Laporan Kasus Kecil

Infeksi Neonatorum dengan Hiperbilirubinemia

Pembimbing

dr. Soekasno, Sp.A

disusun oleh
Danty Danestria
11-2015-009

KEPANITERAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 9 MEI 16 JULI 2016

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama

: Danty Danestria

Tanda Tangan

NIM : 11-2015-009
Dokter Pembimbing : dr. Soekasno, Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. ANZ
Tanggal lahir : 16 Mei 2016
Usia : 4 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Alamat: Tersono Garung Lor RT05/03,

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

Tanggal masuk RS : 20 Mei 2016

Kaliwungu, Kudus
Berat badan : 3,4 kg
Dirawat di Peristi

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. S
Usia : 43 tahun
Pekerjaan: Pengusaha
Pendidikan: S1

Ibu : Ny. SS
Usia : 37 tahun
Perkerjaan: Ibu rumah tangga
Pendidikan: SD

ANAMNESIS
Anamnesis diperoleh dari

: Alloanamnesa (ibu pasien)

Tanggal : 23 Mei 2016

Jam: 14:00 WIB

Keluhan Utama

: Kuning

Keluhan Tambahan : Lemas, tidak mau menyusui.

Riwayat Penyakit Sekarang

Hari pertama SMRS, Os lahir dalam keadaan normal pervaginam dengan bantuan
bidan. Ibu Os mengatakan keluar cairan dari jalan lahir sejak 2 jam sebelum Os lahir, cairan
berwarna bening. Os lahir cukup bulan dengan berat badan lahir 3600 gr. Os menangis
merintih dan muntah setiap kali disusui.
Hari kedua SMRS, Os mulai menguning seluruh badan disertai mata juga menguning.
Os tidak mau diberikan ASI dan terlihat lemas. Hari ketiga SMRS, Os seluruh badan tetap
menguning, tubuh lemas dan tidak mau menyusui.
Hari keempat SMRS, seluruh tubuh hingga tangan, kaki dan mata Os tetap
menguning. Muntah (+), nafsu makan kurang baik, buang angin (+), kembung (-), BAK
seperti biasa, alergi obat (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu Os tidak pernah mengalami hal ini pada anak-anak sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ditemukan
Silsilah Keluarga (Family tree)

: pria
: wanita

: anak sakit

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : bidan
Penyakit kehamilan

: ketuban pecah dini

Kelahiran
Keadaan bayi

: Berat badan lahir

: 3600 gram

Panjang badan lahir : 50 cm

Lingkar kepala

: 34 cm

Bayi langsung menangis merintih, aktivitas kurang aktif

Bayi kemerahan, tidak kejang
Nilai APGAR

: tidak tahu

Kelainan bawaan: tidak ada

Tempat kelahiran

: di Klinik

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan

: Normal Pervaginam

Masa getasi

: 39 minggu

Riwayat Nutrisi
Usia anak saat ini 4 hari dan diberikan ASI. Makanan sekarang adalah ASI dan susu
formula.
Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama

: belum

Tengkurap

: belum

Duduk

: belum

Merangkak

: belum

Mama papa tidak spesifik

: belum

Kesan: Tumbuh kembang anak belum dapat dinilai

Riwayat Imunisasi Dasar Wajib

Imunisasi dilakukan di bidan

BCG: usia 0 bulan

DPT: belum
Polio : belum
Hepatitis B: belum
Campak: belum
Kesan: Imunisasi belum lengkap.
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 23 Mei, Jam: 16:30 WIB
Kesadaran: Sadar
Keadaan umum : Merintih
Tanda-tanda Vital
Frekuensi nadi

: 172 kali/menit

Frekuensi nafas

: 55 kali/menit

Suhu tubuh (aksilla) : 36.10C

Saturasi O2

: 99 %

Data antropometri
Berat badan

: 3,6 kg

Panjang badan

: 51 cm

Masa getasi

: 39 minggu

Kesan: Os lahir sesuai masa kehamilan

Pemeriksaan Sistematis
Kepala

Bentuk: Normocephalic; ubun-ubun besar belum menutup, normal

Mata : Kedudukan simetris; konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-; pupil isokor
diameter 3 mm/3 mm; refleks cahaya langsung +/+ normal ; tidak langsung
+/+ normal; sekret -/-, mata cekung (-).

