BAB I
PENDAHULUAN
Sejak tahun 1950-an, stem cell mulai menarik minat peneliti di seluruh
dunia, yaitu sejak ditemukannya sel yang menyusun sumsum tulang yang dapat
membentuk semua jenis sel darah pada manusia yang selanjutnya disebut stem
cell hematopoietic. Stem cell itulah yang berperan sebagai awal mula
pertumbuhan sel dalam menyusun tubuh manusia secara keseluruhan. 2 Stem cell
dalam bahasa Indonesia diterjemahkan menjadi sel punca yang berarti awal mula.
Penyakit jantung merupakan masalah kesehatan endemik terbesar di dunia.
Terlepas dari pertimbangan klinis dan usaha yang besar pada dekade terakhir ini
dan perkembangan obat-obatan baru dan terapi bedah, mortalitas dan morbiditas
tetap sangat tinggi. Karena keterbatasan potensial sel miokard untuk memperbaiki
dan memperbarui dirinya sendiri, maka sejumlah proporsi otot jantung secara
signifikan kehilangan kemampuannya untuk bekerja, dan kehilangan ini mungkin
menjadi faktor terpenting pada kejadian gagal jantung yang timbul pada pasien
dengan penyakit coronary artery dan dilatasi kardiomiopati.1
Penyakit jantung, termasuk infark miokard dan iskemi merupakan
penyakit yang berhubungan dengan kehilangan yang permanen dari kardiomiosit
dan vaskuler, baik dengan cara apoptosis ataupun nekrosis. Kemampuan alami
tubuh untuk memperbaki dan memperbarui jaringan miokard tidak efektif seperti
yang terjadi pada terapi yang saat ini dipergunakan untuk mencegah remodeling
dari ventrikel kiri. Transplantasi sel, yang secara langsung bertujuan untuk
mempopulasikan jaringan memberikan metode terapi yang dapat digunakan untuk
memperbaiki jaringan miokard yang rusak.2
Sampai akhir-akhir ini, metode reperfusi untuk iskemik miokard
merupakan satu-satunya intervensi yang tersedia untuk mengganti beragam fungsi
selular yang terimbas oleh iskemi miokard, termasuk mencegah kematian sel
karena proses nekrosis atau apoptosis. Metode reperfusi menghasilkan kerusakan
miokard yang luas, termasuk miokard stunning, dan pemulihan jantung dapat
muncul hanya setelah periode disfungsi kontraktile yang dapat memakan waktu
berjam-jam sampai beberapa hari. Hal ini merupakan bukti bahwa keterbatasan
kapasitas regenerasi dan proliferasi dari kardiomiosit manusia tidak dapat
mencegah pembentukan formasi scar yang mengikuti infark miokard maupun
kehilangan dari fungsi jantung yang muncul pada pasien dengan gagal jantung
dan kardiomiopati. Fungsi penggantian dan regenarasi otot jantung merupakan
tujuan akhir yang sangat penting, yang dapat didapatkan baik dengan menstimulus
autologous kardiomiosit resident atau dengan trasplantasi sel allogenic ( contoh :
stem sel embrionik, sel mesenchym sumsum tulang, atau myoblast tulang).1
Miokardium, yang terdiri atas banyak kardiomiosit, merupakan jenis sel
yang sudah tidak dapat berdiferensiasi lagi. Respons sel tersebut terhadap cedera
berupa Studi terbaru menyatakan bahwa terdapat sistem perbaikan alamiah dari
miosit yang mengalami kerusakan, akan tetapi mekanisme itu tidak bekerja pada
kerusakan sel yang lebih lanjut.6 Dengan demikian potensi terapi stem cell dalam
mengatasi kerusakan sangat menjanjikan walaupun, penggunaannya sangatlah
rumit. Dalam mengatasi defisit miosit terkait dengan kerusakan yang terjadi, tidak
hanya diperlukan regenerasi sel dalam skala besar, tetapi diperlukan kontraksi
yang sinkron secara elektromekanis dari sel-sel yang telah diregenerasi.hipertrofi
namun tidak mengalami hiperplasia. Studi terbaru menyatakan bahwa terdapat
sistem perbaikan alamiah dari miosit yang mengalami kerusakan, akan tetapi
mekanisme itu tidak bekerja pada kerusakan sel yang lebih lanjut. 6 Dengan
demikian potensi terapi stem cell dalam mengatasi kerusakan sangat menjanjikan
walaupun, penggunaannya sangatlah rumit. Dalam mengatasi defisit miosit terkait
dengan kerusakan yang terjadi, tidak hanya diperlukan regenerasi sel dalam skala
besar, tetapi diperlukan kontraksi yang sinkron secara elektromekanis dari sel-sel
yang telah diregenerasi.
