LAPORAN EVALUASI DUA MINGGUAN :

KASUS BANGSAL INFEKSI ANAK

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 22 BULAN DENGAN KEJANG
DENGAN DEMAM, FEBRIS 13 HARI, GIZI LEBIH, BB NORMAL
PERAWAKAN PENDEK
Diajukan guna memenuhi tugas kepaniteraan senior
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Disusun Oleh:
M. Agiana Pratama

22010115210127

Gentaria Rizki S.

22010115210160

Dila Apriliani Z.

22010115210040

Afifah Preyanka D.

22010115210114

Zahrotun Nadliroh

22010115210164

Devian Aulia F.

22010115210024

Penguji:
dr. Galuh Hardaningsih, MSi.Med, Sp.A
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

DAFTAR MASALAH
No
Masalah Aktif
1.
Demam
2.
Kejang
3. Sulit BAK
4.
Leukositosis (14.300)
5.
Trombositosis (530.000)
6.
Pseudohiponatremi (133)
7.
Hipokalsemi (2,0)
8.
Gizi lebih, BB normal, perawakan
pendek

Tgl
No
21/05/2016 1.
21/05/2016
21/05/2016
21/05/2016
21/05/2016
21/05/2016
21/05/2016
21/05/2016

Masalah Pasif
ASI eksklusif (-)

PENYAJIAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama penderita

: An. DA

Umur/Tanggal lahir : 22 bulan / 30-07-2014

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: Belum sekolah

Orang tua
Nama ayah

: Tn.G

Umur

: 26 tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Alamat

: Semarang

Nama ibu

: Ny. N

Umur

: 26 tahun

Pendidikan

: D3

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Semarang

No. CM

: C585781

M.R.S

: 14 Mei 2016

II. DATA DASAR

Alloanamnesis dengan ibu pasien di bangsal anak C1L1 RSUP dr. Kariadi
Semarang tanggal 21 Mei 2016, pukul 09.00 WIB
a. Keluhan Utama
: Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
2 bulan SMRS pasien mengalami demam. Demam terus-menerus (suhu
39C), demam turun bila diberi obat penurun panas lalu naik kembali
setelah beberapa jam. Batuk (-), pilek (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan
menurun (+), pusing (-). BAK tidak ada keluhan, BAB mencret 1x/hari,
konsisensi cair. Pasien kemudian dibawa ke klinik dokter swasta, dikatakan
mengalami radang tenggorokan, kemudian diberi Paracetamol dan obat anti
radang, pasien rawat jalan.
5 hari SMRS pasien mengalami demam tinggi (suhu 41C), tidak
membaik dengan obat penurun panas, kemudian pasien dibawa ke RST. Di
RST pasien kejang-kejang kelojotan selama 3 menit. Selama kejang
pasien tidak sadar, mata mendelik ke atas, berteriak, bibir dan jari ungu (-).
Selama dan sesudah kejang pasien tidak sadar. 4 jam kemudian pasien
kembali kejang selama 3 menit, kelojotan, selama kejang pasien tidak
sadar, mata mendelik ke atas, pasien kembali tidak sadar, kemudian dibawa
ke ICU. Selang 3 jam kemudian pasien kembali kejang selama 2 menit,
kelojotan, selama kejang pasien tidak sadar, mata mendelik ke atas, setelah
kejang pasien tidak sadar. Pasien dirawat di ICU selama 5 hari lalu pindah
ke bangsal, pasien diberi terapi penguat saraf. Semenjak itu pasien menjadi
sering kejang berupa tangan bergetar serta tidak mampu duduk maupun
berdiri / berjalan. Pasien didiagnosis kejang demam kompleks dan infeksi
saluran cerna lalu dirujuk ke RSDK.
Di RSDK pasien dirawat di bangsal. Sekitar sejak 3 hari yang lalu, pasien
sulit BAK, BAK sedikit, 1x sehari, bila akan BAK pasien rewel. 2 hari yang
lalu (19 Mei 2016) pasien mengalami kejang 1x, kejang kelojotan, mata
mendelik ke atas, selama kejang pasien tidak sadar, diberi suntikan pemutus
kejang, setelah kejang pasien tidak sadar.
c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang disertai demamsebelumnya disangkal.

Riwayat kejang tanpa demam sebelumnya disangkal.

Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal

d. Riwayat Penyakit Keluarga

-

Keluarga dengan penyakit yang sama disangkal

Riwayat keluarga dengan kejang berulang disangkal
Riwayat penyakit tumor pada keluarga disangkal
Nenek pasien menderita TB

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai pegawai swasta sedangkan Ibu sebagai ibu rumah
tangga. Menanggung satu orang anak yang belum mandiri. Biaya
pengobatan ditanggung pribadi. Kesan : sosial ekonomi cukup.
III. DATA KHUSUS
a. Riwayat Perinatal
Prenatal: Periksa kehamilan di SpOG RS Bhayangkara, ANC > 4x, ANB (-),
TT (+), demam (-), trauma(-), penyakit selama kehamilan (-),
Mengkonsumsi vitamin dan tablet Fe, tidak pernah mengkonsumsi
obat diluar resep dokter. Riwayat minum jamu-jamuan disangkal.
Natal:

Lahir bayi laki-laki dari ibu G1P0Ao, usia 24 tahun, cukup bulan.
Persalinan dibantu oleh dokter di RS Bhayangkara. Lahir spontan,

tidak langsung menangis selama 30 detik, biru-biru (-), ikterik (-).

BBL= 3500 gram dan PBL= 51 cm.
Post natal: Rutin kontrol di posyandu tiap bulan dan dinyatakan sehat

b. Riwayat Makan dan Minum

0 - 2 bulan

: ASI ad libitum

2 - 5 bulan

: ASI + Susu SGM II @3 sendok takar dalam 100 cc air

>3x/hari

5 - 7 bulan

: ASI + bubur milna mangkok 3x per hari, habis

7 12 bulan

: ASI + bubur tim 3x per hari + buah pisang, habis

12 bulan sekarang
Kesan

: ASI + nasi, telur, ikan, sayur 3x per hari, habis

: ASI tidak eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan cukup

c. Riwayat Imunisasi
BCG

: 1 x ( 2 bulan, scar + )

DPT

: 3 x ( 2, 4, 6 bulan )

Polio

: 4 x ( 0, 2, 4, 6 bulan )

Hepatitis B

: 3x (0, 1, 6 bulan)

Campak

: 1 x ( 9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

Booster (-)

d. Riwayat Perkembangan Anak

Perkembangan
- tersenyum : 2 bulan

- gigi keluar : 7 bulan

- miring

- merangkak : 8 bulan

: 3 bulan

- tengkurap : 4 bulan

- berbicara

: 9 bulan

- duduk

- berjalan

: 15 bulan

: 6 bulan

Kesan: Perkembangan sesuai usia

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal

: 21 Mei 2016

Kesan umum : Sadar, kurang aktif, demam, tidak kejang, tidak sesak,
terpasang infus, nafas spontan adekuat
TANDA VITAL
Suhu

: 38,5 C

Umur

: 1 tahun 10 bulan

Frekuensi nadi : 124x /menit

Jenis kelamin : laki-laki

Frek.napas

: 30x /menit

Berat Badan

Nadi

: isi dan tegangan cukup

Panjang Badan : 75 cm

Tekanan darah : - mmHg

: 13 kg

LILA

: 19,3 cm

LK

: 49,5 cm

Kepala

: 49,5 cm, mesosefal, ubun-ubun besar datar, tidak membonjol.

Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut.

Mata

: Conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera tidak ikterik,

pupil isokor 3 mm, reflek cahaya (+/+) (normal), reflek
kornea (+/+) (normal), reflek bulu mata (+/+) (normal).

Telinga

: Nyeri tekan tragus (-/-), discharge (-/-)

Hidung

: nafas cuping (-), krusta perdarahan (-)

Mulut

: lipatan nasolabial simetris (+), kering (-), sianosis (-),

pucat(-), lidah kotor (-),gusi berdarah (-)

Tenggorok

: T1-1, hiperemis (-), kripte melebar (-), detritus (-)

Leher

: simetris, pembesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-)

Dada

Inspeksi

: Simetris, tak ada bagian yang tertinggal saat bernafas, retraksi

(-)

Palpasi

: Stem fremitus kanan sama dengan kiri.

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru.

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan: wheezing (-/-), ronkhi (-/-), hantaran (-/-).

