REKAP DATA PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL MASYARAKAT (PMKS)

Gampong/Desa : Kuta Batu I

Kecamatan : Lawe Alas
Kab/kota : Aceh Tenggara

No. Desa ADK AY,P,AYP AT ABH AJ ABT AKTK PRSE KTK LUT PD TS PGMS GLDG BWBLK NAPZA FM RTLH KR KBSP KAT KBA KBS PM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Kuta Batu I 0 16 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0

KET: ADK : Anak Dengan Kecacatan LUT : Lanjut UsiaTerlantar KR : Keluarga Rentan
AY, P, AYP : Anak Yatim, Piatu, Yatim Piatu PD : Penyandang Disabilitas KBSP : Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis
AT : AnakTerlantar TS : Tuna Susila KAT : Komunitas Adat Terpencil
ABH : Anak Berhadapan dengan Hukum PGMS : Pengemis KBA : Korban Bencana Alam
AJ : Anak Jalanan GLDG : Gelandangan KBS : Korban Bencana Sosial/Pengungsi
ABT : Anak Balita Terlantar BWBLK : Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan PM : Pekerja Migran Bermasalah Sosial
AKTK : Anak Korban Tindak Kekerasan NAPZA : Korban Penyalahgunaan NAPZA ODHA : Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA)
PRSE : Perempuan Rawan Sosial Ekonomi FM : Fakir Miskin
 ODHA KET
27 28
0

Psikologis
 REKAP DATA PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL MASYARAKAT (PMKS)
Gampong/Desa : Kuta Batu I
Kecamatan : Lawe Alas
Kab/kota : Aceh Tenggara

No. Desa ADK AY,P,AYP AT ABH AJ ABT AKTK PRSE KTK LUT PD TS PGMS GLDG BWBLK NAPZA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Kuta Batu I 0 0 7 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KET: ADK : Anak Dengan Kecacatan LUT : Lanjut UsiaTerlantar

AY, P, AYP : Anak Yatim, Piatu, Yatim Piatu PD : Penyandang Disabilitas
AT : AnakTerlantar TS : Tuna Susila
ABH : Anak Berhadapan dengan Hukum PGMS : Pengemis
AJ : Anak Jalanan GLDG : Gelandangan
ABT : Anak Balita Terlantar BWBLK : Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan
AKTK : Anak Korban Tindak Kekerasan NAPZA : Korban Penyalahgunaan NAPZA
PRSE : Perempuan Rawan Sosial Ekonomi FM : Fakir Miskin
KTK : Korban Tindak Kekerasan RTLH : Rumah Tidak Layak Huni
AT (PMKS)

NAPZA FM RTLH KR KBSP KAT KBA KBS PM ODHA KET

P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 20 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KR : Keluarga Rentan
KBSP : Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis
KAT : Komunitas Adat Terpencil
KBA : Korban Bencana Alam
KBS : Korban Bencana Sosial/Pengungsi
PM : Pekerja Migran Bermasalah Sosial
ODHA : Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA)
 REKAP DATA PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL MASYARAKAT (PMKS) YANG SUDAH DIBANTU
Gampong/Desa : Kuta Batu I
Kecamatan : Lawe Alas
Kab/kota : Aceh Tenggara

No. Desa ADK AY,P,AYP AT ABH AJ ABT AKTK WRSE KTK LUT PD TS PGMS GLDG BWBLK NAPZA FM RTLH KR KBSP KAT KBA KBS PM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Kuta Batu I 0 0 0 0 0 - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KET: ADK : Anak Dengan Kecacatan LUT : Lanjut UsiaTerlantar KR : Keluarga Rentan
AY, P, AYP : Anak Yatim, Piatu, Yatim Piatu PD : Penyandang Disabilitas KBSP : Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis
AT : AnakTerlantar TS : Tuna Susila KAT : Komunitas Adat Terpencil
AN : Anak Nakal PGMS : Pengemis KBA : Korban Bencana Alam
AJ : Anak Jalanan GLDG : Gelandangan KBS : Korban Bencana Sosial/Pengungsi
ABT : Anak Balita Terlantar BWBLK : Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan PM : Pekerja Migran Bermasalah Sosial
AKTK : Anak Korban Tindak Kekerasan NAPZA : Korban Penyalahgunaan NAPZA ODHA : Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA)
WRSE : Wanita Rawan Sosial Ekonomi FM : Fakir Miskin
 ODHA KET
27 28
0