Penyakit degeneratif mengakibatkan kerusakan di tingkat sel yang bersifat
irreversible, sehingga terapi konvensional tidak dapat mengatasinya secara
sempurna. Selama ini terapi hanya berperan dalam memperlambat maupun
mencegah kerusakan jaringan/organ yang lebih luas.2 Dengan demikian melalui
aplikasi stem cell secara klinis, diharapkan dapat menjadi jawaban dalam
mengatasi kerusakan sel yang irreversible.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
kiri. Arteri
desendens
anterior
kiri
berjalan
pada
sulkus
Infark miokard akut merupakan sindrom klinis dengan dua dari tiga
kombinasi karakteristik yaitu gejala tipikal infark miokard (nyeri maupun
ketidaknyamanan dada), peningkatan kadar enzim jantung, dan perubahan
gambaran elektrokardiogram yang mendeskripsikan suatu infark termasuk
gambaran Q patologis.4 Semua karakteristik itu menggambarkan daerah infark di
jantung (miokard) akibat berkurangnya suplai darah ke area tersebut. Akibatnya,
akan terjadi kerusakan miokard secara progresif dan irreversible, yang dapat
menyebabkan gagal jantung hingga kematian.5
2.1.3 Etiologi dan Faktor Resiko
Infark miokard terjadi oleh penyebab yang heterogen, antara lain:
1. Infark miokard tipe 1
Infark miokard secara spontan terjadi karena ruptur plak, fisura, atau
diseksi plak aterosklerosis. Selain itu, peningkatan kebutuhan dan ketersediaan
oksigen dan nutrien yang inadekuat memicu munculnya infark miokard. Hal-hal
tersebut merupakan akibat dari anemia, aritmia dan hiper atau hipotensi.
2. Infark miokard tipe 2
Infark miokard jenis ini disebabkan oleh vaskonstriksi dan spasme arteri
menurunkan aliran darah miokard.
3. Infark miokard tipe 3
Pada keadaan ini, peningkatan pertanda biokimiawi tidak ditemukan. Hal
ini disebabkan sampel darah penderita tidak didapatkan atau penderita meninggal
sebelum kadar pertanda biokimiawi sempat meningkat.
4. a. Infark miokard tipe 4a
Peningkatan kadar pertanda biokimiawi infark miokard (contohnya
troponin) 3 kali lebih besar dari nilai normal akibat pemasangan percutaneous
coronary intervention (PCI) yang memicu terjadinya infark miokard.
b. Infark miokard tipe 4b
Infark miokard yang muncul akibat pemasangan stent trombosis.
5. Infark miokard tipe 5
Peningkatan kadar troponin 5 kali lebih besar dari nilai normal. Kejadian
infark miokard jenis ini berhubungan dengan operasi bypass koroner.
Ada empat faktor resiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah,
yaitu usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Resiko aterosklerosis koroner
meningkat seiring bertambahnya usia. Penyakit yang serius jarang terjadi sebelum
usia 40 tahun. Faktor resiko lain masih dapat diubah, sehingga berpotensi dapat
memperlambat proses aterogenik.2 Faktor- faktor tersebut adalah abnormalitas
kadar serum lipid, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, faktor psikososial,
konsumsi buah-buahan, diet dan alkohol, dan aktivitas fisik. 3
Wanita mengalami kejadian infark miokard pertama kali 9 tahun lebih
lama daripada laki-laki. Perbedaan onset infark miokard pertama ini diperkirakan
dari berbagai faktor resiko tinggi yang mulai muncul pada wanita dan laki-laki
ketika berusia muda. Wanita agaknya relative kebal terhadap penyakit ini sampai
menopause, dan kemudian menjadi sama rentannya seperti pria. Hal diduga
karena adanya efek perlindungan estrogen Abnormalitas kadar lipid serum yang
merupakan
faktor
resiko
adalah
hiperlipidemia.
