Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 11 April 2016 , Jam: 11.

10
Keluhan utama:
Nyeri di pergelangan tangan sejak 45 menit SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh sakit di pergelangan tangan kiri sejak 45 menit smrs. Nyeri yang dialami
OS dirasakan di sekitar 2 jari dari pergelangan tangan kiri pasien dan terasa berdenyut
dan terjadi terus menerus bila di tekan. Saat datang kerumah sakit pergelangan tangan kiri
pasien terlihat memar dan sedikit bengkak dan sulit digerakkan, namun jari-jarinya masih
dapat digerakkan. OS mengaku tidak merasa sakit kepala, demam, ataupun mual muntah.
OS mengatakan 1 jam sebelum masuk rumah sakit, OS sedang mandi di kamar mandi.
Kemudian OS terpeleset dan terjatuh sehingga OS menopang badannya dengan tangan
kirinya. OS ditolong oleh istri nya dan membantu memijat tangannya dengan minyak
angin. Setelah itu OS mengompres tangannya dengan es batu. Tetapi OS merasa
pergelangan tangannya semakin nyeri dan semakin tidak dapat menggerakan tangannya.
Riwayat Penyakit Dahulu
OS mengatakan tidak mempunyai riwayat diabetes, hipertensi, maupun sakit jantung. OS
mengatakan dulu tidak teratur minum suplemen kalsium yang diberikan istri nya karena
malas. Setelah itu OS tidak pernah mengalami cedera maupun trauma yang menyebabkan
patah tulang.
Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran:
Tempat lahir : (+) Di rumah
Ditolong oleh: (-) Dokter

(-) Rumah Sakit

(+) Bidan

(-) Rumah Bersalin

(-) Dukun
(-) Lain-lain

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan

Adakah kesulitan:
- Pekerjaan: Tidak
- Keuangan: Tidak
- Keluarga: Tidak
- Lain-lain: Riwayat makanan
Frekuensi/hari : 3x/hari
Jumlah/hari : Porsi normal
Variasi/hari : sayur, buah, ikan

Nafsu makan : normal

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis
(-) BCG

(-) Campak

(-) DPT

(-) Polio

(-) Tetanus

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))

(-) Wasir/hemorroid
(-) Appendisitis
(-) Penyakit jantung bawaan
(-) Batu ginjal / Saluran kemih (-) Tumor
(-) Perdarahan Otak
(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Gastritis
(-) Typhoid
(-) Diare Kronis
(-) Hipertensi
(-) Batu empedu
(-) Diabetes melitus
(-) Penyakit pembuluh darah
(-) Tifus abdominalis
(-) Kelainan kongenital (-) ISK
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Colitis
(-) Volvulus
(-) Tuberkulosis
(-) Tetanus
(-) Abses Hati
(-) Invaginasi
(-) Hepatitis
(-) Patah tulang
(-) Penyakit degeneratif
(-) Fistel
(-) Luka bakar
(-) Struma, tiroid
Lain Lain:
(-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur
(Tahun )

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Laki-laki

Sudah meninggal
Sudah meninggal
Sudah meninggal

Perempuan

Sudah meninggal

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

29 tahun

Perempuan

Sehat

Anak - anak

8 tahun

Perempuan

Sehat

Penyebab
Meninggal
Lupa
Lupa
Lupa
Lupa

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Ya

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku

(-) Rambut
(-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah

(-) Trauma

(-) Kuning/ikterus

(-) Sekret

(-) Nyeri

(+) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

(-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Trauma

(-) Epistaksis

(-) Nyeri

(-) Tersumbat

(-) Benda asing/foreign body

(-) Sekret

(-) Gangguan penciuman

Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)

(-) Sesak napas

(-) Nyeri dada

(-) Batuk darah

(-) Batuk

(-) Mengi

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Mual

(-) Tinja berdarah

(-) Konstipasi

(-) Diare

(-) Benjolan

(-) Nyeri kolik

(-) Nyeri epigastrium

(-) Muntah

(-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Kolik

(-) Hesistancy

(-) Nokturia

(-) Retensio urin

(-) Kencing batu

(-) Urgency

Katamenia
(-) Leukore

(-) Perdarahan

(-) Lain lain

Saraf dan otot

(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(+) Bengkak
(+) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat badan tertinggi (Kg) : 78 kg, saat ini
Berat badan sekarang: ( ) Tetap
( ) Turun
PRIMARY SURVEY
1. Airway
Look : Tidak terdapat tanda distress pernafasan. Pernafasan pasien normal
ditandai dengan dada dan perut yang bergerak secara simetris. Pasien berbicara
dengan jelas, tanda tidak adanya obstruksi saluran nafas
Feel : Gerakan nafas dapat dirasakan
Listen : Gerak udara nafas dapet didengar suara paru normal , dan ridak
terdapat suara ronkhi atau wheezing
2. Breathing
Look : Pola nafas simetris. Tidak ada bendungan vena pada leher tidak ada
flail chest
Feel : tidak ada nyeri tekan dan krepitasi saat bernafas
Listen : Suara nafas pasien dalam keadaan normal
3. Circulation
Nadi
:78 x per menit, regular , teraba lemah
Tek. Darah
: 120/80 mmHg
Perfusi Perifer : CRT kurang dari 2 detik

