-granula abnormal ini.
M4 ( Acute Myelomonocytic Leukemia )
Terlihat 2 ( dua ) type sel, yakni granulositik dan monositik ,
serta sel-sel leukemik lebih dari 30 % dari sel yang bukan eritroit.
M4 mirip dengan M1, dibedakan dengan cara 20% dari sel yang
bukan eritroit adalah sel pada jalur monositik, dengan tahapan
maturasi yang berbeda-beda.
Jumlah monosit pada darah tepi lebih dari 5000 /uL. Tanda lain
dari M4 adalah peningkatan proporsi dari eosinofil di sumsum
tulang, lebih dari 5% darisel yang bukan eritroit, disebut dengan
M4 dengan eoshinophilia. Pasienpasien dengan AML type M4
mempunyai respon terhadap kemoterapi-induksi standar.
M5 ( Acute Monocytic Leukemia )
Pada M5 terdapat lebih dari 80% dari sel yang bukan eritroit
adalah monoblas, promonosit, dan monosit. Terbagi menjadi dua,
M5a dimana sel monosit dominan adalah monoblas, sedang pada
M5b adalah promonosit dan monosit. M5a jarang terjadi dan hasil
perawatannya cukup baik.
M6 ( Erythroleukemia )
Sumsum tulang terdiri lebih dari 50% eritroblas dengan
derajat berbeda dari gambaran morfologi Bizzare. Eritroblas ini
mempunyai gambaran morfologi abnormal berupa bentuk
multinukleat yang raksasa. Perubahan megaloblastik ini terkait
dengan maturasi yang tidak sejalan antara nukleus dan

sitoplasma . M6 disebut Myelodisplastic Syndrome ( MDS ) jika sel

leukemik kurang dari 30% dari sel yang bukan eritroit . M6 jarang
terjadi dan biasanya kambuhan terhadap kemoterapi-induksi
standar .
M7 ( Acute Megakaryocytic Leukemia )
Beberapa
sel
tampak
berbentuk
promegakariosit/megakariosit. ( Yoshida, 1998; Wetzler dan
Bloomfield, 1998 ).
-

Gejala :
Gejala utama LMA adalah rasa lelah, perdarahan dan
infeksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang.
perdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia.
Penderita LMA dengan leukosit yang sangat tinggi (lebih dari 100
ribu/mm3) biasanya mengalami gangguan kesadaran, sesak
napas, nyeri dada dan priapismus. Selain itu juga menimbulkan
gangguan metabolisme yaitu hiperurisemia dan hipoglikemia.

b. MIELOPROLIFERATIF KRONIK
LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK
-

Definisi :
LGK/LMK adalah gangguan
mieloproliferatif yang ditandai
dengan produksi berlebihan sel
mieloid (seri granulosit) yang
relatif matang.34

Epidemiologi :
LGK/LMK
mencakup
20%
leukemia dan paling sering
dijumpai pada orang dewasa usia
pertengahan (40-50 tahun). Abnormalitas genetik yang
dinamakan kromosom philadelphia ditemukan pada 90-95%
penderita LGK/LMK.36
Sebagian besar penderita LGK/LMK akan meninggal setelah
memasuki fase akhir yang disebut fase krisis blastik yaitu
produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa
mieloblas/promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan
sel darah merah yang amat kurang.

Klasifikasi :
LGK dapat dibagi atas 3 fase berdasarkan karakteristik klinis
dan hasil pemeriksaan laboratorium . Dengan tidak adanya

