Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktek : Surat Izin Praktek ( SIP Dokter )

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama

Tempat /tanggal lahir

Alamat

Benar -benar mempunyai tempat praktek di :


1.
2.
3.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

Anda mungkin juga menyukai