4. Disability
SECONDARY SURVEY
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 120/80 mmHg HR = 78x/menit
RR = 23x/menit T = 36,4 C
Kepala
: bentuk normal, tidak ada memar
Mata
: konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: tidak ada kelainan
Tenggorokan : tidak hiperemis, tidak ada kelainan lain
Leher
: kelenjar getah bening dan tiroid tidak tampak membesar
Thoraks
Paru-paru
Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak kelainan pada dinding dada
Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi: sonor
Auskultasi: suara napas vesikuler, tidak ada ronkhi basah halus , tidak ada wheezing
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: teraba ictus cordis di sela iga 4 linea midklavikularis kiri
Perkusi: Batas atas: sela iga 2 linea parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 linea sternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, linea mid-clavicularis kiri
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak tampak benjolan, tidak tampak bekas operasi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, nyeri ketok CVA (-)
Hati: tidak teraba membesar
Limpa: tidak teraba membesar
Ginjal: ballotemen (-)
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus (+)
Alat Kelamin tidak ada indikasi
Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: memar pada daerah sendi pergelangan tangan kiri, sendi pergelangan tangan
kiri sulit dilakukan flexi, ekstensi, inversi, dan eversi. Keterbatasan gerak sendi jari-jari.
Kekuatan :
5+
3+
Sensori :
+
+

Edema :

5+

5+

_
_

_
_

Sianosis

_
_

_
_

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Kulit
Refleks Patologis

Kanan

Kiri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

STATUS LOKALIS

Inspeksi: Terlihat hematom berukuran 3x5 cm daerah distal regio antebrachii sinistra sebelah
lateral.
Palpasi: nyeri tekan (+), teraba agak hangat dan krepitasi (+). Pulsasi nadi a. radialis dan a.
ulnaris teraba reguler, normal, tidak ada akral dingin. Capillary refill time kurang dari 2 detik.

Pergerakan: pergerakan sendi pergelangan tangan kiri sulit dilakukan. Sendi jari-jari tangan
kiri masih dapat digerakkan sedikit.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Radiologi tanggal 11 april 2016 pukul 12.10 WIB

X foto antebrachii sinistra AP/Lat: Tampak soft tissue swelling, pada cortex tulang tampak
fraktur dislokasi 1/3 distal os radius sinistra, fragmen distal kearah ke dorsal. Os ulna tidak
tampak kelainan.
Kesan: Fraktur dislokasi 1/3 distal os radius sinistra.

RINGKASAN (RESUME)
Seorang laki laki usia 31 tahun datang karena nyeri pada pergelangan tangan kirinya sejak 45
menit SMRS. OS sulit menggerakkan tangannya yang sekarang sakit bila ditekan, tampak
memar, dan sedikit membengkak. Saat ini OS mengaku tidak ada keluhan nyeri di tempat
lain, tidak ada sakit kepala, demam ataupun muntah. OS mengatakan sempat terpeleset dan
menopang tubuhnya dengan tangan kiri. Setelah itu tangan OS dipijat oleh

istrinya.

Kemudian OS mengompres tangan nya dengan es batu pada pergelangan tangannya namun
tidak membaik.
Pemeriksaan fisik keadaan umum OS tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. TD =
120/80 mmHg, HR=78x/menit, RR = 23x/menit, T = 36,4 C. Pada inspeksi ekstremitas
dijumpai hematom berukuran 3x5 cm daerah distal regio antebrachii sinistra. Pada palpasi
terdapat sakit pada penekanan, teraba hangat, teraba krepitasi, pulsasi arteri radialis dan
ulnaris normal. Pergerakan sendi pergelangan tangan kiri sulit dilakukan. Serta ditemukan
keterbatasan gerak sendi jari-jari. Pergerakan pada sendi lain dalam batas normal.
Pada pemeriksaan radiologi tampak fraktur dislokasi 1/3 distal os radius sinistra. Tidak
tampak kelainan pada os ulna.
DIAGNOSIS KERJA
1. Fraktur tertutup 1/3 distal os radius sinistra (fraktur colles) ec trauma tumpul
DASAR DIAGNOSIS
Ditemukan nyeri, memar, bengkak, teraba krepitasi dan keterbatasan gerak pada pergelangan
tangan kiri. Pasien jatuh dan menhan berat seluruh tubuh secara mendadak dengan satu

tangan saja. Memungkinkan terjadinya fraktur pada tangan yang menahan berat badan .
Hasil pemeriksaan radiologi menunjukkan lokasi pasti fraktur.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Diagnosa pasti.
PENATALAKSANAAN
1. Medika mentosa
a. Pemberian analgetik: Tramadol tablet 50 mg PO 3-5 kali sehari
b. Pemberian Calcitriol 0,25 mcg PO 4-8 kali seminggu.
c. Alendronate 70 mg 1 kali seminggu
2. Non medika mentosa
a. Traksi dan Reposisi
b. Pemasangan arm sling dan bidai
c. ORIF
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
1. Pemeriksaan darah rutin : memastikan OS tidak memiliki kelainan pembekuan darah
2. Pemeriksaan radiologis : memastikan OS tidak mengalami trauma di kepala, vertebra,
dan pelvis
RENCANA PENGELOLAAN
1. Melakukan reposisi tertutup terhadap os radius sinistra. Kemudian diimobilisasi
dengan pemasangan gips, 4 minggu kemudian datang kontrol.
2. Meresepkan analgetik dan suplemen kalsium.
3. Memberikan edukasi kepada pasien untuk minum suplemen kalsium yang diberikan,
hindari kegiatan yang dapat menyebabkan cedera, hindari mengangkat barang berat,
lakukan olahraga ringan seperti berjalan pada pagi hari untuk menghindari imobilisasi
yang lama.
4. Rujuk spesialis bedah tulang
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
:dubia ad bonam