Kuesioner Penelitian

Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kepatuhan Minum Obat Antidiabetes Oral pada
Penderita Kencing manis Tipe II di Puskesmas Kelurahan Tomang,
Jakarta Barat Periode Bulan Mei-Juni 2016
No. Responden

Data Responden
1. Nama Responden

2. Alamat Responden

3. Tanggal wawancara

4. Umur

tahun

5. Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki

2. Perempuan

6. Pendidikan

: Pilihlah salah satu jenjang pendidikan Bapak/Ibu!

1. Tidak bersekolah

7. Pekerjaan

2. SD/ MI

(tamat/tidak tamat)

3. SMP/ MTs

(tamat/tidak tamat)

4. SMA/MA

(tamat/tidak tamat)

5. Diploma

(tamat/tidak tamat)

6. Sarjana

(tamat/tidak tamat)

7. Magister

(tamat/tidak tamat)

8. Spesialis

(tamat/tidak tamat)

9. Doktor
(tamat/tidak tamat)
: Pilih salah satu pekerjaan Bapak/Ibu dibawah ini
Tidak bekerja, guru, bekerja di kantor, dokter, perawat, pekerjaan rumah
tanga (dengan menggunakan mesin), mahasiswa, buruh bangunan,
petani dengan mesin, petani tanpa mesin, pekerja di took, kuli angkat
dan angkut, pekerja tambang, tukang kayu tanpa mesin, penari, atlit,
lainnya

8. Pendapatan per bulan :

a. Suami

: Rp

b. Istri
: Rp..
c. Lainnya
: Rp
Total
: Rp
Jumlah tanggungan dalam keluarga .. orang
Jadi jumlah pendapatan perbulan = Total / Jumlah tanggungan = Rp. ..
Pertanyaan
Kepatuhan Minum Obat Antidiabetes Oral
Pilihlah satu jawaban Ya/Tidak dengan () dari pertanyaan dibawah ini:
No
1
2
3
4
5
6

Pertanyaan
Apakah Bapak/Ibu minum obat kencing manis secara teratur
sesuai saran dokter?
Dalam 2 bulan ini, apakah Bapak/Ibu pernah lupa minum
obat kencing manis?
Apakah Bapak/Ibu bosan minum obat kencing manis?
Apakah jumlah obat yang banyak (lebih dari 2 obat)
membuat Bapak/Ibu bosan?
Apakah Bapak/Ibu mengikuti aturan minum obat kencing
manis dari dokter?
Apakah Bapak/Ibu berhenti minum obat kencing manis
setelah kondisi membaik?

Ya

Tidak

Pengetahuan Diabetes Melitus

Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda silang (X) dari setiap pertanyaan dibawah
ini yang dianggap paling sesuai.
1. Apakah yang Bapak/Ibu ketahui tentang penyakit kencing manis?
a. Penyakit yang menular
b. Penyakit dengan gula darah normal
c. Penyakit dengan gula darah yang tinggi
2. Menurut Bapak/Ibu, apa yang menyebabkan terjadinya kencing manis?
a. Makanan 4 sehat 5 sempurna
b. Makanan manis
c. Makan banyak
3. Faktor resiko penyebab kencing manis yang Bapak/Ibu ketahui?
a. Kegemukan
b. Olah raga teratur
c. Ambeyen
4. Apa akibat yang Bapak/Ibu ketahui saat tidak minum obat?
a. Sesak nafas
b. Keringat dingin
c. Nyeri uluh hati
5. Apakah tujuan Bapak/Ibu minum obat secara teratur?

a. Agar gula darah terkontrol

b. Agar dikatakan patuh minum obat
c. Agar tekanan darah normal
6. Dibawah ini komplikasi bila tidak minum obat adalah
a. Gangren/borok di kaki
b. Radang paru-paru
c. Dehidrasi
Sikap
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda () dari setiap pertanyaan dibawah ini yang
dianggap paling sesuai.
No
1

Pertanyaan

2
3

Kadar gula darah meningkat sesuai dengan usia adalah hal yang
wajar
Kencing manis yang tidak diobati akan sembuh dengan sendirinya
Penyakit kencing manis adalah penyakit yang berbahaya dan
sering menimbulkan komplikasi
Meminum obat kencing manis adalah cara yang paling tepat untuk
menurunkan kadar gula darah dibandingkan berolahraga dan
makan teratur
Makan yang teratur merupakan cara utama dalam pengobatan
kencing manis
Kencing manis dapat menyebabkan luka sulit kering dan
menyebabkan borok

5
6

Aktifitas Fisik
Pilih salah satu diantara jawaban di bawah ini dengan member tanda (X)!
1. Berapa kali Bapak/Ibu olahraga dalam seminggu terakhir?
a. Tidak pernah
b. Kurang dari 3 kali
c. Lebih dari 3 kali
2 . Berapa lama Bapak/Ibu berolah raga?
a. Kurang dari 30 menit
b. Lebih dari 30 menit

Setuju

Tidak
Setuju

Lama Menderita Sakit

Pilih salah satu jawaban dibawah ini!
1. Sudah berapa lama ( tahun) Bapak/Ibu menderita penyakit kencing manis ?
a. Lama sakit kurang dari 5 tahun
b. Lama sakit lebih dari 5 tahun
Dukungan Keluarga
Pilihlah satu jawaban Ya/Tidak dengan () dari pertanyaan dibawah ini:
No
1.
2.

3.
4.
5.

Pertanyaan
Apakah ada anggota keluarga yang mengingatkan Bapak/Ibu
minum obat kencing manis?
Sejak awal sakit hingga saat ini keluarga, apakah keluarga
Bapak/Ibu memberikan dukungan berupa saran, pendampingan
minum obat?
Apakah keluarga Ibu/ Bapak sering mendampingi dalam
melakukan minum obat kencing manis?
Apakah keluarga Ibu/ Bapak sering mendampingi dalam
melakukan minum obat kencing manis?
Apakah Bapak/Ibu pembelian obat kencing manis dibiayai oleh
keluarga?

Ya

Tidak