Data

Pasien

Nama
: A . M.
Kelamin : Perempuan
Umur
: 09 Bulan
MRS
: 28Oktober-2016
Keluhan Utama : Sesak nafas

S
Sesak nafas sejak 1 hari seblum masuk
RS
Saat melakukan dan tidak melakukan
aktifitas
Batuk (+) tidak berdahak
Demam sejak 5 hari sebelum masuk
RS
BAB cair 3x/24 jam Bak (N)

Kesadaran : Compos Mentis

BB : 6,4 KG
PB : 69 CM
Suhu : 36,6 C
Kepala : Normocephal
Leher: KK (-)
Dada: Simetris, Retraksi (+) sela iga
Jantung: REG, BISING (-)
Paru : Broncovesikular, REG, Rh (+)
Wh(-)
Abdomen : supel, Bu (+), Turgor sedikit
kurang
Extremitas : Nadi Lemah

Bronkopneumonia + Diare Akut

P
IVFD RL 30cc/kg bb/Jam (1 Jam)
INFD RL 70cc/kg bb/Jam (5 Jam)
Selanjutnya KAEN 3B 400cc/hr
Injeksi Cefotaxim 2X 200 mg/IV/HR
Injeksi Amikasin 2X25 mg/IV/HR
Injeksi Metromidazol 6omg (1D) 3x30
mg/IV/HR
Diet
Usul

: sementara puasa
: -HM I, AGD, Elektrolit, GDS
-Foto abdoment 2 posisi
- Foto thorax

07 - Oktober - 2016

AGD
PH
: 7,45
PCO2
: 30
LAB
mmhg
HM I
PO2
: 166
ELEKTROLIT
HB : 12,8 G/DL
mmhg
Natrium 139 mmol/l
HT : 39%
HCO3
: 22
Kalium 5,0 mmol/l
Leukosit : 25.000/ul
mmol/l
Chlorida 102 mmol/l
Trombosit : 629.000/ul
SBC
: 24
GDS
87 MG/DL
mmol/l
SBE
:-1
FOTO ABDOMENT 2 POSISI
mmol/l
Tampak dilitasi usus-usus Proximal. Tidak tampak fecal mass.
ABE Tampak
: - 0 air fluid
level multiple. Tak tampak udara bebas intraperitoneal. Struktur
vertebra
SO2
: 99% lumbal
dan pelvis tidak tampak kelainan.
TCO2
: 52%

FOTO THORAX
Sinus dan Diafragma Normal
Jantung & aorta : Konfigurasi Normal
Paru-paru
: Infiltrat di para kardial dan perihilar kiri dan kanan.
Corakan Bronkovaskuler Prominen
hilus dan pleura normal. Tulang
dan jaringan lunak normal
Kesan
: Infiltrat di ke 2 lapang paru sugestif ec nonspesifik proses

07 Okt
Okt 2016
07
2016

08 - Oktober - 2016
S

Perut Kembung,
Demam, Sesak
nafas
BAB (-)
BAK (+)

Sews : Letargi
Kepala : PCH (+)
Jantung : 139-140/1 reg
bising (-)

ILEUS
Obstruksi
ec? +
Bronko
pneumonia

Injeksi cefotaxim -> stop

Injeksi mero penem 3 X 100
mg/IV/HR
Th / lain dilanjutkan
Diet puasa

Paru : Bronkovesikuler 4050/1 reg, rh(+)

Abdoment : distensi (+),
bu (-) , T : N
Extremitas : T.A.K

LAB HEMOSTASIS
Masa perdarahan 02.00
Masa pembekuan 02.00
PT
: 13.8 detik
APTT : 39.0 Detik
HEMATOLOGI
Gol dararh
Rhesus

:O
: Positif

Jam 18.00 -19.15 WIB

Dilakukan operasi Laparostomi,
reseksi anastomosa, Ileo
Asenden

FOTO THORAX AP
Sinus dan diafragma normal
Jantung dan aorta : konfigurasi
normal
Paru-paru masih tampak corakan
infiltrat dilapang atas kedua paru
Tracheal tube tip setinggi thoracal
4
Tulang-tulang dan jaringan lunak
normal

07
Okt
2016
08
Okt
07
2016

09
Oktober 2016

A
P

Kembung
Cairan NGT HIJAU
PEKAT
Demam
Sesak Nafas
DPO
Jantung : 138/1
Paru : Ventilator PCMP
PEEP : 5cm H2O
Fio2: 60%
RR: 45 %
Pcont : 20
So2:100%
Post Laparatomi hr 1 +
Reseksio anastomi ec
invaginasi + atelektasis
IVFD kaen 3b stop
IVFD nacl 0.9%
300 cc/IV/HR
TH lain lanjut
DIET:PUASA
Natrium 127 mmol/l
Kalium 4.7mmol/l
Chlorida 100mmol/l
HB: 10.1 g/dl
HT 32%
Leukosit 4.200/ul
Trombosit 333.000/ul

10
Oktober 2016

11 -12
Oktober 2016

13
Oktober 2016

STQ

STQ

STQ

STQ

Ventilator PCMP
Fio2: 80%
PEEP : 5cm H2O
RR: 45 %
Pcont : 20
So2:100%

STQ

STQ

STQ

STQ

Transfusi PRC 50cc

Th / Lain Lanjut
Diet Puasa
Natrium: 143mmol/L
Kalium : 3.7mmol/L
Chloride 110mmol/L
GDT
Anemia normositik
normokrom
Anisositosis ++
Leukositosis
Mikrobiologi