Psikologis
 REKAP DATA PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL MASYARAKAT (PMKS) YANG BELUM DIBANTU
Gampong/Desa : Kuta Batu I
Kecamatan : Lawe Alas
Kab/kota : Aceh Tenggara

No. Desa ADK AY,P,AYP AT ABH AJ ABT AKTK WRSE KTK LUT PD TS PGMS GLDG BWBLK NAPZA FM RTLH KR KBSP KAT KBA KBS PM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Kuta Batu I 0 16 0 0 0 - 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0

KET: ADK : Anak Dengan Kecacatan LUT : Lanjut UsiaTerlantar KR : Keluarga Rentan
AY, P, AYP : Anak Yatim, Piatu, Yatim Piatu PD : Penyandang Disabilitas KBSP : Keluarga Bermasalah Sosial Psikologis
AT : AnakTerlantar TS : Tuna Susila KAT : Komunitas Adat Terpencil
AN : Anak Nakal PGMS : Pengemis KBA : Korban Bencana Alam
AJ : Anak Jalanan GLDG : Gelandangan KBS : Korban Bencana Sosial/Pengungsi
ABT : Anak Balita Terlantar BWBLK : Bekas Warga Binaan Lembaga Kemasyarakatan PM : Pekerja Migran Bermasalah Sosial
AKTK : Anak Korban Tindak Kekerasan NAPZA : Korban Penyalahgunaan NAPZA ODHA : Orang Dengan HIV/AIDS (ODHA)
WRSE : Wanita Rawan Sosial Ekonomi FM : Fakir Miskin
 ODHA KET
27 28
0

Psikologis
 REKAP DATA PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)
ANAK DENGAN KECACATAN (ADK)
Gampong/Desa : Kuta Batu I
KECAMATAN : Lawe Alas
KAB/KOTA : Aceh Tenggara
Jenis Disabilitas
No Desa/Gampong Tuna Rungu Keterangan
Tuna Netra Tuna Daksa Tuna Grahita Tuna Ganda Autis Lainnya
Wicara
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kuta Batu I 0 0 0 0 0 0 0

Tingkat Pendidikan
No Desa/Gampong Keterangan
TS SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kuta Batu I 0 0 0 0 0

Status Anak
No Desa/Gampong Keterangan
Yatim Piatu Yatim Piatu
1 2 3 4 5 6
1 Kuta Batu I 0 0 0

Tuna Wicara : Tidak dapat berbicara ( Bisu)

Tuna Daksa : Cacat Tubuh
Tuna Grahita : Cacat Pikiran, Lemah daya tangkap
Tuna Ganda : Penderita cacat lebih dari satu kecacatan
Autis :
Autisme adalah gangguan perkembangan saraf yang kompleks
dan ditandai dengan kesulitan dalam interaksi sosial, komunikasi,
dan perilaku terbatas, berulang-ulang dan karakter stereotip.
 REKAP DATA PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)
PENYANDANG DISABILITAS
GAMPONG/DESA : Kuta Batu I
KECAMATAN : Lawe Alas
KAB/KOTA : Aceh Tenggara
Jenis Disabilitas
No Desa/Gampong Tuna Rungu Keterangan
Tuna Netra Tuna Daksa Tuna Grahita Tuna Ganda Autis Lainnya
Wicara
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kuta Batu I 0 0 0 0 0 0 0

No Desa/Gampong Tingkat Pendidikan Keterangan

1 TS SD SLTP SLTA PT 9
1 Kuta Batu I 0 0 0 0 0

Tuna Netra : Tidak dapat melihat

Tuna Rungu : Tidak dapat mendengar dan/kurang dalam mendengar (Tuli)
Tuna Wicara : Tidak dapat berbicara ( Bisu)
Tuna Daksa : Cacat Tubuh
Tuna Grahita : Cacat Pikiran, Lemah daya tangkap
Tuna Ganda : Penderita cacat lebih dari satu kecacatan
Autis :
Autisme adalah gangguan perkembangan saraf yang kompleks
dan ditandai dengan kesulitan dalam interaksi sosial, komunikasi,
dan perilaku terbatas, berulang-ulang dan karakter stereotip.
 REKAP DATA PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)
ANAK YATIM, PIATU, YATIM PIATU
GAMPONG/DESA : Kuta Batu I
KECAMATAN : Lawe Alas
KAB/KOTA : Aceh Tenggara
Status Anak
No Desa/Gampong
Yatim Piatu Yatim Piatu Keterangan
1 2 3 4 5 6
1 Kuta Batu I 15 1 0

