:
:
:
:
MUCHTAR ADJIS
61 TAHUN
PENSIUNAN PNS
DESA BAMBEL KEC. BAMBEL
:
:
:
:
MARLINA
36 TAHUN
PNS
DESA GUMPANG JAYA KEC. BABUSSALAM
[ MARLINA ]
[ MUCHTAR ADJIS ]
SAKSI-SAKSI:
1. SADIMAN
[ ................................ ]
2. ROMI HIDAYAT
[ ................................ ]
Diketahui Oleh :
PENGULU BAMBEL GABUNGAN,
( N A W I, SE )