FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKI
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus
RUMAH SAKIT
Nama
NIM
Dokter Pembimbing

:
:
:
:
:

Tanda Tangan :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Status Pernikhan
:
B. ANAMNESIS
Autoanamnesis / Aloanamnesis (dar
Dilakukan Tanggal
:
Keluhan Utama
:
Keluhan Tambahan
:
Riwayat Perjalanan Penyakit :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

pasien)

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Riwayat Alergi

C. STATUS GENERLIS
Keadaan Umun
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernapasan
Berat Badan
Tinggi Badan
Kepala dan Leher
Rambut
Mata
THT
Mulut
Leher
Thoraks
Paru paru
Jantung
Abdomen
Ekstremitas

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

D. STATUS DERMATOLOGIS / VENEREOLOGIS

Keterangan
Lokasi
Distribusi
Bentuk
Ukuran
Batas
Efloresensi

OUE
Batang Penis
Glands Penis
Kantung Zakar
KGB Inguinal

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:
:

E. PEMERIKSAAAN LABORATORIUM

F. RESUME

G. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

H. PENATALAKSANAAN

I.PENCEGAHAN

J.KOMPLIKASI

K.PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam
Ad Kosmetikum

:
:
:
: