LAPORAN KASUS KECIL

ILMU PENYAKIT SARAF

Trigger Thumb

Nama

: Yehezkiel Edward

NIM

: 112014338
Pembimbing :

dr. Noviandi Herlambang, Sp. S

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
Nama Mahasiswa

: YEHEZKIEL EDWARD

NIM

: 11-2014-338

Dokter Pembimbing : dr. Noviandi Herlambang, Sp. S

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. SA

Umur

: 61 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: Sekolah Menengah Atas

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jalan Palmina 37 RT 05, RW 01, Kudus

No CM

: 093466

Tanggal masuk

: 30 April 2015

Tanggal keluar: 30 April 2015

PASIEN DATANG KE RS
Pasien datang sendiri ke poli saraf, dengan cara berjalan yang normal.

Tanda Tangan

SUBJEKTIF
Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis pada hari Selasa 30 April 2015 di poli saraf RS Mardi Rahayu - Kudus
pukul 11:15 WIB.
Keluhan Utama :
Ibu jari tidak dapat diluruskan setelah ditekuk saat 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kekakuan dirasakan pasien pada ibu jari kanannya. Kekakuan terjadi mendadak saat pasien
menggerakan ibu jarinya. Pasien tidak dapat meluruskan ibu jarinya selama kurang lebih 1-2
jam. Rasa kaku hanya terjadi pada ibu jari kanan. Rasa kaku juga disertai nyeri. Nyeri muncul
bersamaan dengan rasa kaku. Pasien merasakan nyeri yang berdenyut pada ibu jari kanannya.
Nyeri dirasakan tidak menjalar ke bagian tubuh lain. Rasa nyeri memberat saat pasien mencoba
meluruskan ibu jarinya dan berkurang saat pasien mengistirahat. Dengan persepsi nyeri
menggunakan angka, pasien menggambarkan nyeri yang dialaminya pada nilai 5.
Pasien pertama kali merasakan keluhan ini saat 1 bulan yang lalu. Selama ini pasien hanya
mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang ia beli sendiri di apotek.
Riwayat Penyakit Dahulu :
-

Pasien memiliki riwayat osteoarthtrithis pada kedua lutut.

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Riwayat hipertensi pada kakak pasien

Riwayat DM disangkal

Riwayat penyakit yang sama dikeluarga disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi :

Sosial

: Baik

Ekonomi

: Menengah

Pribadi

: Sulit dinilai

PEMERIKSAAN UMUM
Status Presens

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4 V5 M6

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 22x/ menit

Suhu

: 36,2C

Tinggi/Berat badan

: 153 cm/ 66 kg

Keadaan gizi

: Obesitas derajat 1

Kepala

: Normocephali

Mata

: CA - / SI

Mulut

: normal

Leher

: KGB tidak membesar

Jantung

: BJ I/II regular, murmur (-) gallop (-)

Paru

: Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-)

Perut

: Berbentuk datar, Supel, Bising usus (+), nyeri tekan (-)

Alat Kelamin

: Tidak dilakukan

Status Psikikus

Cara berpikir

: Realistik

Perasaan hati

: Eutmik

Tingkah laku

: Aktif

(BMI : 28.2)

Ingatan

: Baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
KEPALA

Bentuk

: Normocephal

Nyeri tekan

: (-)

Simetris

: Simetris

Pulsasi

: (+)

Sikap

: Simetris

Pergerakan

: Bebas bergerak

LEHER

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

N. I

Kanan

Kiri

Subjektif

Normal

Normal

Dengan bahan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N. II

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

normal

normal

Lapangan penglihatan

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Melihat warna

normal

normal

Fundus okuli

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N. III

Kanan

Kelopak mata

terbuka

Kiri
terbuka

Pergerakan mata
Superior

normal

normal

Inferior

normal

normal

Medial

normal

normal

Strabismus

(-)

(-)

Nistagmus
Exophtalmus

(-)

(-)

(-)

(-)

Endoftalmus

(-)

(-)

Diameter Pupil

3 mm

3 mm

Posisi pupil

tengah

tengah

Bentuk

bulat

bulat

Refleks cahaya langsung

(+)

(+)

Refleks cahaya tidak langsung

(+)

(+)

Reflek konvergensi

(+)

(+)

N.IV

kanan

kiri

Gerak mata ke lateral bawah

normal

normal

Strabismus konvergen

(-)

(-)

Melihat kembar (Diplopia)

(-)

(-)

N.V

kanan

kiri

Membuka mulut

baik

baik

Mengunyah

baik

baik

Mengigit

baik

baik

Refleks kornea

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Sensibilitas wajah

baik

baik

N.VI

kanan

kiri

Pergerakan mata ke lateral

normal

normal

Strabismus divergen

(-)

(-)

Melihat kembar

(-)

(-)

N.VII

kanan

kiri

Mengerutkan dahi

(+)

(+)

Menutup mata

(+)

