IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.

Usia

: 21 tahun

Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Karyawan

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Tembalang, Semarang

Tanggal masuk RS: 16/9/2013

A.

Jenis kelamin : Laki-laki

ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis tanggal 24/9/2013

Keluhan Utama:
Demam sejak 14 hari SMRS
KeluhanTambahan :
Demam, pusing, lemas, nyeri telan, batuk, mual, muntah,nyeri ulu hati, penurunan nafsu
makan, BAK keruh, nyeri ketika BAK, BAB sulit
Riwayat Penyakit Sekarang:
14 hari SMRS pasien mengalami demam, demam meningkat pada malam hari. Demam
tinggi dirasa menggunakan perabaan tangan pasien. Demam diserati dengan pusing yang
menetap, tidak berputar, dan tidak menjalar, pusing terasa lebih ringan ketika beristirahat. Selain
demam, pasien mengeluhkan adanya batuk kering, tidak mengeluarkan dahak. Mual dirasakan
pasien terlebih ketika makan dan minum. Pasien muntah 5x sehari, muntah terlebih ketika
sesudah makan. Nyeri ulu hati juga dirasakan pasien, nyeri menetap dan tanpa penjalaaran.
Akibat kondisinya seperti ini, pasien menghindari makan, dan nafsu makan pasien menurun.
12 hari SMRS pasien pergi berobat ke puskesmaas, dan dikatakan mengalami gangguan
pada lambungnya. Pasien kurang mengerti obat apa saja yang diberikan oleh dokter puskesmas.
10 hari SMRS pasien merasakan nyeri ketika BAK. BAK berwarna keruh. Tanpa adanya
darah. Dan tanpa adanya BAK yang tersendat.

6 hari SMRS pasien merasakan penyakitnya tidak berkurang, malah bertambah berat
karena munculnya nyeri tenggorokan, nyeri dirasakan lebih ketika menelan. Siangnya pasien
datang ke IGD RSUD kota Semarang karena penyakitnya yang semakin memberat. Pasien
dikatakan menderita tifus dan berobat jalan.
Dalam lingkungan pasien tidak terdapat penderita batuk lama.
Pasien merasakan penyakitnya tidak membaik, dan datang kembali ke IGD RSUD
Semarang.
Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa ( - )

HT (-)

DM (-)

Maag (-)

Riwayat TB ( - )

Riwayat Asma ( - )

Riwayat Penyakit Keluarga

HT (-), DM (-), Asma (-)

Keluhan serupa (-)

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( + ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skrofula

( - ) Diabetes

( + ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh Darah

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak
2

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( - ) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

( - ) Alergi debu

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

( - ) Petechiae

Kepala
( -) Trauma

( +) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( -/- ) Anemis

( - ) Sekret

( -/-) Gangguan penglihatan

( - ) Oedema palpebrae

(-/-) Kuning / Ikterik

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penghidu

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( +) Nyeri tenggorokan

( -) Perubahan suara

Leher
( -) Benjolan

( -) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( -) Nyeri dada

(- ) Sesak nafas

( -) Berdebar

( -) Batuk darah

(- ) Ortopnoe

( -) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( +) Mual

( -) Mencret

( + ) Muntah

( -) Tinja darah

( -) Perut membesar

( - ) Benjolan

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna hitam

( +) Nyeri perut
Saluran Kemih / Alat kelamin
( + ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - / - ) Nyeri pinggang

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Penyakit Prostat

( -) Poliuria

( -) Oliguria

( - ) Polakisuria

( -) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Kencing seperti teh

Saraf dan Otot
( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tik)

( -) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

Ekstremitas atas
( - ) Bengkak

( -) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( -) Sianosis

( -) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( -) Sianosis

Ekstremitas bawah
( -/-) Bengkak
B.

PEMERIKSAAN JASMANI
4

Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 164 cm

Berat Badan

: 54 kg IMT =20,1 kg/m2

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 66x/menit

Suhu

: 36C

Pernafasaan

: 20x/menit

Keadaan gizi

: baik

Kesadaran

: apatis

Keadaan umum

: tampak sakit berat

Mobilitas ( aktif / pasif )

: pasif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Efloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

:-

Pigmentasi

: tidak ada

Pertumb. Rambut : merata

Lembab/Kering

: kering

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: normal

Keringat

: cukup

Turgor

: baik

Anemis

:-/-

Lapisan Lemak

: distribusi merata

Ikterik

:-/-

Oedema

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

5

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: tenang

Simetri muka : simetris

Rambut

: hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal: teraba

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Palpebra

: oedema (-)/(-)

Lensa

: sedikit keruh

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Visus

: tidak dinilai

Sklera

: ikterik (-)/(-)

