KASUS I

Identitas Pasien
Nama

: Ny. B

Usia

: 46 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat

: Cibadak

Tanggal masuk : IGD : 18 Desember 2015

Aisyah Dalam : 19 desember 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluhan sesak nafas 1 bulan yang lalu,1 minggu ini sesak
terasa semakin berat.sesak terutama dirasakan sesudah melakukan aktiftas .pasien juga
mengeluhkan kaki dan perut pasien membesar.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Jantung (+) pasien mengatakan riwayat penyakit liver (+).
Riwayat hipertensi (-), Riwayat Asma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada
Riwayat Alergi :
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi

: 141x/min

Pernapasan

: 26x/min

Suhu

: 36,2 0C

Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil 3mm, bulat, isokor, cekung (-)
Telinga : sekret (-/-), pendarahan (-/-), membran tympani intak, pendengaran baik
Hidung : sekret (-/-), pendarahan (-/-), deviasi septum (-), penghidu baik
Tenggorokan : tonsil T1-T1, Hiperemis (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (+)
Leher : peningkatan JVP (+), pembesaran KGB (-), Trakea ditengah, tiroid dalam batas normal
Thoraks
Paru
Inspeksi : normochest, simetris
Palpasi : vocal premitus kanan = kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Batas paru hepar : ICS VI linea midklavikula dextra
Batas paru gaster : ICS VII line aksilaris anterior sinistra
Aukultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di Apeks

Perkusi :
Batas atas jantung

: sela iga III garis parasternal kiri

Batas kiri jantung

: sela iga VI linea midclavikularis kiri

Batas kanan jantung

: sela iga V linea medial sternalis kanan

Aukultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar (-) , cembung (+), ascites (+)
Auskultasi : Bising usus meningkat
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi :
Hepar

: pembesaranhepar (-) NT (+)

Lien

: tidak teraba

Shifting dullnes (+)

Ekstremitas : sianosis (-), hangat, edema tungkai (+) pitting udem & lengan (-), CRT < 2 detik,
motorik 5/5/5/5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 19-Desember-2015
Hb/Ht/leukosit/Trombosit : 10,2 gr% ; 44% ; 5300mm ; 17000mm3
Ureum :38 mg/dl
Kreatinin : 0,7 mg/dl
Protein total 6,0 gr/dl
Albumin 2,8 grl /dl
Globulin 3,72 gr

Natrium / Kalium : 135 mmol/L ; 3,8 mmol/L

DIAGNOSA

CHF
Thyroid heart disease
Susp thyrotoxican

PERMASALAHAN

Dyspneu
Kardiomegali
Pitting udem
Asites abdomen

FOLLOW UP
Tanggal 20/12/2015
S : Sesak (+) Bengkak daerah kaki (+)
O: KU: CM, sakit sedang.
TD : 80/60

N :90x/min

RR : 20 x/min

S : 36,50C

Mata : SI (+/+) ; CA (-/-)

Leher : JVP , KGB (-)
COR : BJ I II reg , Murmur (+), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : cembung, Supel, BU(+), NT(+)
Hepar : Pembesaran 6 cm bac , 4cm bpx
Lien tidak teraba

Ekstremitas: Akral hangat , CRT 2 detik

Hb/Ht/leukosit/Trombosit : 14,8 gr%/ 46%/ 7200mm/ 101000mm

EKG :

INTERPRETASI :

Sinus tacychardia
Rightward axis
RSR OR QR pattern in v1 sugggesr right ventricular conduction delay

A: CHF e.c thyroid heart disease

Thyrotoxicosis ec grave disease
P: FT4 dan TSH ,ECG
-

Furosemide 1X 20Mg
Propanolol 2X20 Mg
Spironolakton 2X20 Mg
Vip albumin 3X1

Tanggal 21/12/2015
S : Sesak (+)
O: KU: CM, sakit sedang.
TD : 100/60

N :87x/min

RR : 18x/min

S : 37,20C

Mata : SI (+/+) ; CA (-/-)

Leher : JVP 5+4 cmH2O , KGB (-)
COR : BJ I II reg , Murmur (+), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : Cembung, BU(+), NT(-)
Hepar : Pembesaran 2 jari bac , 4cm bpx
Lien tidak teraba
Ekstremitas: Akral hangat , pitting udem (+)

Hb/Ht/leukosit/Trombosit : 14,8 gr%/ 46%/ 6200mm/ 108000mm

Interpretasi ecg
Dilatasi ra dan rv
Diastolic dysfunctional grade 1
Trivial MR
Normal rv contractility
Impression : cor pulmonal chronicum
A: CHF ec thyroid heart disease
Thyrotoxicosis ex grave

P: -

FT4 dan TSH

-Therapy lanjutkan

Tanggal 22/12/2015
S : Sesak (+)
O: KU: CM, sakit sedang.
TD : 100/70

N :84x/min

RR : 18x/min

S : 37,20C

Mata : SI (+/+) ; CA (-/-)

Leher : JVP 5+4 cmH2O , KGB (-)
COR : BJ I II reg , Murmur (+), Gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+) Wh (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : Cembung, Asites (+), BU(+), NT(+)
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien tidak teraba
Ekstremitas: Akral hangat , pitting udem (+)

Albumin : 4,01 gr/dl

Bilirubin direk: 3,10 mg/dl
Bilirubin indirek : 2,48 mg/dl

A: CHF ec thyroid heart disease

Thyrotoxicosis ex grave

P: - Th/ Lanjutkan