DATA CALON WISUDAWAN/WATI PERIODE KE 105

BULAN MARET 2016 FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS NEGERI PADANG

1. Nama lengkap

: _______________________________________

2. Tempat/ Tanggal Lahir

: _______________________________________.

3. Jenis Kelamin

: _______________________________________.

4. Agama

: _______________________________________.

5. Tahun Masuk FT-UNP

: _______________________________________.

6. Jurusan/Prodi

: _____________________/__________________.

7. Tahun Lulus dari FT-UNP : _______________________________________.

8. Judul Skripsi/ TA/PA

: _______________________________________.

______________________________________________________________
______________________________________________________________
8.a. Pembimbing

: 1. _____________________________________
2. _____________________________________

8.b. I P K

_____________________________________

9. Alamat di Padang

: _______________________________________
_______________________________________

10. No. Telp/HP/Fax

: _______________________________________

11. E-Mail

: _______________________________________

12. Nama Ayah

: _______________________________________

13. Nama Ibu

: _______________________________________

14. Alamat Orang Tua/No. Telp:_______________________________________

Demikian data ini saya isi dengan lengkap dan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Padang,
2016
Saya yang menerangkan
Past foto
3x4

BP/NIM :

SURAT KETERANGAN
Nomor :

/UN35. /KM/2016

Ketua Jurusan . Fakultas Teknik Universitas Negeri Padang dengan ini

menerangkan bahwa :
Nama

: ________________________________________________

BP/NIM

: ________________________________________________

Jurusan

: ________________________________________________

IPK

: ________________________________________________

Alamat

: ________________________________________________

Telp./Hp/E-mail

: ________________________________________________

Mahasiswa tersebut di atas telah menyelesaikan Ujian Akhir di Jurusan ..

... Fakultas Teknik Universitas Negeri Padang, dan telah memenuhi
persyaratan untuk mendaftar sebagai calon wisudawan/wati periode ke 105 bulan Maret
2016.
Demikian surat keterangan ini, agar dapat dipergunakan untuk keperluan pendaftaran wisuda
di Fakultas Teknik Universitas Negeri Padang.

Padang,
Ketua Jurusan .

2016

..
NIP.