Hiperlipidemia
adalah
peningkatan kadar kolesterol atau trigliserida serum di atas batas normal. The
National Cholesterol Education Program (NCEP) menemukan kolesterol LDL
sebagai faktor penyebab penyakit jantung koroner. The Coronary Primary
Prevention Trial (CPPT) memperlihatkan bahwa penurunan kadar kolesterol juga
menurunkan mortalitas akibat infark miokard.3
2.1.4 Patogenesis
Kejadian infark miokard diawali dengan terbentuknya aterosklerosis yang
kemudian ruptur dan menyumbat pembuluh darah. Penyakit aterosklerosis
ditandai dengan formasi bertahap fatty plaque di dalam dinding arteri. Lamakelamaan plak ini terus tumbuh ke dalam lumen, sehingga diameter lumen
menyempit. Penyempitan lumen mengganggu aliran darah ke distal dari tempat
penyumbatan terjadi. 5
Faktor-faktor seperti usia, genetik, diet, merokok, diabetes mellitus tipe II,
hipertensi, reactive oxygen species dan inflamasi menyebabkan disfungsi dan
aktivasi endotelial. Pemaparan terhadap faktor-faktor di atas menimbulkan injury
bagi sel endotel. Akibat disfungsi endotel, sel-sel tidak dapat lagi memproduksi
molekul-molekul vasoaktif seperti nitric oxide, yang berkerja sebagai vasodilator,
anti-trombotik
dan
anti-proliferasi.
Sebaliknya,
disfungsi
endotel
justru
lemak tidak dapat dioksidasi, glukosa diubah menjadi asam laktat dan pH intrasel
menurun. Keadaaan ini mengganggu stabilitas membran sel. Gangguan fungsi
membran sel menyebabkan kebocoran kanal K+ dan ambilan Na+ oleh monosit.
Keparahan dan durasi dari ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen menentukan apakah kerusakan miokard yang terjadi reversibel (<20
menit) atau ireversibel (>20 menit). Iskemia yang ireversibel berakhir pada infark
miokard.5
Ketika aliran darah menurun tiba-tiba akibat oklusi trombus di arteri
koroner, maka terjadi infark miokard tipe elevasi segmen ST (STEMI).
Perkembangan perlahan dari stenosis koroner tidak menimbulkan STEMI karena
dalam rentang waktu tersebut dapat terbentuk pembuluh darah kolateral. Dengan
kata lain STEMI hanya terjadi jika arteri koroner tersumbat cepat.5
Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang
disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan ruptur
plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Pada Non STEMI, trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi
menyeluruh lumen arteri koroner.5
Infark
miokard
dapat
bersifat
transmural
dan
subendokardial
10
pencetus yang menyebabkan angina adalah kegiatan fisik, emosi berlebihan dan
terkadang sesudah makan. Hal ini karena kegiatan tersebut mencetuskan
peningkatan kebutuhan oksigen. Namun, sakit dada juga sering timbul ketika
pasien sedang beristirahat.5
Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat
dingin dan lemas. Pasien terus menerus mengubah posisinya di tempat tidur. Hal
ini dilakukan untuk menemukan posisi yang dapat mengurangi rasa sakit, namun
tidak berhasil. Kulit terlihat pucat dan berkeringat, serta ektremitas biasanya
terasa dingin.7
Pada fase awal infark miokard, tekanan vena jugularis normal atau sedikit
meningkat (Irmalita, 1996). Pulsasi arteri karotis melemah karena penurunan
stroke volume yang dipompa jantung (Antman, 2005). Volume dan denyut nadi
cepat, namun pada kasus infark miokard berat nadi menjadi kecil dan lambat.
Bradikardi dan aritmia juga sering dijumpai. Tekanan darah menurun atau normal
selama beberapa jam atau hari. Dalam waktu beberapa minggu, tekanan darah
kembali normal.5
Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang
melemah. Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark daerah anterior, terdengar
pulsasi sistolik abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung.