intervensi , LGK berawal dari fase kronik , dan beberapa tahun

kemudian berkembang menjadi fase terakselerasi ( accelerated )
dan akhirnya terjadi krisis blast ( blast crisis ) . Krisis blast
merupakan fase terminal dari LGK dan secara klinis mirip dengan
leukemia akut . Beberapa pasien telah berada pada fase
terakselerasi atau krisis berat saat di diagnosis .
Fase Kronik
Sekitar 85 % pasien penderita LGK berada pada fase kronik
saat di diagnosis . Selama fase ini , pasien seringkali
asimptomatik atau hanya menderita gejala gejala lemah yang
ringan , dan rasa tidak nyaman pada abdomen . Durasi dari fase
kronik bervariasi dan bergantung pada seberapa cepat penyakit
didiagnosis dan seberapa efektif terapi yang diberikan . Pada
fase kronik ditemukan hipermetabolisme, merasa cepat kenyang
akibat desakan limpa dan lambung. Penurunan berat badan
terjadi setelah penyakit berlangsung lama.
Fase Terakselerasi
Kriteria diagnosis perkembangan dari fase kronik ke fase
terakselerasi yang paling umum di gunakan adalah kriteria dari
M.D Anderson Cancer Center dan Kriteria WHO . Menurut kriteria
WHO , fase terakselerasi telah terjadi atau seseorang dapat
dikatakan berada pada fase terakselerasi bila :
a. 10 19 % mieloblast pada darah atau sumsum tulang
b. > 20 % basofil pada darah atau sumsum tulang
c. Jumlah trombosit < 100.000
tidak berhubungan dengan
terapi
d. Jumlah trombosit > 100.000 tidak merespon pada terapi
e. Perubahan sitogenik dengan abnormalitas baru selain
kromosom Philadelphia
f. Pertambahan splenomegali atau jumlaj leukosit . tidak
merespon pada terapi
Pada fase akselerasi ditemukan keluhan anemia yang bertambah
berat, petekie, ekimosis dan demam yang disertai infeksi
Fase Krisis Blast
Krisis blast merupakan fase akhir dari LGK , dan terlihat
seperti leukemia akut dengan perkembangan sangat cepat .
Krisis blast didiagnosis jika terdapat salah satu tanda berikut
pada pasien LGK :
a. > 20 % mieloblast atau limfoblast pada darah atau sumsum
tulang
b. Persebaran luas sel sel blast pada biopsi sumsum tulang
c. Terjadi perkembangan kloroma ( inti pada dari leukemia di luar
sumsum tulang
-

Gejala :

a. Asimptomatik , dengan kenaikan jumlah leukosit

pemeriksaan laboratorium rutin
b. Malaise , demam yang tidak terlalu signifikan
c. Gout , kenaikan rerata infeksi
d. Anemia , trombositopenia dengan memar yang ringan
e. Splenomegali

pada

POLISITEMIA VERA
-

Definisi :
Polisitemia Vera adalah suatu keganasan derajat rendah sel-sel
induk hematopoitik dengan karakteristik peningkatan jumlah
eritrosit absolut dan volume darah total, biasanya disertai
lekositosis, trombositosis dan splenomegali

Epiemiologi :
Polisitemia Vera dapat mengenai semua umur, sering pada
pasien berumur 40-60 tahun, dengan perbandingan antara pria
dan wanita 2:1, di Amerika Serikat angka kejadiannya ialah 2,3
per 100.000 penduduk dalam setahun, sedangkan di Indonesia
belum ada laporan tentang angka kejadiannya. Penyakit ini dapat
terjadi pada semua ras / bangsa, walaupun didapatkan angka
kejadian yang lebih tinggi pada orang Yahudi.

Klasifikasi :
Klasifikasi Polisitemia Vera tergantung volume sel darah merah
yaitu :
a. Polisitemia Relatif
terjadi penurunan volume plasma tanpa peningkatan yang
sebenarnya dari volume sel darah merah, seperti pada pada
keadaan dehidrasi
berat, luka bakar, reaksi alergi
b. Polisitemia Aktual atau Polisitemia Vera
Sedangkan secara garis besar Polisitemia dibedakan :
a. Polisitemia Primer
terjadi peningkatan volume sel darah merah tanpa diketahui
penyebabnya
b. Polisitemia sekunder
terjadinya peningkatan volume sel darah merah secara
fisiologis karena kompensasi atas kebutuhan oksigen yang
meningkat seperti pada penyakit paru kronis, penyakit
jantung kongenital atau tinggal didaerah ketinggian dll,
disamping itu peningkatan sel darah merah juga dapat terjadi
secara non fisiologis pada tumor yang menghasilkan
eritropoitin seperti tumor ginjal, hepatoma, tumor ovarium
dll .

Manifestasi Klinis :

Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan

jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang
kemudian akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah
sehingga dapat menyebabkan trombosis dan penurunan laju
transport oksigen. Kedua hal tersebut akan mengakibatkan
terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai gejala dapat timbul
karena terganggunya oksigenasi organ yaitu berupa :
1. Hiperviskositas
2. Penurunan shear rate.
3. Trombositosis (hitung trombosit > 400.000/mm3).
4. Basofilia gatal ( pruritus )
5. Splenomegali
6. Hepatomegali
7. Gout
8. Defisiensi vitamin B12 dan asam folat
9. Muka kemerah-merahan (Plethora )
10.
Keluhan lain yang tidak khas seperti : cepat lelah, sakit
kepala, cepat lupa,
vertigo, tinitus, perasaan panas
11.
Manifestasi perdarahan (10-20 %), dapat berupa
epistaksis, ekimosis, perdarahangastrointestinal menyerupai
ulkus peptikum

c. LIMFOPROLIFERATIF SUMSUM TULANG

LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT
-

Definisi :
LLA
merupakan
jenis
leukemia dengan karakteristik
adanya proliferasi dan akumulasi
sel-sel patologis dari sistem
limfopoetik yang mengakibatkan
organomegali (pembesaran alatalat dalam) dan kegagalan organ

