FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

RSIA ANNISA
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Penolakan *
Jenis Informasi
Isi Informasi
Diagnosis ( WD & DD )
Dasar Diagnosis
Tindakan Kedokteran
Indikasi Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif & Resiko
Lain Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas dan

Tanda ( V )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri
tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama ____________________________ umur _______ tahun, Laki-Laki /
Perempuan*, alamat ____________________________________________________________ dengan ini menyatakan
penolakan untuk dilakukannya tindakan __________________________________ terhadap saya /
____________________ saya* bernama ______________________ , umur ___________ tahun, Laki-Laki /
Perempuan*, alamat ______________________________________________________ saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang
mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
____________, tanggal __________________ pukul _______
Yang menyatakan*

( ________________ )

Saksi,

( ______________ ), ( _______________ )