CLINICAL PRACTICE GUIDELINE CNS-005 version 2

LATAR BELAKANG
Pada akhir 2012, diperkiakan bahwa 2800 kasus baru dari sistem saraf pusat (SSP) tumor akan didiagnosis di Kanada, dan
1850 kematian akibat tumor SSP akan terjadi selama period. 1 Meningioma yang sama muncul dari penutup dural otak , dan
diperkirakan untuk memperhitungkan 13 hingga 26 persen dari semua tumor otak primer, membuat mereka tumor
intrakranial kedua yang paling umum dilaporkan pada adults. 2-4 ini biasanya tumbuh lambat tumor terjadi paling sering
setelah dekade kelima kehidupan, dan mempengaruhi perempuan hampir dua kali sesering men. 5 klinis, meningioma hadir
dengan gejala yang menyebabkan gangguan kejang fokal atau umum, defisit neurologis fokal, atau penurunan
neuropsikologi, meskipun tanpa gejala meningioma banyak hanya ditemukan secara kebetulan selama CT atau MRI scan
untuk symptoms.5 terkait, 6
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) sistem klasifikasi membagi menjadi tiga kelas meningioma berdasarkan karakteristik
histologis dan patologis: 7 kelas I meningioma account sebanyak 90 persen dari semua kasus, dan biasanya jinak, grade II
atau atipikal akun meningioma selama 5 sampai 7 persen kasus, dan kelas III atau anaplastik akun meningioma selama 1
sampai 3 persen dari cases. 3, 5,7 pengembangan bermutu tinggi meningioma telah berkorelasi dengan paparan radiasi
pengion: mayoritas pasien dengan radiasi-induced meningioma baik memiliki sejarah dosis rendah radiasi pada kulit kepala
untuk tinea kapitis, atau menerima dosis tinggi radiasi untuk tumor otak primer antara 20 dan 35 tahun previous.8, 9
Manajemen pasien dengan meningioma akan tergantung pada tanda-tanda dan gejala yang dihasilkan oleh tumor, usia
pasien, dan lokasi dan ukuran tumour.5
PEDOMAN PERTANYAAN
Apa pengobatan yang optimal untuk pasien dewasa dengan meningioma grade rendah (WHO grade I)?
Apa strategi pengobatan yang optimal untuk pasien dewasa dengan atipikal (WHO grade II) dan anaplastik (WHO grade III)
meningioma?
PENGEMBANGAN DAN REVISI SEJARAH

Pedoman ini ditinjau dan disahkan oleh Tim Alberta SSP Provinsi Tumor. Anggota Tim Alberta SSP Provinsi Tumor termasuk ahli
onkologi medis, ahli onkologi radiasi, ahli bedah saraf, ahli saraf, perawat, neuropathologists, dan apoteker. Bukti dipilih dan
ditinjau oleh kelompok kerja yang terdiri dari anggota dari Tim Alberta Provinsi Tumor SSP dan Spesialis Manajemen
Pengetahuan dari Unit Pemanfaatan Sumber Daya Pedoman. Sebuah penjelasan rinci tentang metodologi yang diikuti selama
proses pengembangan pedoman dapat ditemukan dalam Buku Pegangan Pedoman Pemanfaatan Sumber Daya Satuan.
Pedoman ini awalnya dikembangkan pada bulan November, 2009 dan diperbarui pada bulan Juni, 2012.
CARI STRATEGI
Untuk update 2012 dari pedoman ini, jurnal medis artikel digeledah menggunakan Medline (2009 dengan tanggal 18 Juni
2012), EMBASE (2009 dengan tanggal 18 Juni 2012), Cochrane Database of Systematic Reviews (Kwartal ke-2, 2012), dan
PubMed database elektronik, referensi dan bibliografi dari artikel yang diidentifikasi melalui pencarian tersebut dipindai untuk
sumber tambahan. Istilah pencarian meliputi: Meningioma [MESH pos], Neoplasma meningeal [MESH pos], praktik pedoman,
tinjauan sistematis, meta-analisis, uji coba terkontrol secara acak, dan uji klinis. Artikel dikeluarkan dari review jika mereka:
memiliki abstrak non-Inggris, yang tidak tersedia melalui sistem perpustakaan, yang studi kasus yang melibatkan kurang dari
5 pasien, atau diterbitkan sebelum tahun 2009. Sebuah tinjauan dari pedoman praktik yang relevan yang ada untuk
meningioma juga dilakukan dengan mengakses pedoman praktek pada situs-situs British Columbia Cancer Agency (BCCA),
Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE) dan National Comprehensive Cancer Network (NCCN ).
TARGET POPULASI
Rekomendasi diuraikan dalam pedoman ini berlaku untuk orang dewasa di atas usia 18 tahun. Prinsip-prinsip yang berbeda
mungkin berlaku untuk pasien anak.
REKOMENDASI
WHO Tingkat I Meningioma:
1. Pembedahan adalah pengobatan utama untuk pasien yang tidak kandidat untuk manajemen dengan menonton dan
tunggu . Reseksi tumor lengkap dikaitkan dengan tingginya tingkat survival bebas penyakit.