Epidemiologi :
LLA lebih sering ditemukan pada anak-anak (82%) daripada umur
dewasa (18%).21 Insiden LLA akan mencapai puncaknya pada
umur 3-7 tahun. Tanpa pengobatan sebagian anak-anak akan
hidup 2-3 bulan setelah terdiagnosis terutama diakibatkan oleh
kegagalan dari sumsum tulang19

Klasifikasi :
LLA sendiri terbagi menjadi tiga :
L1
Sel-sel leukemia terdiri dari limfoblas yang homogen dan L1 ini
banyak menyerang anak.

L2
Terdiri dari sel sel limfoblas yang lebih heterogen bila
dibandingkan dengan L1. ALL jenis ini sering diderita oleh orang
dewasa.
L3
Terdiri dari limfoblas yang homogen, dengan karakteristik berupa
sel Burkitt. Terjadi baik pada orang dewasa maupun anak-anak
dengan prognosis yang buruk
-

Gejala :
Gejala
klinis
LLA
sangat
bervariasi.
Umumnya
menggambarkan kegagalan sumsum tulang. Gejala klinis
berhubungan dengan anemia (mudah lelah, letargi, pusing,
sesak, nyeri dada), infeksi dan perdarahan. Selain itu juga
ditemukan anoreksi, nyeri tulang dan sendi, hipermetabolisme.21
Nyeri tulang bisa dijumpai terutama pada sternum, tibia dan
femur .

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK

-

Definisi :
LLK adalah suatu keganasan
klonal limfosit B (jarang pada
limfosit T). Perjalanan penyakit
ini biasanya perlahan, dengan
akumulasi
progresif
yang
berjalan lambat dari limfosit
kecil yang berumur panjang

Etiologi
Penyebab
LLK
belum
diketahui. Kemungkinan yang berperan adalah abnormalitas
kromosom, onkogen, dan retrovirus (RNA tumour virus).
Penelitian awal menunjukkan keterlibatan gen bcl-1 dan bcl-2
pada 5-15% pasien, sedangkan gen bcl-3 hanya kadang-kadang
terlibat. Protoonkogen lcr dan c-fgr, yang menkode protein kinase
tirosin diekspresikan pada limfosit yang terkena LLK tetapi tidak
pada sel B murni yang normal. Saat ini pada pasien LLK
didapatkan delesi homozigot dan region genom telomerik gen
retinoblastoma tipe-1 d13s25. Hal ini menunjukkan bahwa
adanya gen suppressor tumor baru terlibat dalam LLK.

Epidemiologi
Usia rerata pasien saat didiagnosis berusia 65 tahun, hanya
10-15% kurang dari 50 tahun. Angka kejadian di negara barat
3/100.000. Pada populasi geriatri, insiden di atas usia 70 tahun

sekitar 50/100.000. Risiko terjadinya LLK meningkat seiring usia.

Perbandingan risiko relatif pada pria tua adalah 2,8:1 perempuan
tua.
Kebanyakan
pasien
memiliki
ras
kaukasia
dan
berpendapatan menengah.
-

Gejala :
Pada awal diagnosis, kebanyakan pasien LLK tidak
menimbulkan gejala,. Pada pasien dengan gejala, paling sering
ditemukan limfadenopati generalisata, penurunan berat badan
dan kelelahan. Gejala lain meliputi hilangnya nafsu makan dan
penurunan kemampuan latihan/ olahraga. Demam, keringat
malam dan infeksi jarang terjadi pada awalnya, tetapi smakin
mencolok sejalan dengan perjalanan penyakitnya.
Akibat penumpukan sel B neoplastik, pasien yang asimptomatik
pada saat diagnosis pada akhirnya akan mengalami
limfadenopati, splenomegali, dan hepatomegali.

Stadium

d.