Hidung

: Bentuk normal; septum: lurus ditengah, krepitasi (-); sekret -/-;

epistaksis -/-

Bibir

: lembab, warna kemerahan

Mulut

: Bentuk normal; pendarahan gusi (-); lidah kotor (-),

tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (+); koplik's spot -/-

Telinga

: Normotia; liang telinga lapang; serumen -/-

Leher

: KGB dan tiroid tidak teraba membesar, kaku kuduk (-), brudzinski (-)

Thorax

Inspeksi

: Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada retraksi
sela iga, pulsasi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Sela iga normal, tidak melebar maupun menyempit, teraba ictus

cordis pada 1 cm sebelah medial linea midclavicula sinistra ICS V

Perkusi
Paru-paru

: Sonor di seluruh lapang paru

Jantung

: Perkusi pekak

Auskultasi
Paru-paru

: Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: lebih tinggi dibanding dinding dada

Palpasi

: Supel, turgor normal

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Genitalia

: perempuan, tidak ada kelainan

Kulit

: ikterik

Pembagian ikterik menurut Kramer

Penilaian ikterik: derajat 5, perkiraan kadar bilirubin 12,4 mg/dL

Ekstremitas (lengan & tungkai):

Tonus : Normotonus
CRT: < 2 detik
Kekuatan :

Edema :
Akral hangat :

+5

+5

+5

+5

Sensori :

Sianosis :

Refleks fisiologis: KPR +/+ normal; APR +/+ normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap

: tanggal 20/05/2016

Parameter

Satuan

Hasil

Nilai Rujukan

interpretasi

Hemoglobin

g/dL

Pemeriksaan
13.3

10.5-12.9

Normal

Leukosit
Diff Count
Eosinofil %
Basofil %
Neutrofil %
Limfosit %
Monosit %
Luc%
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
Kimia darah
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek

10^3/uL

24.69

6-17.5

Normal

%
%
%
%
%
%
fL
pg
g/dL
%
10^3/uL
10^6/uL
%
fL
fL

2.80
0.40
56.90
22.00
17.90
0.00
107
37
35
38.50%
294
3.6
16.4
9.0
9.5

1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
1-4
74-106
21-33
28-32
33-39
229-553
3.60-5.20
11.5-14.5
10-18
6.8-10

Normal
Normal
Normal
Normal
Meningkat
Menurun
Normal
Normal
Meningkat
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

mg/dL
mg/dL
mg/dL

25.00
6.70
18.30

<13.3
<1.2
0.0-0.8

Meningkat
Meningkat
Meningkat

Golongan Darah: O

Rhesus : +

RESUME
Seorang anak perempuan datang dengan keluhan kuning sejak 4 hari SMRS dengan
seluruh tubuh kuning dan mata juga menguning. Os lahir dalam keadaan normal dengan
bantuan bidan. Ibu Os mengatakan keluar cairan dari jalan lahir sejak 2 jam sebelum Os lahir,
cairan berwarna bening. Os lahir cukup bulan dengan berat badan lahir 3600 gr. Os menangis
merintih dan muntah setiap kali disusui. Os mulai menguning seluruh badan disertai mata
juga menguning. Os tidak mau diberikan ASI dan terlihat lemas.
Pemeriksaan fisik didapatkan: Kesadaran: Sadar; Keadaan umum: menangis, merintih;
Frekuensi nadi : 172 kali/menit; Frekuensi nafas: 55 kali/menit; Suhu tubuh (aksilla): 36.1 0C;
Saturasi O2: 99%. Kepala: ubun-ubun besar belum menutup, normal; mata: pupil isokor
diameter 3mm/3mm; refleks cahaya langsung: +/+ normal, refleks cahaya tidak langsung: +/+
normal; faring: Hiperemis (+); leher: kaku kuduk (-),brudzinski (-); extremitas: refleks
fisiologis: KPR dan APR +/+.
Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan darah rutin

: tanggal 20/05/2016

Parameter

Satuan

Hasil
Pemeriksaan

Nilai Rujukan

interpretasi

Hemoglobin
Leukosit
Diff Count
Eosinofil %
Basofil %
Neutrofil %
Limfosit %
Monosit %
Luc%
MCV
MCH
MCHC
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
PDW
MPV
Kimia darah
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek

g/dL
10^3/uL

13.3
24.69

10.5-12.9
6-17.5

Normal
Normal

%
%
%
%
%
%
fL
pg
g/dL
%
10^3/uL
10^6/uL
%
fL
fL

2.80
0.40
56.90
22.00
17.90
0.00
107
37
35
38.50%
294
3.6
16.4
9.0
9.5

1-3
0-1
50-70
25-40
2-8
1-4
74-106
21-33
28-32
33-39
229-553
3.60-5.20
11.5-14.5
10-18
6.8-10

Normal
Normal
Normal
Normal
Meningkat
Menurun
Normal
Normal
Meningkat
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

mg/dL
mg/dL
mg/dL

25.00
6.70
18.30

<13.3
<1.2
0.0-0.8

Meningkat
Meningkat
Meningkat

DIAGNOSIS BANDING
1. Ikterik neonatus fisiologis
2. Ikterik neonatus patologis
3. Infeksi neonatorum pada antenatal, prenatal, postnatal

DIAGNOSIS KERJA
Infeksi neonatus dengan hiperbilirubinemia
Diagnosis gizi: Gizi baik

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Pemeriksaan kadar bilirubin
o Darah rutin

o Kultur dan lab. darah

PENATALAKSANAAN

Terapi sinar intensif selama 3 hari

Meropenem 2 x 50 mg

PROGNOSIS
-

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam