RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d.
ketidakmampuan untuk batuk dan
terpasangnya alat di trakea
Data :

berubahnya
frekuensi
kedalaman pernafasan
bunyi nafas tidak normal
sianosis (+)

dan

TUJUAN DAN
KRITERIA
EVALUASI
Tujuan :
Setelah
diberikan
intervensi
keperawatan 3x24 jam, bersihan jalan
nafas menjadi efektif
Kriteria Evaluasi :

Tanda-tanda vital normal

Suara napas vesikuler, tidak

ada ronchi

Tidak ada retraksi dinding

dada

Tidak ada sianosis

Akral hangat

INTERVENSI KEPERAWATAN
1.

Kaji kepatenan jalan nafas

2.

Evaluasi pergerakan dada dan

auskultasi bunyi nafas

3.

Awasi letak selang endotrakeal

RASIONAL

Obstruksi dap
akumulasi sec
mukosa, perda
bronkus, atau
selang endotra

Gerakan dada
bunyi nafas m
menunjukan le
tak menutup ja
Obstruksi jala
menghasilkan
bunyi nafas se

Selang endotra
ke bronkus ka
menghambat a
dank lien beris
tension pneum

Klien dengan
mengalami ba
4.

5.

Pola
nafas
tidak
efektif
:
ketidakmampuan untuk bernafas secara
spontan b.d penurunan ekspansi paru
Data :

TV
RR

Tujuan :
Setelah
diberikan
intervensi
keperawatan 3x24 jam, pasien akan
memiliki pola nafas yang efektif
Kriteria Evaluasi :
Tidak ada penggunaan otot

Catat batuk berlebihan,

peningkatan dispnea, bunyi
alarm tekanan tinggi pada
ventilator, peningkatan ronki,
secret terlihat pada selang
endotrakeal
Lakukan suction sesuai
kebutuhan, batasi penghisapan
maksimal 10 detik.
Pertahankan teknik steril.
Sebelum penghisapan,
hiperventilasi 100%

6.

Anjurkan klien melakukan

teknik batuk selama
penghisapan

7.

Beri cairan sesuai kemampuan

individu dan ubah posisi

8.

Lakukan fisioterapi dada sesuai

indikasi

9.

Kolaborasikan pemberian
bronkodilator dan aerosol
sesuai indikasi, contoh
aminofilin, metaproterenol
sulfat, bronkosol

1.

Kaji etiologi gagal nafas

2.

Observasi pola nafas. Catat RR,

Suction tidak
lamanya harus
menurunkan b
Hiperventilasi
untuk menceg
menurunkan h

Meningkatkan
upaya batuk d
secret

Membantu me
dan meningka
pengeluaranny
meningkatkan

Meningkatkan

Meningkatkan
membuang sek

Pemahaman p
nafas member
pemilihan inte
bagi klien

Klien dengan
mengalami hip

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Takipnea / bradipnea
dilepaskan dari ventilator
PaCO2

bila

TUJUAN DAN
KRITERIA
EVALUASI
bantu pernapasan
Tidak ada sianosis atau
hipoksia
AGD dalam rentang normal
Tidak ada takipnea

INTERVENSI KEPERAWATAN
jarak antara pernafasan spontan
dengan ventilator

3.

4.

Hitung pernafasan klien

selama 1 menit penuh dan
bandingkan untuk menyusun
frekuensi di ventilator

Periksa selang terhadap adanya

kemungkinan obstruksi, contoh
terlipat atau akumulasi air.
Alirkan selang sesuai indikasi

RASIONAL
hipoventilasi,
cepat sebagai

Pernafasan san
pada masalah
bantuan ventil
mungkin secar
pada ventilato
bernafas sendi
yang diberikan

Lipatan atau o
selang dapat m
pengiriman vo
adekuat dan m
tekanan jalan
air mencegah
pencetus pertu

Meningkatkan
terhadap perub
klien dan kepa
digunakan
5.

6.

7.

8.

Periksa fungsi alarm ventilator.