Penemuan suara jantung tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas suara
jantung dan paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda disfungsi
ventrikel jantung. Jika didengar dengan seksama, dapat terdengar suara friction
rub perikard, umumnya pada pasien infark miokard transmural tipe STEMI.6
2.1.6 Diagnosis
Diagnosis IMA ditegakkan bila didapatkan dua atau lebih dari 3 kriteria, yaitu :
1. Adanya nyeri dada
Sakit dada terjadi lebih dari 20 menit dan tidak hilang dengan pemberian
nitrat biasa.
2. Perubahan elektrokardiografi (EKG)
Nekrosis miokard dilihat dari 12 lead EKG. Selama fase awal miokard
infark akut, EKG pasien yang mengalami oklusi total arteri koroner menunjukkan
11
elevasi segmen ST. Kemudian gambaran EKG berupa elevasi segmen ST akan
berkembang menjadi gelombang Q. Sebagian kecil berkembang menjadi
gelombang non-Q. Ketika trombus tidak menyebabkan oklusi total, maka tidak
terjadi elevasi segmen ST. Pasien dengan gambaran EKG tanpa elevasi segmen
ST digolongkan ke dalam unstable angina atau Non STEMI.7
3. Peningkatan petanda biokimia.
Pada nekrosis miokard, protein intraseluler akan masuk dalam ruang
interstitial dan masuk ke sirkulasi sistemik melalui mikrovaskuler lokal dan aliran
limfatik.5 Oleh sebab itu, nekrosis miokard dapat dideteksi dari pemeriksaan
protein dalam darah yang disebabkan kerusakan sel. Protein-protein tersebut
antara lain aspartate aminotransferase (AST), lactate dehydrogenase, creatine
kinase isoenzyme MB (CK-MB), mioglobin, carbonic anhydrase III (CAIII),
myosin light chain (MLC) dan cardiac troponin I dan T (cTnI dan cTnT).
7
miokard.6
12
13
14
15
jenis sel penyusun jaringan ikat), kulit, dan sebagainya. Walaupun demikian, pada
beberapa golongan, dapat terjadi transdiferensiasi, yaitu diferensiasi di luar
golongan tersebut.9 Sebagai contoh, sel dari derivate jaringan adiposa dapat
mengalami transdiferensiasi menjadi sel dengan karakteristik menyerupai
kardiomiosit. Teknik isolasi stem cell dewasa juga sulit karena konsentrasinya
sangat rendah dibandingkan
dengan sel-sel di sekitarnya yang telah matur sehingga dapat menurunkan
kemampuan multiplikasi stem cell.11 Meskipun demikian, stem cell jenis ini
memiliki risiko yang jauh lebih kecil dalam mengalami diferensiasi menjadi
keganasan bila dibandingkan dengan stem cell embrionik. Hal tersebut menjadi
tantangan tersendiri dalam mengembangkan stem cell dengan gabungan kelebihan
dari masing-masing karakteristik stem cell embrionik dan dewasa.
2.3 Aplikasi Stem Cell Pada Infark Miokard
Tujuan utama dalam aplikasi stem cell ialah untuk regenerasi sel yang
telah rusak yaitu untuk menggantikan kardiomiosit. Untuk mencapai hasil yang
optimal, tentunya harus dapat menjawab pertanyaan mendasar seperti jenis stem
cell, jumlah yang dipakai, metode isolasi dan penyimpanan sel yang tepat, rute
administrasi, serta waktu yang tepat.
Jenis stem cell yang dipilih adalah stem cell derivat sumsum tulang yang
diisolasi dari aspirat sumsum tulang paling banyak digunakan karena tingkat
aplikabilitasnya yang tinggi, tidak membutuhkan ekspansi secara in vitro, dan
yang paling penting yaitu mampu berdiferensiasi menjadi berbagai jenis sel.
10
16
17
18
BAB III
KESIMPULAN
19
Daftar Pustaka
20
1. Bongso A, Richard M. History and perspective of stem cell. Best practice and
research clinical obstetrics and gynaecology. 2004;18(6):827-42.
2. Halim D, Murti H, Sandra F, Boediono A, Djuwantono T, Setiawan B. Stem
cell-dasar teori & aplikasi klinis. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2010.
