SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhumah
NURAINI BINTI HASAN. Menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa
NURAINI BINTI HASAN, tempat tinggal terakhir di gampong Lueng Mesjid Bambi
Kecamatan Peukan Baro Kabupaten Pidie Propinsi Aceh. Pada hari Rabu Tanggal 06 Juli
2016 telah meninggal dunia di Rumah dengan alamat sebagaimana tersebut di atas. Semasa
hidupnya beliau telah menikah dengan SULAIMAN HASAN BIN JULOK
dan di karuniai 5 (lima) orang anak yaitu :
Nama
: SULJOL
Tempat/tgl lahir : Bambi, 18 September 1973
Alamat
: Gampong Mee Hagu Bambi Kec. Peukan Baro Kab. Pidie
Nama
: SUHERI
Tempat/tgl lahir : Bambi, 04 April 1975
Alamat
: Kembang Tanjong Pidie
Nama
: Nova Safrina
Tempat/tgl lahir : Bambi,
Alamat
: Gampong Lueng Mesjid Bambi Kec. Peukan Baro Kab. Pidie
Nama
: SUHADI
Tempat/tgl lahir : Bambi, 14 Desember 1983
Alamat
: Gampong Leuhob Kec. Peukan Baro Kab. Pidie
Nama
: NORA NURLIANA
Tempat/tgl lahir : Bambi, 21 Maret 1987
Alamat
: Takengon
Demikian kami Istri / Suami dan 5 (lima) orang anak tersebut adalah benar-benar Ahli Waris
dari mendiang NURAINI BINTI HASAN dan tidak ada lagi Ahli Waris yang lain selain
tersebut diatas, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat peryataan ini.
Para Ahli Waris :
Saksi-saksi :

1. SULJOL

(............................)

1. Anwar

(....................) 2. SUHERI

(............................)

2. Marsinah

(....................) 3. NOVA SAFRINA

(............................)

4. SUHADI

(............................)

5. NORA NURLIANA (............................)

Nomor :
Peukan Baro, 20 Juli 2016
Dikuatkan oleh kami,
Camat Peukan Baro

Nomor :
Lueng Mesjid, 20 Juli 2016
Disaksikan dan dibenarkan oleh,
Geuchik Lueng Mesjid

HARMIN, S. Sos

SYARIFUDDIN

Pembina Tk.I NIP. 19610906 198703 1 004