LEMBAR AJUAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN-PEMULIHAN (PMT-P) BALITA SANGAT KURUS SUMBER DAU TAHUN 2018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2018

PUSKESMAS : KATAPANG
BULAN PENGAJUAN : NOPEMBER 2018

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
minat, Seksi Gizi Bidang Kesehatan Masyarakat
di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami ajukan nama balita Sangat Kurus dari keluarga Miskin untuk mendapatkan dana PMT-P Gizi dengan rincian sebagai berikut:

Nama Lengkap Tgl Lahir Umur Nama Orangtua Alamat Lengkap (Nama BB TB LILA Status Marasmus/Kwashiorkor/
No Tgl/Bln/Thn (Bln) L/P Peyakit Penyerta
Balita Desa/RT/RW/Kec) Marasmus-Kwashiorkor
Ayah Ibu (Kg 0,00) (cm) (cm) BB/U BB/PB-TB PB-TB/U

1 Anisa Nur Agustin 8/19/2017 14 P Slamet S Resti A Katapang/03/03/Katapang 5.7 67 12 Buruk Sangat Krs Sgt Pdk Marasmus

2 Fahri Adzikri 8/4/2017 15 L Cecep R Rosmawati Cilampeni/04/04/Katapang 7 79.5 12.4 Buruk Sangat Krs Normal Radang Paru Marasmus

3 Padli Dermawan 10/23/2017 15 L Uro Wulan M Cilampeni/05/22/Katapang 8 79.5 12.4 Kurang Sangat Krs Normal ISPA Marasmus

4 Raja Putra 12/2/2015 37 L Dede H Dewi P Pangauban/01/10/Katapang 8.6 90 12.5 Buruk Sangat Krs Normal Kelainan Jantung Marasmus

Data tersebut diatas sudah divalidasi oleh Tenaga pelaksana Gizi dan diisi secara lengkap
Kami yang mengajukan,
Kepala UPT Katapang Tenaga Pelaksana Gizi UPT Katapang
 Dadang Nurdin, A.Md,Gz
NIP.19671221 199003 1 010
 Kasus
Baru/Lama

Baru

Baru

Baru

Lama