Jangan matikan alarm

Sediakan alat resusitasi dan

ventilasi manual disamping
tempat tidur klien
Kaji penggunaan ventilator
secara rutin dan yakinkan
bahwa mode yang diberikan
sesuai
Kaji TV (N= 10 15 ml/kgBB)

Menyediakan
bila ada masal
menuntut klien
dilepas dari ve

Mengontrol / m
sehubungan de
utama klien

Mengawasi ju
inspirasi dan e
Perubahan dap
gangguan kom
kebocoran me

Fase ekspirasi
kali panjangny
9.
Risiko perubahan membrane mukosa oral
b.d. tak efektif bersihan oral
Data :

Terpasang selang intubasi

Ketidakmampuan menelan cairan
oral
Penurunan
saliva
didaerah
mucosal
Bersihan oral tidak efektif

Tujuan :
Setelah
diberikan
intervensi
keperawatan 3x24 jam, masalah
perubahan membrane mukosa oral
tidak menjadi actual
Kriteria Evaluasi :
Saliva di daerah mukosa
meningkat
Mukosa lembab
Area membran mukosa oral
bersih

1.

2.

3.
4.

Kerusakan komunikasi verbal b/d paralisis

neuromuskuler,
terpasang
selang

Tujuan:
Setelah

1.
diberikan

intervensi

Monitor rasio Inspirasi dan

Ekspirasi
Monitor secara rutin rongga
mulut, gigi, gusi terhadap
adanya luka, lesi, perdarahan
Lakukan oral hygiene secara
rutin dan sesuai kebutuhan

Ubah posisi selang endotrakeal

secara teratur sesuai jadwal

Identifikasi di
memberikan k
intervensi / pe
tepat

Mencegah pen
membrane mu
menurunkan m
pertumbuhan b
Meningkatkan

Menurunkan r
dan membrane

berikan minyak bibir / mulut

Buat cara-cara komunikasi,

contoh menanyakan pertanyaan

Mempertahan
mencegah kek
membrane mu
Membantu pas
berkomunikas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
endotrakeostomi/trakeostomi
Data:

Terpasang
Endotrakeal/trakheostomi
Kelemahan/paralisis
neuromuskular
Ketidakmampuan bicara

TUJUAN DAN
KRITERIA
EVALUASI
keperawatan 3x24 jam, kebutuhan
komunikasi pasien dapat terpenuhi
Kriteria Hasil:
Kebutuhan pasien terpenuhi
Pasien termotivasi untuk
melatih kemampuan bicara

Ansietas b/d ancaman konsep diri,

ketergantungan pada dukungan ventilator,
perubahan fungsi peran, pengaruh buruk
interpersonal

Tujuan:
Setelah
diberikan
intervensi
keperawatan 3x24 jam, pasien mampu
mengontrol ansietas

Data:

Kriteria Evaluasi:
Menyatakan kesadaran dan
cara
sehat
untuk
menerimanya
Menunjukkan keterampilan
pemecahan masalah untuk
mengatasi situasi yang ada
Melaporkan ansietas menurun
Tampak rileks dan tidur
sesuai

Peningkatan otot/tegangan wajah

Insomnia
Gelisah
Terlalu waspada
Perasaan ketakutan
Fokus pada diri
Menyatakan masalah tentang
perubahan kejadian hidup

INTERVENSI KEPERAWATAN
tertutup, menggunakan tulisan
atau gambar dll

kebutuhan pas

2.

Mengajari penggunaan bel

untuk memanggil perawat
dalam jangkauan pasien

Pasien dengan
membutuhkan
observasi lebih
bagi tenaga ke
mengetahui ap
tanda bahaya a
pasien

3.

Evaluasi kebutuhan
untuk/ketepatan bicara selang
trakeostomi

1.

Dorong pasien untuk

mengekspresikan perasaan
takut yang dirasakan

Pasien dengan
kognitif/ketera
adekuat memp
kemampuan u
memanipulasi
trakeostomi
Memberikan p
menerima mas
memperjelas k
dan menurunk
sampai ke ting
diterima

2.