REKAP DATA PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL (PMKS)

ANAK YATIM, PIATU, YATIM PIATU
MENURUT JENJANG PENDIDIKAN

Status Anak
No Desa/Gampong Menurut Jenjang Pendidikan Keterangan
TS SD SLTP SLTA
1 2 3 6
1 Kuta Batu I 0 16 0 0
 DATA ANAK DENGAN KECACATAN (ADK)
DESA/KELURAHAN: Lamdingin
KECAMATAN : Kuta Alam
KAB/KOTA : Kota Banda Aceh

Apakah Pern
Jenis Kelamin Jenis Kecacatan Status anak Pendidikan Mendapa
Bantuan
Nama Orang
No Nama Umur Alamat
Tua/Wali
T. Netra T. Rungu T. Cacat
L P Yatim Piatu Yatim
/Wicara Grahita T. Daksa Ganda Autis SD SLTP SLTA PT Pernah
Piatu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Aminah
2 Rosmawar
3 Budiman
4 Surya Darma Ali
5
6
7
8

Contoh Pengisian Blangko Data PMK

9
10
11
12

di isi sesuai dengan contoh yang ada dik

13
14
15
16

ini..!!! agar rumus yang ada di dalamn

17
18
19
20
21
22
23
24
25




tidak terganggu...

Terima Kasih Atas Kerja Samanya..

26
27
28
29
Terima Kasih Atas Kerja Samanya..








30

rekap 23 10 7 11 6 3 2 5 7 11 16 7 11 8 8 7
Jumlah 33

Untuk menambah baris "klik kanan pada tanda baris "merah"lalu tekan insert lalu klik shift cells down lalu tekan ok" sesuai dengan gambar/petunjuk
diatas agar tidak menganggu rumus yang sudah ada (Klik dibaris warna merah)

Isian kolom diatas cukup dengan tanda "" tanda ini bisa di ambil di simbol sperti gambar di bawah ini

Tekan lambang simbol lalu akan muncul seperti dibawah ini

lalu pilih lambang "" lalu tekan insert

sembelum mengisi data pmks dan data PSKS coba perhatikan dulu cara pengisiannya di sheet contoh pengisian Data PMKS
data diisi dimula dari Anak dengan Kecacatan (ADK)
Setelah Pengisian selesai di save as dengan nama kecamatan dan kabupaten masing-masing contoh " Kec. Langsa Barat "Kota Langsa
WARNING:
SHEET REKAP YANG BERWARNA MERAH JANGAN DI UTAK ATIK, LANGSUNG ISI KE SHEET ANAK DENGAN KECACATAN SUPAYA RUMUS YANG BERADA DI DALAM REKAP TIDAK TERGANGU

Apabila mendapat kesulitan pengisian Data PMKS & PSKS dapat Menghubungi "CHANDRA AGUSTIAR,ST, No HP. 085276024983"
 Apakah Pernah
Mendapat
Bantuan
Jenis Ket
Bantuan
Belum

22 23 24

MKS

dikolom

amnya

ya....
ya....

11
PROFIL DESA KEPENDUDUKAN
1. GAMPONG/DESA : Kuta Batu I 1. JUMLAH PENDUDUK MENURUT
2. KECAMATAN : Lawe Alas a. JENIS KELAMIN
3. KABUPATEN : Aceh Tenggara LAKI-LAKI :
4. PROVINSI : Aceh PEREMPUAN :
JUMLAH :
BATAS DAN WILAYAH DESA b. KEPALA KELUARGA :
1. LUAS DESA :
2. BATAS WILAYAH SUSUNAN ORGANISASI PENYELENGGARAAN PEMERINTAH DESA
a. SEBELAH UTARA : 1. KEPALA DESA :
b. SEBELAH TIMUR : 2. SEKRETARIS DESA :
c. SEBELAH SELATAN : 3. KAUR PEMERINTAHAN :
d. SEBELAH BARAT : 4. KAUR PEMBANGUNAN :
5. KAUR KESRA :
 DATA ANAK DENGAN KECACATAN (ADK)
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jenis Kelamin Jenis Kecacatan Status anak Pendidikan