IVFD NS 300cc/hr
IVFD Aminofusin PED
100cc /hr
Th Lain Lanjut
HB 11.3g/dl
HT 3.4
Leukosit 18.900/ul
Trombosit 221.000
Albumin 2.1g/dl

IVFD smof lipid

20 cc/HR
TH/lain lanjut
Usul pasang CVP
Pasang Rectal Tube
di Anus
Albumin 2.9g/dl

14 s.d. 15
Oktober 2016
KULTUR SPUTUM
S

A
P

STQ
Paru : Ventilator PCMP
Fio2 100%
PEEP 5cm
RR 45
Pcont 20
STQ
IVFD N5 200cc/hr
IVFD amino fusin PED 125 cc/hr
IVFD SMOF lipid 40cc/hr
TH/lain lanjut

Klebsiella
pneumonia
SSP pneumonie
Uji Kepekaan
Sensitif =
cefoforazon
sulbaktam,
meropenem,
imipenem,
amikasin,
gentamisin
Elektrolit:

07
Okt
2016
14
Okt
07
2016

16 s.d. 18
Oktober 2016
HEMA LENGKAP
S

STQ

STQ

Post Laparatomi HR VIII + ARDS

IVFD N5 200cc/hr
IVFD amino Fusin PED 125cc/hr
IVFD Smof lipid 50cc/hr
Injeksi Meropenem Stop
Cefoporazone sulbactam 2x
100mg/IV/hr

Th/Lain Lanjutkan

LED 52m/jam
HB 10.6g/dl
Eritrosit 3.59
Trombosit 305
MCV 91
MCH 30
MCHC 32
Albumin 3.3g/dl
Hitung Jenis
Basofil 0
Eosinofil 6
Batang 0
Segmen 52
Lymfosit 3.6
Monosit 6

19
Oktober 2016
S
O
A
P

Cairan di NGT -> kuning jernih

Kembung
STQ
STQ
Cefoforazone sulbactam 2x
200mg/hr

LAB
Natrium 145mmol/l
Kalium 4.5mmol/l
Klorida 103mmol/l
HB 9.6g/dl
HT32%
Leukosit 33100/ul
Trombosit 416000
Albumin 3.6

07
Okt
2016
19
Okt
07
2016

21 s.d. 22
Oktober 2016
S

Kembung (-)

STQ

STQ
IVFD N5 stop
IVFD KN1B 300cc/hr
IVFD Amino Fusin stop
IVFD smof lipid stop
IVFD KN1B
300cc/hr
Diet: susu 100cal/hr (6x 1020cc/NGT)

LAB
Ureum 22mg/dl
Kreatinin 0.3mg/dl
AST 29 U/L
ALT 16 U/L
Alkaline Fospatase 65
U/L
Trigeliserida
263mg/dl

23
Oktober 2016
S

STQ

LAB

STQ

STQ
STQ

Ureum 22mg/dl
Kreatinin 0.3mg/dl
AST 29 U/L
ALT 16 U/L
Alkaline Fospatase 65
U/L
Trigeliserida
263mg/dl
HB 7.3g/dl
Ht 23%
Leukosit 29500/u
Trombosit 368000

24
Oktober 2016
S

Diet susu toleransi baik

STQ

STQ
KN1B 100cc/hr
Cefoforazone 3x 200mg/iv/hr
Terapi Lain Lanjut

Diet
Susu 400cal/hr
Dengan 8gr protein
(6x 50cc/NGT)

Analisa Gas Darah

oktober 2016

14

15

16

7.32

7.48

7.33 7.38 7.36 7.28 7.32 7.28 7.23 7.22

pCO2

72

50

pO2

95

113

HCO3

36

38

26

SBC

32

36

SBE

10

ABE

pH

17

51

18

19

20

21

22

23

24

7.27

61

66

77

63

65

90

104

72

72 117

126

84

117

66

119

120

94

36

36

36

33

29

36

40

32

24

32

32

31

29

26

31

32

27

13

10

10

12

12

-1

So2

97

99

94

98

99

96

98

90

97

97

96

tCO2

86

87

63

84

85

86

79

70

87

97

76

Foto thorax
14 Oktober 2016 rmal

Sinus dan diafragma no

Jantung dan aorta
konfigurasi normal
trate
Paru-paru tampak infilrihilar
di prarakardial dan pea
kiri kanan serta kedu
lapang paru
ar
Corakan bronkovaskuleura
prominen hilus dan pl
normal
gan
Tulang-tulang dan jarin
lunak normal
Kesan :
Banding foto tanggal 08
Oktober 2016
t di
Saat ini tampak infiltrar
kedua lapang paru
prominen

19 Oktobe
r 20
Sinus d
an diafragm 16

a
normal
Jantung dan
konfigurasi aorta
norma
Paru-pa
ru tampak l
infiltrate di
dan perhiliaparakardial
serta kedua r kiri kanan
lapang atas
paru
Coraka
n br
prominen honkovaskular
ilus dan ple
normal
u ra
Tulang-t
ula
lunak normng dan jaringan
al
Kesan:
Banding
fo
Oktober 20t1o tanggal 14
6
Saat ini
infiltrat di k
edua
lapang paru
Stq

ST
Q
Masalah

Sistem Respirasi
Belum stabil

Terimakasih