3. Atsari AG. Potensi human adult mesenchymal stem cells sebagai terapi
pencegahan remodeling pada stadium pemulihan infark miokard. Jurnal Ilmiah
Mahasiswa Kedokteran Indonesia. 2012;I:24-5.
4. Ferguson JL, Beckett GJ, Stoddart M, Walker SW, Fox KAA. Myocardial
infarction redefined: the new ACC/ASC definition, based on cardiac troponin,
increases the apparent incidence of infarction. Heart. 2002;88(4):343-7.
5. Roger VL. Epidemiology of myocardial infarction. Med Clin North Am.
2007;91:537.
6. Perin EC. Stem cell therapy for cardiovascular disease. Tex Heart Inst J.
2006;33(2):204-8.
7. Tany J. Recent progressions in Stem cell research: breakthroughs achieved and
challenge faced. Acta Med Indones. 2009;41(1):30-1.
8. Parmacek MS. Cardiac stem cells and progenitors: developmental biology and
therapeutic challenges. Transactions of The American Clinical and Climatological
Association. 2006;117:239-40.
9.Gersh BJ, Simari RD, Behfar A, Terzic CM, Terzic A. Cardiac cell repair
therapy: a clinical perspective. Mayo Clin Proc. 2009;84(10):876-92.
10. Shah VK, Shalia KK. Stem cell therapy in acute myocardial infarction: a pot
of gold or pandoras box. Stem Cells International. 2011:1-20.
11. Kim YJ. Culture of umbilical cord and cord blood derived stem cells. Dalam
Freshney RI, Stacey GN, Auerbach JM (editor). Culture of Human Stem Cells.
Wiley Interscience; 2007.
12. Oh H, Bradfute SB, Gallardo TD, Nakamura T, Gaussin V, Mishina Y.
Cardiac progenitor cells from adult myocardium: homing, differentiation, and
fusion after infarction. Proc Natl Acad Sci USA. 2003;100:12313-8.
21
13. Beltrami AP, Barluchi L, Torella D. Adult cardiac stem cells are multipotent
and support myocardial regeneration. Cell 2003;114(6):763-76.
14. Messina E, De Angelis L, Frati G. Isolation and expansion of adult cardiac
stem cells from human and murine heart.Circulation Research. 2004;95(9):91121.
15. Wang X, Hu Q, Nakamura Y. The role of the Sca- 1/CD31 cardiac progenitor
cell population in postinfarction left ventricular remodeling. Stem Cells.
2006;24(7):1779-88.
16. Buckingham M, Montarras D. Skeletal muscle stem cells. Current opinion in
genetics and development. 2008;18(4):330-6.
17. Menasch P, Hagge AA, Vilquin JT. Autologous skeletal myo- blast
transplantation for severe postinfarction left ventricular dysfunction. J Am Coll
Cardiol. 2003;41(7):1078-83.
18. Dib N, Dinsmore J, Lababidi Z, et al. One-year follow-up of feasibility and
safety of the first US, randomized, controlled study using 3-dimensional guided
catheter-based delivery of autologous skeletal myoblasts for ischemic
cardiomyopathy (CAuSMIC study). JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(1):9-16.
19. Menasche P. Skeletal myoblasts and cardiac repair. Journal of Molecular and
Cellular Cardiology. 2008;45(4):545-53.
20. Kern S, Eichler H, Stoeve J, Kluter H, Bieback K. Comparative analysis of
mesenchymal stem cells from bone marrow, umbilical cord blood, or adipose
tissue. Stem Cells. 2006;24:1294-301.
21. Schuleri KH, Amado LC, Boyle AJ. Early improvement in cardiac tissue
perfusion due to mesenchymal stem cells. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
2008;294(5):2002-11.
22. Sardjono CT, Frisca, Prawiro W, Setiawan B, Sandra F. The secrets of Stem
cell therapy for myocardial infarction. CDK 2009;36:177-9.
23. Peichev M, Naiyer AJ, Pereira D. Expression of VEGFR-2 and AC133 by
circulating human CD34 (+) cells identifies a population of functional endothelial
precursors. Blood 2000;95(3):952-8.
22