2. Radioterapi dapat dipertimbangkan dalam kasus lokasi tumor tidak setuju untuk operasi (seperti meningioma sinus gua),
tumor dioperasi, penyakit sisa gejala, atau tumor berulang. Diagnosis Radiologi mungkin cukup dalam kasus ini.
WHO Kelas II dan III Meningioma:
3. Standar pengobatan adalah operasi ditambah radioterapi. Radioterapi biasanya disampaikan dengan dosis 54-60 Gy,
dalam 1,8-2,0 Gy per fraksi.
4. Pasien dengan tumor pilih mungkin menjadi kandidat untuk radiosurgery stereotactic.
5. Terapi sistemik lainnya dapat dipertimbangkan untuk tumor dioperasi atau berulang secara uji klinis.
PEMBAHASAN
WHO Tingkat I Meningioma
The Alberta Provinsi SSP Tim Tumor telah mengadopsi rekomendasi dari BAGUS yang menyatakan bahwa operasi adalah
terapi utama untuk pasien yang tidak kandidat untuk manajemen dengan pendekatan jam-dan-tunggu (rekomendasi # 1) .10
Kecil, asimtomatik, jinak-muncul meningioma yang ditemukan selama evaluasi radiografi sering diikuti tanpa terapi,
menggunakan CT dan / atau MRI pencitraan di Yano intervals.11 reguler et al. baru ini menerbitkan serangkaian retrospektif
besar yang melibatkan 603 pasien dengan meningioma asimtomatik dan 831 pasien dengan gejala yang yang terlihat antara
tahun 1989 dan 2003 di Jepang. 12 Di antara 67 pasien tanpa gejala yang diikuti selama lima tahun sepanjang masa tindak
lanjut, 63 persen tidak menunjukkan pertumbuhan tumor. Morbiditas tarif untuk pasien tanpa gejala yang dirawat
pembedahan adalah 4,4 persen untuk pasien yang lebih muda dari 70 tahun dan 9,4 persen pada pasien di atas usia 70,12
Para penulis menyimpulkan bahwa, karena sebagian besar pasien asimtomatik tidak akan menunjukkan gejala dalam jangka
pendek panjang, surveilans aktif adalah pendekatan yang dapat diterima dan direkomendasikan untuk pasien tanpa gejala
dengan tingkat rendah meningiomas.12
Untuk pasien dengan tumor pembedahan diakses, intervensi bedah dianjurkan bila tumor mulai menimbulkan gejala, atau
ketika menampilkan pertumbuhan yang signifikan pada CT berturut-turut atau MRI images.11 Kelengkapan operasi
pengangkatan adalah faktor prognosis yang paling penting untuk kelas I meningioma. Dalam sebuah studi klasik dari 145
pasien dengan meningioma yang menjalani reseksi total, Miramanoff et al. melaporkan tingkat ketahanan hidup bebas
penyakit dari 93 persen pada lima tahun, 80 persen pada 10 tahun, dan 68 persen pada lima belas years.13 Pasien yang

menjalani reseksi parsial memiliki tingkat kelangsungan hidup lebih rendah secara signifikan bebas penyakit dalam penelitian
ini: 63 persen pada lima tahun, 45 persen pada sepuluh tahun, dan hanya 9 persen pada lima belas years.13 Demikian pula,
dalam serangkaian besar lebih baru yang melibatkan 581 pasien dengan grade I meningioma dilihat di Mayo Clinic antara
tahun 1978 dan 1988, Stafford et al. melaporkan tingkat ketahanan hidup bebas penyakit dari 88 persen pada lima tahun dan
75 persen pada sepuluh tahun untuk pasien resected selesai, sedangkan tingkat menurun menjadi 61 persen pada lima
tahun dan 39 persen pada sepuluh tahun untuk sebagian resected patients.14
Reseksi bruto harus selalu menjadi tujuan operasi, dan menawarkan kemungkinan terbaik dari obat untuk kelas rendah
meningioma. Namun, beberapa tumor meningeal, terutama yang melibatkan sinus kavernosus, wilayah petroclival, aspek
posterior dari sinus sagital superior, atau selubung saraf optik, tidak dapat sepenuhnya dihapus karena hubungan mereka
dengan structures.5 saraf atau pembuluh darah penting Untuk tidak lengkap resected atau berulang gejala kelas I
meningioma, Alberta Provinsi SSP Tim Tumor merekomendasikan penggunaan radioterapi (Rekomendasi # 2). Dalam studi
observasional, balok radioterapi eksternal (EBRT) telah terbukti menurunkan tingkat kekambuhan pada pasien dengan tidak
sempurna resected tingkat rendah meningioma. Rogers et al. baru ini melakukan kajian komprehensif dari 23 penelitian yang
diterbitkan selama periode 24 tahun yang melibatkan 2.971 pasien yang diobati dengan baik reseksi bruto saja, reseksi
parsial saja, atau reseksi parsial ditambah adjuvant EBRT.15 lima tahun bebas perkembangan tingkat kelangsungan hidup
berkisar 77-98 persen untuk pasien sepenuhnya resected, 43 menjadi 63 persen untuk pasien sebagian resected yang tidak
menerima EBRT, dan 80 sampai 100 persen untuk pasien yang menerima sebagian resected adjuvant EBRT.15 The Alberta
Provinsi SSP Tim Tumor merekomendasikan dosis EBRT adjuvant pada kisaran 50 sampai 55 Gy dalam pecahan 1,8-2,0 Gy.
WHO Kelas II dan III Meningioma
Karena bermutu tinggi meningioma berhubungan dengan tingginya tingkat kekambuhan pascaoperasi, pengobatan standar
untuk pasien dengan WHO nilai II atau III meningioma adalah operasi diikuti dengan pasca-operasi radioterapi (rekomendasi
# 3). Meskipun tidak ada data yang tersedia dari uji klinis secara acak, analisis retrospektif beberapa menunjukkan bahwa
pasca-operasi radioterapi efektif dalam mengurangi tingkat kekambuhan untuk bermutu tinggi meningioma. Dalam sebuah
tinjauan terbaru dari 119 pasien dengan grade tinggi meningioma yang memiliki baik reseksi lengkap atau tidak lengkap dan
dirawat pasca-bedah dengan EBRT, Pasquier et al. melaporkan lima dan sepuluh tahun tingkat ketahanan hidup bebas
penyakit dari 58 dan 48 persen, respectively.16 serupa perkembangan-dan bebas penyakit tingkat kelangsungan hidup telah
dilaporkan dalam seri sebelumnya diterbitkan juga, memberikan dukungan untuk konsensus yang nikmat EBRT pemberian
awal setelah operasi untuk pasien dengan baik benar-dan sebagian-resected bermutu tinggi meningiomas.17-20 Untuk

