Aktivitas

Metode
Instrument

: Observasi dan Wawancara

: Check list dan Kuisioner

1. Bagaimana hubungan antara anggota keluarga?

Baik
Kurang

Buruk
Lain-lain:...

2. Apakah ibu selalu memasak dan menyiapkan makanan untuk semua anggota keluarga?
Ya

Tidak

Lain-lain:

3. Apakah bapak dan ibu memenuhi kebutuhan (makan, pakaian, mandi) anak-anaknya?
Ya

Tidak

4. Apakah keluarga bapak/ibu makan secara teratur 3 kali dalam sehari?

Ya

Tidak

Lain-lain:

5. Apakah setiap kali makan, kebutuhan karbohidrat (nasi,kentang,umbi2an), lauk

(daging,tahu,tempe), sayur dan buah terpenuhi?
Ya

Tidak

Lain-lain:

6. Apakah bapak/ibu selalu mencuci baju sendiri?

Ya

Tidak

Lain-lain:

7. Apakah sehabis mandi selalu berganti pakaian?

Ya

Tidak

Lain-lain:

8. Berapa luas bangunan rumah bapak/ibu? .

9. 550 m2
10. Lantai rumah terbuat dari
Keramik

Ubin

Lain-lain:

11. Atap rumah terbuat dari

Seng
Genteng

Lain-lain:

12. Ventilasi
Ada
Tidak

Terbuka
Tertutup

13. Pencahayaan
Baik

Cukup

Kurang

Kamar mandi
Ada
Tidak, keterangan:

Lantai

PAM
Sumur
Ventilasi
Ada
Tidak
Terbuka
tertutup
WC
Jongkok
Duduk
Lain-lain: ...
Jarak septic tank dari sumber air
<10 m
>10m

Ubin
Keramik
Lain-lain:

Kran

Ada
Tidak, keterangan:
Bak mandi
Ada
Tidak, keterangan:
Air
14. Dapur
Ada
Tidak, keterangan:
15. Kompor
Gas

Minyak tanah

Lain-lain:

Cukup

Kurang

Pencahayaan
Baik
Ventilasi
Ada

Tidak

 Terbuka

Tertutup

16. Pengelolaan sampah

Dibuang setiap hari

Dibuang > 1 hari

17. Pengelolaan sampah

Tong sampah pribadi
Tong sampah umum
Lain-lain:

18. Kamar tidur, jumlah.. 2

19. Kondisi kamar Di dalam kamar terdapat 1 tempat tidur dan1 lemari pakaian.
20. Kasur
Kapuk

Busa

Spring Bed

Pencahayaan
Baik

Cukup

Kurang

Ventilasi
Ada
Tidak

Terbuka
Tertutup

21. Ruang tamu

Ada

Tidak, keterangan:

22. Teras
Ada

Tidak, keterangan:

23. Halaman
Ada

Tidak, keterang:

24. Penghasilan per bulan

25. Ayah
< 1 juta ..
>1 juta ..

Tidak bekerja
26. Ibu
< 1 juta ..

> 1 juta ..
Tidak bekerja
27. Lain-lain:

 < 1 juta ..

>1 juta ..

Tidak bekerja

28.

29.

Kebutuhan

30. Metode : Wawancara dan Observasi

31. Instrumen: Kuisioner dan Ceklist
1. Apakah keluarga ibu memiliki pakaian yang cukup?
Ya

Tidak

Dll

2. Apakah keluarga ibu/bapak makan 3x sehari?

Ya

Tidak

Dll

3. Apakah ibu/bapak merasa nyaman tinggal di rumah yang sekarang?

Ya

Tidak

Dll

4. Apakah keluarga ibu/bapak rajin beribadah

Ya

Kadang kadang

Tidak

5. Apakah keluarga bapak/ibu saling menyayangi satu sama lain?

Ya

Tidak

6. Apakah dalam keluarga pernah melakukan kekerasan?

Ya

Tidak

7. Apakah anak anak bapak/ibu bersekolah?

Ya..

Tidak..

8. Bagaimana hubungan anggota keluarga dengan tetangga sekitar ? Semua anggota

keluarga mempunyai hubungan yang baik dengan tetangga. Ibu pasien sering
berkomunikasi dengan tetangga sekitar.
9. Apakah Ibu atau bapak aktif dalam kegiatan di lingkungan rumah?
Ya

Kadang kadang

10. Apakah anak anak /bapak/ibu bereprestasi di sekolah?

Tidak

 Ya

Tidak

Dll


Sumber
Metode : Wawancara dan Observasi
Instrument : Kuisioner dan Ceklist
1. Dalam sehari, berapa jam bapak/ibu berkumpul dengan anggota keluarga?
Tidak tentu karena anak pasien sering bermain bola di luar dibanding di rumah

2. Apakah cukup penghasilan yang diperoleh untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari ?

Ya
Tidak
Dll
3. Keterampilan apa yang dimiliki anggota keluarga?
Ayah
: (sudah meninggal)
Ibu
: memasak dan membereskan rumah
Anak ke-4 : bermain bola
4. Bagaimana sifat anggota keluarga?
Ayah
: (sudah meninggal)
Ibu
: Penyabar dan penyayang
Anak ke-4 : Aktif dan Supel

5. Apakah keluarga bapak/ibu meluangkan waktu untuk berekreasi?

Ya
Tidak