LIMFOPROLIFERATIF KELENJAR LIMFE

LIMFOMA HODGKIN & NON HODGKIN

Penyakit Hodgkin termasuk dalam keganasan limforetikular yaitu

limfoma malignum yang terbagi dalam :
a. limfoma malignum Hodgkin
b. limfoma malignum non Hodgkin
Kedua penyakit tersebut dibedakan secara histopatologis,
dimana pada
limfoma Hodgkin ditemukan sel Reed Sternberg. Analisis PCR
menunjukkan bahwa sel Reed Sternberg berasal dari folikel sel B
yang mengalami gangguan struktur pada immunoglobulin, sel ini
juga mengandung suatu faktor transkripsi inti sel. Kedua hal
tersebut menyebabkan gangguan apoptosis.
Di dalam pengobatan Limfoma Hodgkin langkah pertama yang
harus
dilakukan adalah penentuan stadium penyakit.
Dipastikan dengan biopsi eksisi kelenjar getah bening.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Evaluasi laboratorium: pemeriksaan darah lengkap, uji fungsi hati,
uji
fungsi ginjal, urinalisis.
Rontgen foto toraks, CTscan toraks, abdomen, dan pelvis.
Biopsi sumsum tulang
Laparotomi dengan splenektomi untuk menentukan stadium
Baik limfoma hodgkin maupun limfoma non-hodgkin diterapi
dengan obat yang disebut kemoterapi. Kemoterapi biasanya
menggunakan lebih dari 1 jenis obat (obat kombinasi), dan kadang
diperlukan terapi dengan penyinaran (radioterapi).
LIMFOMA NON HODGKIN ( LNH )
Limfoma non-hodgkin adalah kelompok keganasan primer
imfosit yang
dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang)
berasal dari sel NK (natural killer) yang berada dalam sistem limfe;
yang sangat heterogen, baik tipe histologist, gejala, perjalanan
klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis.
Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak
terkendali yang
mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari
satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B
memiliki
immunoglobulin yang sama pada permukaan selnya.
Pengobatan inti LNH saat ini meliputi kemoterapi, terapi
antibodi monoklonal, radiasi, terapi biologik dan cangkok sum-sum
tulang.
Penentuan jenis terapi yang diambil amat bergantung kondisi
individual
pasien dan bergantung pada 3 faktor utama :
1. Stadium

2. Ukuran
3. Derajat keganasan

e. LIMFOPROLIFERATIF SEL PLASMA DISCRASIA

MULTIPLE MIELOMA
-

Definisi :

Multiple myeloma adalah kanker dibentuk oleh sel plasma

ganas. Sel plasma normal yang ditemukan di sumsum tulang dan
merupakan bagian penting dari sistem kekebalan tubuh.
Ketika sel-sel plasma menjadi kanker dan tumbuh di luar
kendali,
mereka
dapat
menghasilkan
tumor
disebut plasmacytoma sebuah Tumor ini umumnya berkembang
dalam tulang,. tetapi mereka juga jarang ditemukan di jaringan
lain. Jika hanya ada tumor plasma sel tunggal, hal itu disebut
terisolasi (Atau soliter) plasmacytoma. Bila ada lebih dari satu
plasma sel tumor, hal itu disebut beberapa myeloma.
Dalam multiple myeloma, pertumbuhan berlebih dari selsel plasma dalam sumsum tulang dapat mengalahkan darah
membentuk sel normal, yang menyebabkan jumlah darah
rendah.
-

Etiologi :
Para ilmuwan masih belum tahu persis apa yang menyebabkan
sebagian besar kasus multiple myeloma. Namun, mereka telah
membuat kemajuan dalam memahami bagaimana perubahan
tertentu dalam DNA dapat
menyebabkan sel-sel plasma untuk menjadi kanker.

Epidemiologi :
Multiple myeloma adalah kanker relatif jarang. Di Amerika
Serikat, risiko seumur hidup mendapatkan multiple myeloma
adalah 1 dalam 159 (0,63%). The American Cancer Society
terbaru perkiraan untuk multiple myeloma di Amerika Negaranegara untuk 2012:
Tentang 21.700 kasus baru akan didiagnosis (12.190 pada pria
dan 9.510 pada wanita).
Tentang 10.710 kematian diperkirakan akan terjadi (6.020 pada
pria dan 4.690 pada wanita).

Waldenstrom Macroglobulinemia
-

Definisi :
Waldenstrom
Macroglobulinemia
(WM)
adalah,
jarang indolen (tumbuh lambat) non-Hodgkin lymphoma (kanker
yang dimulai di sel-sel dari sistem kekebalan tubuh). WM juga
disebut limfoma lymphoplasmacytic . Ini dimulai di sel darah
putih yang disebut limfosit B atau sel B.
Sel B adalah bagian penting dari sistem kekebalan
tubuh. Mereka terbentuk di kelenjar getah bening, limpa , dan
lainnya limfoid jaringan ,
termasuk sumsum
tulang (jaringan,
lembut seperti sepon dalam tulang). Beberapa sel B
menjadi plasma sel, yang membuat, menyimpan, dan antibodi
rilis. Antibodi membantu melawan tubuh virus , bakteri , dan zat
asing lainnya.