No No. Identitas/NIK Nama Umur

T. Netra T.Wicara
Rungu T. Daksa T.
L P Lainnya Yatim Piatu Yatim
Grahita T. Ganda Autis TS SD SLTP SLTA PT
Piatu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

rekap 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0
 Apakah Pernah
Mendapat
Nama Orang Bantuan Jenis
Alamat Ket
Tua/Wali Bantuan
Pernah Belum

22 23 24 25 26 27
0 0
0
 DATA ANAK YATIM, PIATU, YATIM PIATU
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah
Jenis Kelamin Status anak Pendidikan Mendapat
Nama Orang
No No. Identitas/NIK Nama Umur Alamat Bantuan
Tua/Wali
L P Yatim Piatu Yatim TS SD SLTP SLTA PT Pernah
Piatu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Rodiah 13 Kunjul Kuta BatU I
2 Rio 13 Ulung Kuta BatU I
3 Wandi 12 Sumati Kuta BatU I
4 Era 15 Kuta BatU I
5 Lise 13 Cangmah Kuta BatU I
6 Jeki 17 Amat Mude Kuta BatU I
7 Faqariah 15 Samsir Kuta BatU I
8 Tami 7 Samimah Kuta BatU I
9 Rizkita 10 Ratimah Kuta BatU I
10 Dendi 8 Evi Kuta BatU I
11 Reza 4 Evi Kuta BatU I
12 Mullia Muhammad 7 Evi Kuta BatU I
13 Sadian 17 Mayudin Kuta BatU I
14 Kapurne 9 Kuta BatU I
15 Muariah 16 Kuta BatU I
16 Susilawati 16 Kuta BatU I
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Rekap 7 9 15 1 0 0 16 0 0 0 0
Jumlah 16 16
Apakah Pernah
Mendapat Jenis
Bantuan Keterangan
Bantuan
Belum

18 19 20
















 16
16
 DATA ANAK TERLANTAR
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jenis Kelamin Pendidikan Apakah Pernah Jenis

No No. Identitas/NIK Nama Umur Alamat
Mendapat Bantuan Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0
Keterangan

16
 DATA ANAK BERHADAPAN DENGAN HUKUM
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Apakah Pernah

Jenis Kelamin Umur Pendidikan
No No. Identitas/NIK Nama Alamat Mendapat Bimbingan Mendapat Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
Jenis Bantuan Keterangan

17 18
 DATA ANAK JALANAN
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Apakah Pernah

Jenis Kelamin Umur Pendidikan
No No. Identitas/NIK Nama Alamat Mendapat Bimbingan Mendapat Bantuan

L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
Keterangan

17
 DATA ANAK BALITA TERLANTAR
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jenis Kelamin
No No. Identitas/NIK Nama Umur Lokasi Penemuan Yang Menemukan Pengasuh Sementara
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0
0
Keterangan

10
 DATA ANAK KORBAN TINDAK KEKERASAN
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Mendapat Apakah Pernah

Jenis Kelamin Umur Pendidikan Nama Orang
No No. Identitas/NIK Nama Alamat Jenis Kekerasan Pendamping Hukum Mendapat Bantuan
Tua/Wali
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
 Apakah Pernah
Mendapat Bantuan Keterangan

Belum
18 19
 0

0
 DATA PEREMPUAN RAWAN SOSIAL EKONOMI
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah
Jenis Kelamin Umur Pendidikan
No No. Identitas/NIK Nama Alamat Pekerjaan Sehari-hari Mendapat Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Hamiyah 50 Kuta Batu I Petani
2 Kunjul 47 Kuta Batu I Petani
3 Joyah 65 Kuta Batu I Petani
4 Jaenah 70 Kuta Batu I Petani
5 Saria 40 Kuta Batu I Petani
6 Anwah 54 Kuta Batu I Petani
7 Sumiati 50 Kuta Batu I Petani
8 Enawati 45 Kuta Batu I Petani
9 Sumah 75 Kuta Batu I Petani
10 Rine 37 Kuta Batu I Petani
11 Akmal 30 Kuta Batu I Petani
12 Cangmah 55 Kuta Batu I Petani
13 Katibah 45 Kuta Batu I Petani
14 Kamilah 60 Kuta Batu I Petani
15 Saniah 40 Kuta Batu I Petani
16 Licu 70 Kuta Batu I Petani
17 Anum 67 Kuta Batu I Petani
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 17 0 6 8 0 0 17
17 17
Keterangan