Gerakan Mata

Pupil

: isokor

RC +/+ RCTL +/+

Tuli

: -/-

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: -/-

Penyumbatan

: tidak ada

: normal

Telinga

Serumen
Cairan

: -/-

Pendarahan

: tidak ada

: -/-

Mulut
Bibir

: normal

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: normal

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

5 + 2 cmH2O

Kelenjar Tiroid

tidak tampak membesar

Kelenjar limfe

tidak teraba membesar

Defiasi Trakea

tidak tampak

Kaku kuduk

Dada
Bentuk

simetris, elips, sela iga normal

Buah dada

simetris, tidak tampak pembesaran

Cor
6

Inspeksi :

Tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada kiri, ICS V

midklavikula
Palpasi

Teraba

ictus

cordis

pada

dinding

dada

kiri,

ICS

midklavikula
Perkusi :

Batas kanan
Batas kiri

: ICS IV linea parasternalis dextra

ICS V 1 cm sebelah medial midklavikula

sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi :

Bunyi jantung I-II reguler, murmur(-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi
Palpasi

Perkusi

Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kanan

- vocal fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan

- vocal Fremitus sama kuat

- Tidak ada benjolan

Kiri
Kanan
Kiri

- vocal fremitus sama kuat

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

- vocal fremitus sama kuat

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Kanan

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-),Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Auskultasi

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

teraba pulsasi

Arteri Karotis

teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

teraba pulsasi

Arteri Radialis

teraba pulsasi

Arteri Femoralis

teraba pulsasi

Arteri Poplitea

teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

teraba pulsasi
7

Abdomen
Inspeksi

mendatar,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris

Auskultasi

bising usus (+) normal

Perkusi

timpani

Palpasi

Dinding perut : supel

Hati

: tidak teraba pembesaran

Limpa

: tidak teraba pembesaran

Ginjal

: ballottement (-), nyeri ketok CVA : (-)

Nyeri tekan abdomen ( + ) pada regio epigastrium, inguinal dekstra

Refleks dinding perut:dalam batas normal
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
Tonus

baik

baik

Massa

tidak ada

tidak ada

Sendi

tidak ada kelainan

tidak ada kelainan

Gerakan

baik

baik

Kekuatan

baik

baik

Oedem

tidak ada

tidak ada

Sianosis

(-)

(-)

Petechie

tidak ada

tidak ada

Tungkai dan Kaki

Kanan

Kiri

Luka

tidak ada

tidak ada

Varises

tidak ada

tidak ada

Tonus :

baik

baik

Massa :

tidak ada

tidak ada

Sendi :

baik

baik

Gerakan:

baik

baik

Kekuatan:

kuat

kuat

Oedema:

(-)

(-)

(-)

(-)

Otot

Sianosis

Petechiae

tidak ada

tidak ada

Refleks
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Refleks Fisiologis
Reflex Patologis
Klonus

C.

Superior D/S
+/+
sulit dinilai
n/n
e/e
+++/+++
+/+

Inferior D/S
+/+
Sulit dinilai
n/n
e/e
+++/+++
+/+
+/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Darah Rutin
Tanggal 15/9/2013
11.1
32
7,9
616.000

Nilai normal
12.0 16.0 g/dl
37 47 %
4.8 10.8 u/l
150-400 .103/ul

Serologi
Tanggal 15/9/2013
1/80
1/80

S Typhii O
S Typhii H

Makroskopis
Warna
Kekeruhan
PH
Jamur
Protein
Reduksi
Mikroskopis
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Epithel
Kristal
Amorf

Urin rutin
Tanggal : 16/9/2013

Nilai normal

Kuning
Agak keruh
6,0
Negative
+1
Negative

4,0-7,0
Negative
Negative
Negative

4-8
2-4
Neg
2-4
Negative
Negative

5-10

Negative

Bakteri
Trichomonas
Lain-lain

Negative
Negative
Negative
Serologi
Tanggal : 17/9/2013
3 ( borderline)

Tubex TF

Ureum
Creatinin
Kolestrol total
Trigliserida
SGOT
SGPT

Kimia Klinik
Tanggal : 18/9/2013
37,9 mg/dl
0,6 mg/dl
189 mg/dl
289
70 U/L
98 U/L

