:..........................
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
:..........................
:..........................
Menerangkan bahwa,
Jatah BERAS RASKIN saya dengan sukarela, saya berikan
kepada 3 (tiga) orang tetangga yang namanya tersebut
dibawah ini :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian pernyataan tersebut diatas mohon dijadikan
maklum.
Panti, 17 Maret 2016
.)
(.................
Mengetahui :
Kasun
001
RW. 016
RT.
(Matari)
( Imam Tarmuji )
(Sucipto)