Sel lymphoplasmacytic adalah sel yang dalam proses

pendewasaan dari sel B ke sel plasma. Di WM, normal sel
lymphoplasmacytic biak di luar kendali, menghasilkan sejumlah
besar protein yang disebut immunoglobulin M monoklonal (IgM
atau "makroglobulin") antibodi. Tinggi kadar IgM dalam darah
menyebabkan hiperviskositas (ketebalan atau gumminess), yang
menyebabkan banyak gejala WM
-

Etiologi :
Penyebab pasti WM tidak diketahui. Namun, para ilmuwan
percaya bahwa genetika mungkin memainkan peran dalam WM,
karena penyakit ini telah terlihat berjalan dalam keluarga

Epidemiologi :
WM adalah kanker langka, sekitar 1.500 kasus baru terjadi
setiap tahun di Amerika Serikat. TheInsiden WM lebih tinggi pada
laki-laki dan lebih tinggi dalam putih daripada di Afrika
Amerika.Insiden meningkat tajam dengan usia. The median usia
saat diagnosis adalah 63 (setengah dari kasus yang didiagnosis
sebelum usia 63, dan setengah yang didiagnosis setelah usia 63)

Gejala :
Gejala yang paling umum adalah kelemahan, kelelahan yang
parah, perdarahan dari hidung atau gusi, penurunan berat
badan, dan memar atau kulit lainnya lesi . Tingkat sangat tinggi
IgM dapat menyebabkan hiperviskositas sindrom , di mana darah
menjadi abnormal tebal. Gejala sindrom ini termasuk masalah
visual (misalnya, kabur atau kehilangan penglihatan) dan
masalah
neurologis
(misalnya,
sakit
kepala,
pusing,
vertigo). Selama pemeriksaan
fisik ,
dokter
juga
dapat
menemukan pembengkakan kelenjar getah bening, limpa, dan /
atau hati

Penatalaksanaan :
Pada saat ini, tidak ada dikenal obat untuk WM. Namun,
beberapa pilihan pengobatan yang tersedia untuk mencegah
atau mengendalikan gejala penyakit.
Pasien yang tidak memiliki gejala WM biasanya dipantau
tanpa diobati, pasien sering hidup selama bertahun-tahun
sebelum membutuhkan pengobatan . Pasien dengan gejala
biasanya diobati dengan kemoterapi . Terapi biologi (perawatan
yang merangsang sistem kekebalan tubuh untuk melawan
kanker) juga digunakan untuk mengobati WM . Hasil yang
menjanjikan telah terlihat dengan terapi biologi dan kemoterapi
dalam
kombinasi. Contoh
kombinasi terapi menggunakan rituximab dan fludarabine
.
Pasien dengan kadar tinggi IgM dan sindrom hiperviskositas

mungkin mengalami plasmapheresis. Dalam prosedur ini, darah

dari pasien akan dihapus dan diedarkan melalui mesin yang
memisahkan plasma (yang berisi antibodi IgM) dari bagian lain
dari
darah
( sel
darah
merah ,
sel
darah
putih,
dan trombosit ). Sel-sel darah merah dan putih dan trombosit
dikembalikan
ke
pasien,
bersama
dengan
pengganti
plasma . Plasmapheresis sering diikuti dengan kemoterapi.
Karena WM jarang, beberapa dokter mungkin menyarankan
pengobatan yang telah efektif dalam beberapa kasus, tetapi
tidak dianggap pengobatan standar dan / atau berada di bawah
studi di uji klinis (studi penelitian). Beberapa perawatan ini
meliputi :

Kemoterapi
dosis tinggi dengan transplantasi sel
induk autologous - pembentuk darah sel induk (sel dari
mana semua sel darah berkembang) yang dipanen (dihapus)
dan disimpan, kemudian diberikan kembali ke pasien setelah
kemoterapi dosis tinggi. Sel-sel dipanen dapat diobati
sebelum transplantasi untuk
menyingkirkan
sel-sel
kanker. Sel-sel yang ditransplantasikan perjalanan ke sumsum
tulang dan mulai memproduksi sel darah baru.

Splenektomi - pembedahan untuk

mengangkat
limpa. Prosedur ini telah digunakan pada pasien WM yang
memiliki limpa membesar secara signifikan. Kadang-kadang,
pasien WM yang memiliki prosedur ini memiliki remisi yang
berpengalaman (penurunan atau hilangnya tanda-tanda atau
gejala kanker) yang berlangsung selama bertahuntahun. Para remisi diyakini disebabkan oleh penghapusan
sumber utama produksi IgM.