Identifikasi kekuatan koping

sebelumnya dari pasien atau
orang terdekat dan area kontrol

3.

Memfokuskan
kemampuan se
meningkatkan

Mengajarkan teknik relaksasi

Memberikan m
situasi untuk m
perasaan tak b
4.

Merujuk ke kelompok
pendukung sesuai kebutuhan

Resiko infeksi b/d tidak adekuat

pertahanan
utama,
tidak
adekuat
pertahanan sekunder, penyakit kronis,
malnutrisi, prosedur invasif (intubasi)

Tujuan:
Setelah
diberikan
intervensi
keperawatan 3x24 ja, pasien tidak
mengalami infeksi

1.

Mempertahankan teknik
aseptik saat melakukan
tindakan kepada pasien

Data:

Kriteria evaluasi
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
Suhu normal (36,5-37,5 C)
Tidak ada takipnea dan
takikardi
Tidak terjadi peningkatan
sputum

2.

Memotivasi napas dalam,

batuk, dan mengubah posisi

Terpasang alat invasif (intubasi)

Terdapat produksi sputum
Adanya luka pada prosedur
trakheostomi

RASIONAL

3.

Mungkin perlu
memberikan b
bila pasien ata
tidak menanga
bila pasien di
menggunakan

Mencegah infe

Memaksimalk
dan memobilis
mencegah/me
atelektasis dan
kental

Batasi pengunjung

Individu telah
berada pada ri
mengalami inf
4.

Pertahankan hidrasi dan

nutrisi. Dorong cairan 2500
ml/hari dalam toleransi
jantung

5.

Risiko disfungsi respons penyapihan

ventilator b/d keterbatasan/kekurangan

Tujuan:
Setelah

1.
diberikan

intervensi

Kolaborasi pemberian
antimikrobial sesuai
indikasi
Kaji faktor fisik dalam
penyapihan (TTV, nutrisi,

Membantu me
tahanan umum
dan menurunk
dari statsis sek

Membantu me

Mengetahui pe
respon dari pe

DIAGNOSA KEPERAWATAN
cadangan energi, nyeri, penurunan
motivasi, riwayat penyapihan lama
Data:

Mengatakan kekhawatiran akan

penyapihan
Ketidaktahuan rencana setelah
penyapihan
Riwayat pemasangan ventilator
yang lama
Nafsu makan menurun

TUJUAN DAN
KRITERIA
INTERVENSI KEPERAWATAN
EVALUASI
keperawatan 3x24 jam, pasien
kekuatan otot)
menunjukkan respon penyapihan
yang adekuat
2. Menentukan kesiapan psikologis
Kriteria evaluasi:
Secara aktif berpartisipasi
dalam proses penyapihan
Membuat pernapasan mandiri
dengan AGD dalam rentang 3.
normal dan bebas tanda gagal
napas
Menunjukkan
peningkatan
toleransi
untuk
aktivitas/berpartisipasi dalam
perawatan
diri
sesuai
kemampuan
4.

5.

Menjelaskan teknik penyapihan.

Mendiskusikan rencana dan
harapan individual

Berikan periode tidur/istirahat

tanpa diganggu. Hindari prosedur
penuh stres/situasi tak penting
Berikan dorongan untuk upaya
pasien

RASIONAL

Penyapihan m
ansietas sehub
kemampuan u
sendiri dan ke
jangka panjan

Membantu pas
menghadapi p
membantu me
ketidaktahuan
kerjasama dan
diharapkan

Memaksimalk
proses penyap
kelelahan dan

Umpan balik p
memberikan k
dukungan untu
proses penyap

Kebutuhan ok
meningkatkan
kegagalan

6.

Awasi respon terhadap aktivitas

7.

Kolaborasi dengan ahli gizi, tim

pendukung nutrisi untuk
memastikan komposisi diet

8.

Awasi pemeriksaan laboratorium

Meyakinkan n
untuk memenu
energi untuk p

9.

Kaji foto thorax dan AGD

Mengetahui ko

Penurunan kar
lemak membu
pencegahan pr
berlebihandim
mengganggu k
pernapasan