16
 DATA KORBAN TINDAK KEKERASAN
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Mendapat Apakah Pernah

Jenis Kelamin Umur Pendidikan
No No. Identitas/NIK Nama Alamat Jenis Kekerasan Pendampingan Hukum Mendapat Bantuan

L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Keterangan

18
 DATA LANJUT USIA TERLANTAR
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah
Jenis Kelamin Pendidikan
No No. Identitas/NIK Nama Umur Alamat Mendapat Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Keterangan

15
 DATA PENYANDANG DISABILITAS
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jenis Kelamin Pendidikan Jenis Disabilitas

No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat
T. Rungu
L P TS SD SLTP SLTA PT T. Netra T. Daksa T. Grahita T. Ganda Autis
Wicara
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
 Apakah Pernah
Mendapat Bantuan
Keterangan

Lainya Pernah Belum

19 20 21 22
0 0 0
0
 DATA TUNA SUSILA
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Mendapat Apakah Pernah Mendapat

Jenis Kelamin Pendidikan
No No. Identitas/NIK Nama Umur Alamat Bimbingan Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Keterangan

17
 DATA PENGEMIS
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Mendapat Apakah Pernah Mendapat

Jenis Kelamin Pendidikan
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Bimbingan Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
kah Pernah Mendapat
Bantuan Keterangan
Belum
16 17
 0

0
 DATA GELANDANGAN
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Mendapat Apakah Pernah Mendapat

Jenis Kelamin Pendidikan
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Bimbingan Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
akah Pernah Mendapat
Bantuan Keterangan
Belum
16 17
 0
0
 DATA BEKAS WARGA BINAAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN (BWBLK)
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Apakah Pernah

Jenis Kelamin Pendidikan Nama Orang
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Mendapat Bimbingan Mendapat Bantuan
Tua/Wali
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
Keterangan

18
 DATA KORBAN PENYALAHGUNAAN NAPZA
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Apakah Pernah

Jenis Kelamin Pendidikan Nama Orang
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Mendapat Bimbingan Mendapat Bantuan
Tua/Wali
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Keterangan

18
 DATA FAKIR MISKIN
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Apakah Pernah

Jenis Kelamin Pendidikan Jenis
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Mendapat Bimbingan Mendapat Bantuan
Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 1102015002630001 Aminah 45 Kuta Batu I
2 1102011001940001 Harmansyah 25 Kuta Batu I
3 1102012011790001 Suhardi 27 Kuta Batu I
4 1102011905840003 Sopyan 27 Kuta Batu I
5 1102010403940003 Sunarto 25 Kuta Batu I
6 1102010413940001 Ajhar 26 Kuta Batu I
7 1102010310820001 Ibnu Hajar 30 Kuta Batu I
8 1102010404830002 Suni 50 Kuta Batu I
9 1102011909730001 Hasan Dani 50 Kuta Batu I
10 1102012610550001 Ibrani Kadir 41 Kuta Batu I
11 Abdurahim 50 Kuta Batu I
12 Agusmin 25 Kuta Batu I
13 amar 25 Kuta Batu I
14 Adian 30 Kuta Batu I
15 Sarifudin 47 Kuta Batu I
16 Pendi 40 Kuta Batu I
17 Marudin 37 Kuta Batu I
18 Dador 60 Kuta Batu I
19 Sayomi 45 Kuta Batu I
20 Basri 53 Kuta Batu I
21 Atuk 30 Kuta Batu I
22
23
24
25
26
27
28
29
30

20 1 0 7 9 0 0 21 0 21

21 21
Keterangan

18
 DATA KELUARGA BERUMAH TIDAK LAYAK HUNI
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Apakah Pernah

Jenis Kelamin Pendidikan Jenis
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Mendapat Bimbingan Mendapat Bantuan
Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Keterangan

18
 DATA KELUARGA RENTAN
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Apakah Pernah

Jenis Kelamin Pendidikan
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Mendapat Bimbingan Mendapat Bantuan Jenis Bantuan

L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Keterangan

18
 DATA KELUARGA BERMASALAH SOSIAL PSIKOLOGIS
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Apakah Pernah

Jenis Kelamin Pendidikan Mendapat Jenis
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Mendapat Bantuan
Penanganan Khusus Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Keterangan