Vesikuler

Vesikuler

Paru depan

Vesikuler

Paru belakang

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Perkusi

: Batas kiri : sulit dinilai

Batas atas : sulit dinilai
Batas kanan: sulit dinilai

Auskultasi

: Suara jantung I dan II normal, irama reguler, gallop (-),

bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: datar, venektasi (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak
teraba.

Perkusi

: tympani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal.

Ekstremitas :
superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capillary refill

<2

<2

Reflek fisiologis

+N/+N

+N/+N

Reflek patologis

-/-

-/-

Tonus

N/N

N/N

Klonus

-/-

-/-

Tanda rangsang meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky II (-)

- Brudzinsky I (-)

- Kernieg sign (-)

Genital : laki-laki, dalam batas normal

Nn. Craniales

N. I

: sulit dinilai

N. II

: RC +/+, pupil isokor (+)

N. III : gerak bola mata simetris

N. VII : lipatan nasolabialis simetris
N. VIII : sulit dinilai
N. IX, X : menelan (+)
N. XI : menoleh (+)
N. XII : deviasi lidah (-)
V. STATUS ANTROPOMETRI
Laki-laki; BB : 13 kg; TB : 75 cm; LILA : 19,2 cm; LK : 49,5 cm
WAZ : 0,98 SD
HAZ : - 3,64 SD
WHZ : 3,63 SD
HC : 1,18 SD
MUAC : 3,18 SD
BMI : 4,54 SD
Kesan : Gizi lebih, BB normal, perawakan sangat pendek

Kebutuhan 24 jam
Infus D5 NS
3 x 200 cc susu

Cairan (1150 cc) Energi (1020 kkal)

480
600

81,6
393

Protein (12,546 gram)

11,4

ASI ad libitum

VI.

Jumlah

1080

474,6

11,4

% Kecukupan

93,9%

46,5%

90,367%

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Rutin (20 Mei 2016 pukul 13.24)
Pemeriksaan

Hasil

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

10,6
30,3
14,4
530

Satuan

Nilai

Keterangan

gr%
%
ribu/uL
ribu/uL

Normal
9,5 12,5
32 44
3,6 11
150-480

N
L
H
H

Hitung Jenis : (20 Mei 2016 pukul 13.24)

Eosinofil

: 1 % (2-5 %)

Basofil

: 0 % (0-4 %)

Batang

: 2 % (2-5 %)

Segmen

: 53 % (45 75 %)

Limfosit

: 40 % (20 40 %)

Monosit

: 0 % (5 15 %)

Metamielosit

: 1%

AMC

: 3%

Gambaran darah tepi

Eritrosit

: Anisositosis ringan (normosit, mikrosit)

Poikilositosis ringan (ovalosit, eliptosit, pear shape, cigar cell)

Trombosit
Leukosit

: Estimasi jumlah meningkat, giant (+), bentuk besar (+)

: Estimasi jumlah meningkat, ditemukan AMC 3%, limfosit
atypical (+)

Pemeriksaan elektrolit darah (17 Mei 2016)

Na

: 133 mmol/l (136 - 145 mmol/l)

: 5,2 mmol/l (3,5 - 5,1 mmol/l)

Cl

: 99 mmol/l (98 - 107 mmol/l)

Ca

: 2,0 mmol/l (2,12 2,52 mmol/l)

Pemeriksan Urin Rutin (19 Mei 2016)

Pemeriksaan
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
Ph
Protein
Reduksi
Urobilinogen
Bilirubin
Aseton
Nitrit
Sedimen
Epitel
Epitel tubulus
Leukosit
Eritrosit
Kristal
Sil. Patologis
Granula kasar
Granula halus
Sil. Hialin
Sil. Epitel
Sil. Eritrosit
Sil. Leukosit
Mucus
Yeast cell
Bakteri
Sperma
Kepekatan

Hasil
Kuning
Jernih
1,010
6,5
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Satuan

2,2
1,6
1,9
1,6
0,0
0,0
Negatif
Negatif
0,0
Negatif
Negatif
Negatif
0,0
0,0
38,5
0,0
5,8

/uL
/uL
/uL
/uL
/uL
/uL
/LPK
/LPK
/uL
/LPK
/LPK
/LPK
/uL
/uL
/uL
/uL
mS/cm

mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

Pemeriksaan Kultur Urin (20 Mei 2016)

Tidak ada pertumbuhan kuman
Pemeriksaan Kultur Darah (20 Mei 2016)

Nilai Rujukan
1,003-1,025
4,8-7,4
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0,0-40,0
0,0-6,0
0,0-20,0
0,0-25,0
0,0-10,0
0,0-0,5
Negatif
Negatif
0,0-1,2
Negatif
Negatif
Negatif
0,0-0,5
0,0-25,0
0,0-100,0
0,0-3,0
3,0-27,0

Ket.