(+)

Memperlihatkan gigi

simetris

simetris

Meringis

baik

baik

Bersiul

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Perasaan lidah 2/3 anterior

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N.VIII

kanan

kiri

Suara berbisik

normal

normal

Gesek jari

normal

normal

Tes schwabach

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes weber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Cara berjalan

normal

normal

Tes Romberg

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N.IX

kanan

kiri

Perasaan lidah 1/3 posterior tidak dilakukan

tidak dilakukan

Refleks muntah

tidak dilakukan

tidak dilakukan

N.X

kanan

kiri

Arcus faring

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Uvula

ditengah

Berbicara

normal

normal

Menelan

normal

normal

Disfagia

(-)

(-)

Nadi

normal

normal

N.XI

kanan

kiri

Mengangkat bahu

(+)

(+)

Memalingkan kepala

(+)

(+)

N.XII

kanan

kiri

Pergerakan lidah

normal

normal

Tremor lidah

(-)

(-)

Julur lidah

normal

normal

Artikulasi (R)

normal

normal

PEMERIKSAAN BADAN DAN ANGGOTA GERAK

1. Badan
a. Motorik
Bentuk columna verterbralis

: Normal

Pergerakan columna vertebralis

: Bebas

Duduk

: Dalam batas normal

b. Sensibilitas

kanan

kiri

Taktil

baik

baik

Nyeri

baik

baik

Suhu

baik

baik

c. Refleks
Refleks kulit perut atas

: tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah

: tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah

: tidak dilakukan

Refleks otot dinding perut

: tidak dilakukan

2. Anggota Gerak Atas

a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

(-)

(-)

kanan

kiri

baik

baik

b. Sensibilitas
Taktil

5-5-5-5

Nyeri

Thermi

baik

baik

kanan

kiri

(+)

(+)

c. Refleks
Biceps
Triceps
Tromner-hoffman

(+)

(+)

tidak di lakukan

tidakdilakukan

3. Anggota Gerak Bawah

a. Motorik

kanan

kiri

Pergerakan

bebas

bebas

Kekuatan

5-5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Atrofi

(-)

(-)

kanan

kiri

Taktil

baik

baik

Nyeri

baik

baik

Suhu

tidak dilakukan

tidak dilakukan

kanan

kiri

Patella

(+)

(+)

Achilles

(+)

(+)

Babinski

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Chaddock

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Rossolimo

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mendel-Bechterev

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Schaefer

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Oppenheim

Tidak dilakukan

Tidak

b. Sensibilitas

c. Refleks

4. Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan

: normal

Tes Romberg

: tidak dilakukan

5-5-5-5

dilakukan

Tandem walking

: tidak dilakukan

Disdiadokokinesia

: tidak dilakukan

Rebound phenomenon

: tidak dilakukan

Dismetri

: (-)

5. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor

: (-)

Mioklonik

: (-)

Khorea

: (-)

6. Alat Vegetatif
Miksi

: lancar, sering

Defekasi

: lancar, normal

PEMERIKSAAN STATUS LOKALIS

a. Inspeksi

Rubor

:-

Calor

:-

Tumor

:-

Dolor

:+

Functio laesa : -

b. Palpasi

RESUME
Subjektif

Tidak teraba massa atau benjolan

Tidak ada krepitasi

Nyeri gerak aktif (+) PIP 1 Dextra

Nyeri gerak pasif (+) PIP 1 Dextra

Finkelestin test (-)

Pada pasien Ny. SA berusia 61 tahun, didapatkan hasil anamnesis

Nyeri PIP 1 Dextra selama

Rigiditas PIP 1 Dextra

Objektif
Pada pemeriksaan fisik diadapatkan :

Tekanan darah

: 120/90 mmHg

Frekuensi nadi

: 80x/menit

Frekuensi napas

: 22x/menit

Suhu

: 36,2C

NPS

:5

Status lokalis

o Nyeri PIP 1 dextra

o Nyeri Aktif (+)
o Nyeri Pasif (+)
DIAGNOSIS

Diagnosis klinis

: Tendinitis tendon flexor policis longus dextra

Diagnosis topic

: Tendon flexor policis longus dextra

Diagnosis etiologi

: Mikrotrauma

DIAGNOSIS BANDING

MCP Osteoarthritis

Ulnar Collateral ligament injury of the thumb ( gamekeepers thumb)

RENCANA PEMERIKSAAN

TERAPI
Non Medika Mentosa :

Edukasi

o Mengistirahatkan jari yang terasa kaku

Medika Mentosa :

Injeksi IV triamsinolone 40mg/ml dan lidokain 40mg/2ml

Sodium diclofenak 2x50 mg PO
Ranitidine 2x150 mg PO
Eperison 2x50mg

PROGNOSIS
-

Ad vitam

: Dubia Ad bonam

Ad functionam

: Dubia Ad bonam

Ad sanationam

: Dubia Ad bonam