Thalidomide dan bortezomib - obat yang digunakan untuk

mengobati multiple myeloma, penyakit yang mirip dengan
WM. Efek samping dari thalidomide termasuk sembelit ,
kelemahan, dan neuropati perifer (masalah di saraf fungsi
yang menyebabkan nyeri, mati rasa, kesemutan, bengkak,
dan kelemahan otot). Kedua agen saat ini sedang diteliti
dalam uji klinis untuk WM.

f. PENCEGAHAN LEUKEMIA
Pencegahan Primer
Pencegahan primer meliputi segala kegiatan yang dapat
menghentikan kejadian suatu penyakit atau gangguan sebelum hal
itu terjadi

a. Pengendalian Terhadap Pemaparan Sinar Radioaktif 44

Pencegahan ini ditujukan kepada petugas radiologi dan pasien
yang penatalaksanaan medisnya menggunakan radiasi. Untuk
petugas radiologi dapat dilakukan dengan menggunakan baju
khusus anti radiasi, mengurangi paparan terhadap radiasi, dan
pergantian atau rotasi kerja. Untuk pasien dapat dilakukan dengan
memberikan pelayanan diagnostik radiologi serendah mungkin
sesuai kebutuhan klinis.
b. Pengendalian Terhadap Pemaparan Lingkungan Kimia44
Pencegahan ini dilakukan pada pekerja yang sering terpapar
dengan benzene dan zat aditif serta senyawa lainnya. Dapat
dilakukan dengan memberikan pengetahuan atau informasi
mengenai bahan-bahan karsinogen agar pekerja dapat bekerja
dengan hati-hati. Hindari paparan langsung terhadap zat-zat kimia
tersebut.
c. Mengurangi frekuensi merokok
Pencegahan ini ditujukan kepada kelompok perokok berat agar
dapat berhenti atau mengurangi merokok. Satu dari empat kasus
LMA disebabkan oleh merokok.45 Dapat dilakukan dengan
memberikan penyuluhan tentang bahaya merokok yang bisa
menyebabkan kanker termasuk leukemia (LMA).
d. Pemeriksaan Kesehatan Pranikah46
Pencegahan ini lebih ditujukan pada pasangan yang akan
menikah. Pemeriksaan ini memastikan status kesehatan masingmasing calon mempelai. Apabila masing-masing pasangan atau
salah satu dari pasangan tersebut mempunyai riwayat keluarga
yang menderita sindrom Down atau kelainan gen lainnya, dianjurkan
untuk konsultasi dengan ahli hematologi. Jadi pasangan tersebut
dapat memutuskan untuk tetap menikah atau tidak.
Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder bertujuan untuk menghentikan
perkembangan penyakit atau cedera menuju suatu perkembangan
ke arah kerusakan atau ketidakmampuan.43 Dapat dilakukan
dengan cara mendeteksi penyakit secara dini dan pengobatan yang
cepat dan tepat.47
a. Diagnosis dini
a.1. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik untuk jenis LLA yaitu ditemukan
splenomegali (86%), hepatomegali, limfadenopati, nyeri tekan
tulang dada, ekimosis, dan perdarahan retina. Pada penderita LMA

ditemukan hipertrofi gusi yang mudah berdarah. Kadang-kadang

ada gangguan penglihatan yang disebabkan adanya perdarahan
fundus oculi. Pada penderita leukemia jenis LLK ditemukan
hepatosplenomegali dan limfadenopati. Anemia, gejala-gejala
hipermetabolisme
(penurunan
berat
badan,
berkeringat)
menunjukkan penyakitnya sudah berlanjut. Pada LGK/LMK hampir
selalu ditemukan splenomegali, yaitu pada 90% kasus. Selain itu
Juga didapatkan nyeri tekan pada tulang dada dan hepatomegali.
Kadang-kadang terdapat purpura, perdarahan retina, panas,
pembesaran
kelenjar
getah
bening
dan
kadang-kadang
priapismus.31, 41
a.2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan pemeriksaan
darah tepi dan pemeriksaan sumsum tulang.
a.2.1. Pemeriksaan darah tepi
Pada penderita leukemia jenis LLA ditemukan leukositosis
(60%) dan kadang-kadang leukopenia (25%).48 Pada penderita LMA
ditemukan penurunan eritrosit dan trombosit.31 Pada penderita LLK
ditemukan limfositosis lebih dari 50.000/mm3,48 sedangkan pada
penderita LGK/LMK ditemukan leukositosis lebih dari 50.000/mm3.
18
a.2.2. Pemeriksaan sumsum tulang
Hasil pemeriksaan sumsum tulang pada penderita leukemia
akut ditemukan keadaan hiperselular. Hampir semua sel sumsum
tulang diganti sel leukemia (blast), terdapat perubahan tiba-tiba dari
sel muda (blast) ke sel yang matang tanpa sel antara (leukemic
gap). Jumlah blast minimal 30% dari sel berinti dalam sumsum
tulang.20 Pada penderita LLK ditemukan adanya infiltrasi merata
oleh limfosit kecil yaitu lebih dari 40% dari total sel yang berinti.
Kurang lebih 95% pasien LLK disebabkan oleh peningkatan limfosit
B.47 Sedangkan pada penderita LGK/LMK ditemukan keadaan
hiperselular dengan peningkatan jumlah megakariosit dan aktivitas
granulopoeisis. Jumlah granulosit lebih dari 30.000/mm3.