Nilai normal
15 43 mg/dl
0,7 1,1 mg/dl
< 200
50- 200 mg/dl
< 31
< 31

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

Darah rutin
Tanggal : 25/9/2013
14,6 g/dl
42,2 %
25,2/ UI
229 103/Ul

Nilai normal
12.0-16.0 g/dl
37-47 %
4.8-10.8/ul
150-400 .103/ul

Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT

Kimia Klinik
Tanggal : 25/9/2013
63,3 mg/dl
0,9 mg/dl
26 U/L
96 U/L

Nilai normal
15-43 mg/dl
0,7- 1,1 mg/d
<31
<31

2. Foto Thorax

10

Kesan : Pulmo : TB Paru Millier

3. BTA
Sewaktu, Pagi Sewaktu : + (positive)
D.

RINGKASAN

ANAMNSESI
14 hari SMRS pasien mengalami demam, demam meningkat pada malam hari. Demam
tinggi dirasa menggunakan perabaan tangan pasien. Demam diserati dengan pusing yang
menetap, tidak berputar, dan tidak menjalar, pusing terasa lebih ringan ketika beristirahat. Selain
demam, pasien mengeluhkan adanya batuk kering, tidak mengeluarkan dahak. Mual dirasakan
pasien terlebih ketika makan dan minum. Pasien muntah 5x sehari, muntah terlebih ketika
sesudah makan. Nyeri ulu hati juga dirasakan pasien, nyeri menetap dan tanpa penjalaaran.
Akibat kondisinya seperti ini, pasien menghindari makan, dan nafsu makan pasien menurun.
12 hari SMRS pasien pergi berobat ke puskesmaas, dan dikatakan mengalami gangguan
pada lambungnya. Pasien kurang mengerti obat apa saja yang diberikan oleh dokter puskesmas.
10 hari SMRS pasien merasakan nyeri ketika BAK. BAK berwarna keruh. Tanpa adanya
darah. Dan tanpa adanya BAK yang tersendat.
6 hari SMRS pasien merasakan penyakitnya tidak berkurang, malah bertambah berat
karena munculnya nyeri tenggorokan, nyeri dirasakan lebih ketika menelan. Siangnya pasien
11

datang ke IGD RSUD kota Semarang karena penyakitnya yang semakin memberat. Pasien
dikatakan menderita tifus dan berobat jalan.
Dalam lingkungan pasien tidak terdapat penderita batuk lama.
Pasien merasakan penyakitnya tidak membaik, dan datang kembali ke IGD RSUD
Semarang.
PEMERIKSAAN FISIK :
Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 66x/menit

Suhu

: 36C

Pernafasaan

: 20x/menit

Kesadaran

: apatis

Keadaan umum

: tampak sakit berat

Mobilitas ( aktif / pasif )

: pasif

Leher
Kaku kuduk

Abdomen
Palpasi

Nyeri tekan abdomen ( + ) pada regio epigastrium, inguinal dekstra

Refleks
Motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Refleks Fisiologis
Reflex Patologis
Klonus

Superior D/S
+/+
sulit dinilai
n/n
e/e
+++/+++
+/+

Inferior D/S
+/+
Sulit dinilai
n/n
e/e
+++/+++
+/+
+/+

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1) Laboratorium :
Darah Rutin
Tanggal 15/9/2013

Nilai normal
12

Hemoglobin
Trombosit

Makroskopis
Warna
Kekeruhan
Protein
Eritrosit

Tubex TF

11.1
616.000

12.0 16.0 g/dl

150-400 .103/ul

Urin rutin
Tanggal : 16/9/2013

Nilai normal

Kuning
Agak keruh
+1
2-4

Negative

Serologi
Tanggal : 17/9/2013
3 ( borderline)

Creatinin
Trigliserida
SGOT
SGPT

Kimia Klinik
Tanggal : 18/9/2013
0,6 mg/dl
289
70 U/L
98 U/L

Nilai normal
0,7 1,1 mg/dl
50- 200 mg/dl
< 31
< 31

Leukosit

Darah rutin
Tanggal : 25/9/2013
25,2/ UI

Nilai normal
4.8-10.8/ul

Ureum

Kimia Klinik
Tanggal : 25/9/2013
63,3 mg/dl

Nilai normal
15-43 mg/dl

2.

Foto Thorax 19/9/2013

13

Kesan : Pulmo : TB Paru Millier

BTA
Sewaktu Pagi Sewaktu : + (positive)

3.

E.

DIAGNOSIS KERJA
1. Meningitis Tuberkulosa
Anamnesis : TB : demam dan batuk lebih dari 14 hari
Meningitis : kesadaran menurun, pusing, demam, mual,

F.

muntah,
PF : Apatis, kaku kuduk +, reflex patologis +, reflex fisiologis meningkat
Lab : Leukosit meningkat
Foto Thorax : Kesan TB milier
BTA Sputum : +

PEMERIKSAAN LANJUTAN YANG DIANJURKAN :

G.

Pemeriksaan CT Scan

RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa

Monitoring :

Keadaan umum

Tanda-tanda vital
14

Istirahat cukup
Intake cairan dan makanan cukup
Edukasi keluarga :

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik

penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
Medikamentosa

Inf. Ringer Laktat 20 tpm

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Ranitidin 2x 1 amp
Inj. Dexamethasone 3 x 2 ampul
Inj. Lancolin 2 x 250mg
Inj. Ondansetron 2 x 1 p. r. n
2 RHZE 1 x 3 tab
Paratusin 3 x 1
Inpepsa 3x C1
Hepamax 2 x1

H.

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

15