18
 DATA KOMUNITAS ADAT TERPENCIL
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Apakah Pernah

Jenis Kelamin Pendidikan Jenis
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Mendapat Bimbingan Mendapat Bantuan
Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
Keterangan

18
 DATA KORBAN BENCANA ALAM
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah
Jenis Kelamin Pendidikan Jenis Bencana Mendapat Bantuan
Jumlah
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Tangungan Angin
Tanah
L P TS SD SLTP SLTA PT Gempa Longsor Puting Banjir Pernah Belum
Beliyung
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
 Jenis Keterangan
Bantuan

20 21
 DATA KORBAN BENCANA SOSIAL ATAU PENGUNGSI
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah
Jenis Kelamin Pendidikan Jumlah Jenis
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Faktor Mengungsi Mendapat Bantuan
Tangungan Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0
Keterangan

18
 DATA PEKERJA MIGRAN BERMASALAH SOSIAL
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah
Jenis Kelamin Pendidikan Jenis
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Mendapat Bantuan Keterangan
Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
 DATA ORANG DENGAN HIV/AIDS(ODHA)
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Apakah Pernah Apakah Pernah

Jenis Kelamin Pendidikan Mendapat Bantuan Mendapat Jenis
No No Identitas/NIK Nama Umur Alamat Bantuan Keterangan
Medis Bantuan
L P TS SD SLTP SLTA PT Pernah Belum Pernah Belum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
 REKAP DATA POTENSI DAN SUMBER KESEJAHTERAAN SOSIAL (PSKS)
Gampong/Desa Kuta Batu I
Kecamatan Lawe Alas
Kab/Kota Aceh Tenggara

No. DESA
PSP PSM TAGANA LKS KT LK3 K.PIONER WKSBM WPKS PS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Kuta Batu I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AL (PSKS)

KETERANGAN
TKSK D.USAHA
13 14 15
0 0
 DATA PEKERJA SOSIAL MASYARAKAT (PSM)
GAMPONG :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jenis Kelamin Pendidikan

No No Indentitas/NIK Nama PSM Umur
L P TS SD SLTP SLTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0
0
(PSM)

dikan
Alamat Keterangan
PT
11 12 13

0
 PEKERJA SOSIAL PROFESIONAL
GAMPONG :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Pendidikan Jumlah Anggota

No No Identitas/NIK Nama
TS SD SLTP SLTA PT L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0
0
Alamat Keterangan

10 11
 DATA TAGANA (Taruna Siaga Bencana)
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Pendidikan Jenis Kelamin

No No Identitas/NIK Nama
TS SD SLTP SLTA PT L P
1 2 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0

0
a)

Umur Alamat Keterangan

5 6 7
 DATA LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL (LKS)
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jumlah Klien
No Nama LKS Nama Pengurus yang di Tangani Alamat
L P
1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0
0
Keterangan

5
 DATA KARANG TARUNA
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jumlah Anggota
No Nama Karang Taruna Alamat Keterangan
L P
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0
0
 DATA LEMBAGA KONSULTASI KESEJAHTERAAN KELUARGA (LK3)
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jumlah Pengurus
No Nama LK3 Nama Pengurus Alamat
L P
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0
0
Keterangan

7
 DATA KELUARGA PIONER
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jumlah Anggota Pendidikan

No No Identitas/NIK Nama
L P TS SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0
0 0
Alamat Keterangan

11 12
 DATA WAHANA KESEJAHTERAAN SOSIAL BERBASIS MASYAKARAT
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jumlah Anggota
No Nama WKSBM Alamat Keterangan
L P
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0
0
 DATA WANITA PEMIMPIN KESEJAHTERAAN SOSIAL (WPKS)
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Pendidikan
No No Identitas/NIK Nama Umur
TS SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0
0
AL (WPKS)

Alamat Keterangan

10 11
 DATA PENYULUH SOSIAL
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jenis Kelamin Pendidikan

No No Identitas/NIK Nama Umur
L P TS SD SLTP SLTA PT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0 0 0 0 0 0
0 0
Alamat Keterangan

12 13
 DATA TENAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL KECAMATAN (TKSK)
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

Jenis Kelamin
No Nama Umur Alamat Keterangan
L P
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0 0
0
 DATA DUNIA USAHA
GAMPONG/DESA :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

No Nama Dunia Usaha Alamat Keterangan

1 2 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

0
di isi dengan tanda
diambil disimbol