g. PENATALAKSANAAN MENDIS
b.1. Kemoterapi
b.1.1. Kemoterapi pada penderita LLA
Pengobatan umumnya terjadi secara bertahap, meskipun
tidak semua fase yang digunakan untuk semua orang.
a. Tahap 1 (terapi induksi)
Tujuan dari tahap pertama pengobatan adalah untuk
membunuh sebagian besar sel-sel leukemia di dalam darah dan

sumsum tulang.29 Terapi induksi kemoterapi biasanya memerlukan

perawatan
di
rumah sakit
yang
panjang
karena
obat
menghancurkan banyak sel darah normal dalam proses membunuh
sel leukemia . Pada tahap ini dengan memberikan kemoterapi
kombinasi
yaitu
daunorubisin,
vincristin,
prednison
dan
asparaginase
b. Tahap 2 (terapi konsolidasi/ intensifikasi)
Setelah mencapai remisi komplit, segera dilakukan terapi
intensifikasi yang bertujuan untuk mengeliminasi sel leukemia
residual untuk mencegah relaps dan juga timbulnya sel yang
resisten terhadap obat. Terapi ini dilakukan setelah 6 bulan
kemudian
c. Tahap 3 ( profilaksis SSP)
Profilaksis SSP diberikan untuk mencegah kekambuhan pada
SSP. Perawatan yang digunakan dalam tahap ini sering diberikan
pada dosis yang lebih rendah.29 Pada tahap ini menggunakan obat
kemoterapi yang berbeda, kadang-kadang dikombinasikan dengan
terapi radiasi, untuk mencegah leukemia memasuki otak dan sistem
saraf pusat .
d. Tahap 4 (pemeliharaan jangka panjang)
Pada tahap ini dimaksudkan untuk mempertahankan masa
remisi. Tahap ini biasanya memerlukan waktu 2-3 tahun .
Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan
sangat dramatis. Tidak hanya 95% anak dapat mencapai remisi
penuh, tetapi 60% menjadi sembuh. Sekitar 80% orang dewasa
mencapai remisi lengkap dan sepertiganya mengalami harapan
hidup jangka panjang, yang dicapai dengan kemoterapi agresif yang
diarahkan pada sumsum tulang dan SSP.
b.2.1. Kemoterapi pada penderita LMA21
a. Fase induksi
Fase induksi adalah regimen kemoterapi yang intensif,
bertujuan untuk mengeradikasi sel-sel leukemia secara maksimal
sehingga tercapai remisi komplit. Walaupun remisi komplit telah
tercapai, masih tersisa sel-sel leukemia di dalam tubuh penderita
tetapi tidak dapat dideteksi. Bila dibiarkan, sel-sel ini berpotensi
menyebabkan kekambuhan di masa yang akan datang.
b. Fase konsolidasi
Fase konsolidasi dilakukan sebagai tindak lanjut dari fase
induksi. Kemoterapi konsolidasi biasanya terdiri dari beberapa siklus
kemoterapi dan menggunakan obat dengan jenis dan dosis yang
sama atau lebih besar dari dosis yang digunakan pada fase induksi.
Dengan pengobatan modern, angka remisi 50-75%, tetapi
angka rata-rata hidup masih 2 tahun dan yang dapat hidup lebih
dari 5 tahun hanya 10%.

