Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 001/17 Maret 2016


Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :
Nama

:..........................

Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan

:..........................

:..........................

Menerangkan bahwa,
Jatah BERAS RASKIN saya dengan sukarela, saya berikan
kepada 3 (tiga) orang tetangga yang namanya tersebut
dibawah ini :
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian pernyataan tersebut diatas mohon dijadikan
maklum.
Panti, 17 Maret 2016

.)

(.................

Mengetahui :
Kasun
001

RW. 016

RT.

(Matari)
( Imam Tarmuji )

(Sucipto)

Anda mungkin juga menyukai