pasien dengan grade tinggi meningioma, Alberta Provinsi SSP Tim Tumor merekomendasikan bahwa radioterapi pascaoperasi akan disampaikan dengan dosis 54-60 Gy , dalam 1,8-2,0 Gy per fraksi.
Pasien dengan tumor pilih mungkin memenuhi persyaratan untuk stereotactic radiosurgery (SRS), prosedur yang
memanfaatkan sinar konvergen ganda untuk memberikan dosis tunggal radiasi ke daerah perawatan diskrit, sehingga
meminimalkan cedera pada struktur sekitarnya (rekomendasi # 4). Teknik ini paling sering digunakan untuk pasien yang
memiliki usaha kecil-menengah berukuran meningioma, memiliki tumor yang tidak dapat diakses pembedahan, tidak
kandidat untuk operasi, atau memiliki tumor residual atau berulang mengikuti surgery.5, 11,15,21 Dalam retrospektif analisis
dari 127 pasien dengan meningioma, Hakim et al. melaporkan satu tahun tingkat kelangsungan hidup keseluruhan 91,7
persen untuk 26 pasien dengan tumor grade II diobati dengan SRS, dan 92,3 persen untuk 18 pasien dengan tumor grade III
diobati dengan SRS.22 Pada empat tahun, tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 83,3 persen untuk kelas II
dan 21,5 persen untuk kelas III tumor. Dosis tumor median marjinal dalam penelitian ini adalah 15 Gy (kisaran 9-20 Gy).
Dalam sebuah studi yang lebih baru yang melibatkan analisis retrospektif dari 18 pasien dengan grade II dan 12 pasien
dengan grade III meningioma, Harris et al. melaporkan lima tahun tingkat ketahanan hidup bebas perkembangan dari 83 dan
72 persen untuk kelas II dan III, respectively.23 Dosis tumor median marjinal untuk meningioma grade II adalah 14,9 Gy,
dengan dosis maksimal rata-rata 29,4 Gy, karena meningioma kelas III , dosis tumor median marjinal adalah 15,7 Gy, dengan
dosis maksimal rata-rata 31,4 Gy. Dalam kedua Hakim et al. studi dan Harris et al. studi, efek samping minimal yang
dilaporkan.
Dalam kasus di mana tumor dioperasi atau semua terapi lainnya telah gagal untuk mencegah kekambuhan, pengobatan
sistemik dapat dipertimbangkan secara uji klinis (rekomendasi # 5). Ada hanya data terbatas yang tersedia pada
penggunaan agen sistemik dalam pengobatan meningioma, dan sampai saat ini, belum ada penelitian terkontrol acak telah
dipublikasikan. The mifepristone agen anti-progesteron telah dikaitkan dengan pengobatan meningioma karena data
epidemiologi dan biokimia menunjukkan bahwa pertumbuhan meningioma adalah hormon-dependent.24 Sampai saat ini,
data yang terbatas menunjukkan perbaikan moderat hanya dalam tumor size.25-27 Penggunaan hidroksiurea , yang
merupakan agen kemoterapi oral, juga telah dikaitkan dengan pengurangan volume tumor moderat dan periode penyakit
stabil dalam studi yang melibatkan sejumlah patients.28-31