b.3.1. Kemoterapi pada penderita LLK

Derajat penyakit LLK harus ditetapkan karena menetukan
strategi terapi dan prognosis. Salah satu sistem penderajatan yang
dipakai ialah klasifikasi Rai:
a. Stadium 0 : limfositosis darah tepi dan sumsum tulang
b. Stadium I : limfositosis dan limfadenopati.
c. Stadium II : limfositosis dan splenomegali/ hepatomegali.
d. Stadium III : limfositosis dan anemia (Hb < 11 gr/dl).
e. Stadium IV : limfositosis dan trombositopenia <100.000/mm3
Terapi untuk LLK jarang mencapai kesembuhan karena tujuan
terapi bersifat konvensional, terutama untuk mengendalikan
gejala.20 Pengobatan tidak diberikan kepada penderita tanpa gejala
karena tidak memperpanjang hidup. Pada stadium I atau II,
pengamatan atau kemoterapi adalah pengobatan biasa. Pada
stadium III atau IV diberikan kemoterapi intensif.
Angka ketahanan hidup rata-rata adalah sekitar 6 tahun dan
25% pasien dapat hidup lebih dari 10 tahun. Pasien dengan sradium
0 atau 1 dapat bertahan hidup rata-rata 10 tahun. Sedangkan pada
pasien dengan stadium III atau IV rata-rata dapat bertahan hidup
kurang dari 2 tahun.
b.4.1. Kemoterapi pada penderita LGK/LMK a. Fase Kronik
Busulfan dan hidroksiurea merupakan obat pilihan yag mampu
menahan pasien bebas dari gejala untuk jangka waktu yang lama.
Regimen dengan bermacam obat yang intensif merupakan terapi
pilihan fase kronis LMK yang tidak diarahkan pada tindakan
transplantasi sumsum tulang.
b.2. Radioterapi
Radioterapi menggunakan sinar berenergi tinggi untuk
membunuh sel-sel leukemia. Sinar berenergi tinggi ini ditujukan
terhadap limpa atau bagian lain dalam tubuh tempat menumpuknya
sel leukemia. Energi ini bisa menjadi gelombang atau partikel
seperti proton, elektron, x-ray dan sinar gamma. Pengobatan
dengan cara ini dapat diberikan jika terdapat keluhan pendesakan
karena pembengkakan kelenjar getah bening setempat.
b.3. Transplantasi Sumsum Tulang
Transplantasi sumsum tulang dilakukan untuk mengganti
sumsum tulang yang rusak dengan sumsum tulang yang sehat.
Sumsum tulang yang rusak dapat disebabkan oleh dosis tinggi
kemoterapi atau terapi radiasi. Selain itu, transplantasi sumsum

tulang juga berguna untuk mengganti sel-sel darah yang rusak

karena kanker.49 Pada penderita LMK, hasil terbaik (70-80% angka
keberhasilan) dicapai jika menjalani transplantasi dalam waktu 1
tahun setelah terdiagnosis dengan donor Human Lymphocytic
Antigen (HLA) yang sesuai. Pada penderita LMA transplantasi bisa
dilakukan pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap
pengobatan dan pada penderita usia muda yang pada awalnya
memberikan respon terhadap pengobatan.
b.4. Terapi Suportif
Terapi suportif berfungsi untuk mengatasi akibat-akibat yag
ditimbulkan penyakit leukemia dan mengatasi efek samping obat.
Misalnya transfusi darah untuk penderita leukemia dengan keluhan
anemia, transfusi trombosit untuk mengatasi perdarahan dan
antibiotik untuk mengatasi infeksi.
2.7.3. Pencegahan Tertier
Pencegahan tertier ditujukan untuk membatasi atau
menghalangi perkembangan kemampuan, kondisi, atau gangguan
sehingga tidak berkembang ke tahap lanjut yang membutuhkan
perawatan intensif.43 Untuk penderita leukemia dilakukan
perawatan atau penanganan oleh tenaga medis yang ahli di rumah
sakit. Salah satu perawatan yang diberikan yaitu perawatan paliatif
dengan tujuan mempertahankan kualitas hidup penderita dan
memperlambat progresifitas penyakit. Selain itu perbaikan di bidang
psikologi, sosial dan spiritual. Dukungan moral dari orang-orang
terdekat juga diperlukan

REFERENSI
Mehta, A, Hoffbrand, V. At a Glance Hematologi. Edisi II. Jakarta:
EMS.2008.
Gleadle, Jonathan. At a Glance: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:
EMS. 2007.
Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Kapita selekta: hematologi. Edisi IV.
Jakarta: EGC. 2005.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: FKUI. 2007.
Anonim. Splenomegaly. Diunduh dari www.mayoclinic.com. 2008.
Anonim. Leukimia Limfositik Kronik. Diunduh dari www.medicastore.com.
2008
Anonim.
Chronic
Lymphocytic
www.cancercenter.com. 2009.

Leukemia.

Diunduh

dari

Anonym. Abdominal ultrasound. Diunduh dari www.radiologyinfo.org. 2010

Goldberg,Corinne.
Bone
Marrow
and
http://emedicine.medscape.com/ 2008.

Biopsy.

Diunduh

dari

Liu,
Delong.
Chronic
Lymphocytic
http://emedicine.medscape.com/ 2008.

Leukemia.

Diunduh

dari

Besa,
Emanuel
C.
hairy
cell
http://emedicine.medscape.com/. 2008.

leukemia.

Diunduh

dari