Organisme: Staphylococcus hominis spp hominis

Fosfomycin sensitif
Cefoperazone sulbactam sensitif
VII.

DAFTAR MASALAH

No
Masalah Aktif
1.
Demam
2.
Kejang
3. Sulit BAK
4.
Leukositosis (14.300)
5.
Trombositosis (530.000)
6.
Pseudohiponatremi (133)
7.
Hipokalsemi (2,0)
8.
Gizi lebih, BB normal, perawakan

Tgl
No
21/05/2016 1.
21/05/2016
21/05/2016
21/05/2016
21/05/2016
21/05/2016
21/05/2016
21/05/2016

pendek
VIII.

DIAGNOSIS BANDING
1. Kejang dengan demam
DD/ Ekstrakranial: Kejang demam kompleks
Kejang demam simpleks
Intrakranial: Meningitis viral
2.
3.
4.
5.

IX.

Meningitis bakterialis
Febris 13 hari DD/ ISK
Pseudohiponatremi (Na 133)
Hipokalsemi (Ca 2,0)
Gizi lebih, BB normal, perawakan pendek

ASSESMENT
1. Kejang dengan demam
2. Febris 13 hari
3. Gizi lebih, BB normal, perawakan pendek

X.

INITIAL PLANS
1. Kejang dengan demam
DD/

Ekstrakranial: Kejang demam kompleks

Kejang demam simpleks
Intrakranial: Meningitis viral

Masalah Pasif
ASI eksklusif (-)

Meningitis bakterialis
Dx :

S :O : Lumbal pungsi, CT scan, urin rutin, konsul mata dan THT

Rx :

Infus D5 NS 480/20/5 tpm

Inj. Fenobarbital 30 mg/12 jam
Inj. Diazepam 6 mg i.v. pelan jika kejang
P.O Diazepam 2 mg/8 jam
P.O Paracetamol 130 mg / 4-6 jam jika suhu 38 C

Mx : Keadaan umum, tanda vital, kejang berulang, kesadaran, tanda

rangsang meningeal, refleks fisiologis, refleks patologis, mata
(pupil, refleks bulu mata, refleks kornea, reflek cahaya), tonus otot.
Rx :

Menjelaskan

kepada

orang

tua

tentang

pemeriksaan

lumbal

pungsi

yang

akan

rencana
dilakukan

Lapor kepada petugas kesehatan bila kejang berulang (pada saat

dirawat di RS)
Bila anak demam segera kompres pada dahi dan ketiak serta
memberi penurun panas.
Setelah anak pulang, orang tua disarankan untuk sedia termometer
dan obat penurun panas di rumah.
Bila

anak

mulut

anak

mengusahakan
membawa

ke

kejang,

dianjurkan

agar
jalan
rumah

lidah
nafas
sakit

untuk
tidak

tetap
atau

mengganjal
tergigit

lancar.

pelayanan

terdekat.
.
2. Febris 13 hari DD/ ISK
Dx :

S: O : kultur darah, kultur urin, urin rutin

Rx :

Infus D5 NS 480/20/5 tpm

Inj. Ceftriaxon 325 mg/12 jam (50 mg/kgBB/hari)
P.O Paracetamol 130 mg / 4-6 jam jika suhu 38 C

Mx :

Keadaan umum, tanda vital, suhu

Dan

dan
segera

kesehatan

Ex :

Menjelaskan kepada orang tua mengenai rencana pemeriksaan dan

terapi yang akan diberikan
Bila anak demam segera kompres pada dahi dan ketiak serta
memberi penurun panas.

3. Gizi baik, BB normal, perawakan pendek

Dx :

S: O:-

Rx : Infus D5 NS 480/20/5 tpm

Diet susu SGM 3 x 200cc
ASI ad libitum
Mx :

Keadaan umum
BB dan TB anak tiap bulan,
Akseptabilitas diet

Ex :

Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang status gizi anak

Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan makanan yang
bergizi setiap hari
Mengingatkan kepada orang tua untuk memantau tumbuh kembang
anak.