Nama Dokter Muda :

IDENTITAS PASIEN

Nama
TTL
Usia
Jenis Kelamin
Nama orang tua
Alamat
Tgl Masuk RS
No kamar/Bangsal
No. Rekam Medis

ANAMNESIS

:
:
:
:
:
:
:
:
:

: Autoanamnesis / Alloanamnesis

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu dan Alergi

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan

Riwayat Kehamilan Dan Kelahiran :

Riwayat Imunisasi

Riwayat Perkembangan

Riwayat Makanan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

:
:
:

o
o
o
o

Suhu
Nadi
RR
TD

:
:
:
:

Antropometri
o BB
o TB
BB/U
TB/U
BB/TB
Kesan

:
:
:
:
:
:

Status Generalis
o Kepala
o Rambut
o Mata

:
:
: Konjungtiva Anemis (

( / ),

Epistaksis ( / )
o Telinga
o Mulut

: Septum Deviasi (

),

: Normotia, Serumen ( / )
: Bibir Pucat ( ), Bibir Kering ( ), Sianosis (

),

Stomatitis ( ),

Tiroid ( )
o Dada
Inspeksi

), Sekret (

), Tonsil ( T1 /

), Pembesaran Kelenjar

:
: Dada simetris (

), Retraksi Dindin Dada

( ), Bagian yang
tertinggal saat inspirasi ( )
Palpasi
: Vocal fremitus sama kanan dan kiri ( )
Perkusi
: Sonor ( )
Auskultasi : Vesikuler ( ), Rhonki ( / ), Wheezing ( / ),

Lendir ( / )
Jantung
Inspeksi
Palpasi

Lidah Kotor (

T1 ), Faring Hiperemis ( )
o Leher
: Pembesaran KGB (

), Sklera Ikterik

Refleks Cahaya ( / ), Pupil Isokor /

Anisokor
o Hidung

:
: Ictus Cordis Terlihat ( )
: Ictus Cordis Teraba (
) di ICS V linea

Midclavicula sinistra
Perkusi
:
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II Normal ( ), Mur-mur ( ),
Gallop ( )

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

: Perut Datar ( ), Buncit ( )

: Bising Usus ( ), Normal / Meningkat
: Abdomen Supel / Tegang,

Hepar Teraba ( )
Lien Teraba ( )

Perkusi

Abdomen
Tes Asites

Timpani

: Shifting dullness (

pada

keempat

kuadran

), Undulasi test (

), Puddle

sign ( )

o
o

Ekstremitas Atas
Akral
CRT
edema

:
:
:
:

Ekstremitas Bawah :
Akral
:
CRT
:
edema
Nadi Kaki
:

Inguinal
Genitalia

: Pembesaran Kelenjar Inguinal ( )

: Kelainan ( )

Working Diagnosis

Differensial Diagnosis

Planning