KASUS UJIAN BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI USIA 49 TAHUN DENGAN BURST FRAKTUR VERTEBRA

LUMBAL I DENNIS MAYOR TYPE B FRANKEL C

Periode: 3 Juli 2016 9 Juli 2016

Oleh :
Arga Scorpianus Renardi
Itqan Ghazali

G99142112
G99142

Pembimbing:
dr. Rieva Ermawan, SpOT (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2016

BAB I
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa

: Tn. S
: 49 Tahun
: Laki-laki
: Islam
: Mahasiswa
: Bojonegoro
: 8 Juli 2016
: 8 Juli 2016

B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri punggung setelah jatuh dari pohon
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan nyeri punggung dan panggul sejak + SMRS. 1 hari
SMRS pasien mengaku jatuh dari pohon dengan ketinggian + 5 meter. Pasien
mengatakan bahwa pasien jatuh dalam posisi terduduk. Setelah jatuh pasien
mengeluhkan nyeri pinggang dan kedua tungkai sulit digerakkan. Pusing tidak
dirasakan. Pasien mengatakan tidak ada benturan di daerah kepala. Kemudian pasien
dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke RSUD Bojonegoro. Karena keterbatasan saran
pasien rencanadirujuk ke RS Dr. Soetomo Surabaya, pasein menolak dan memilih
berobat ke RS Ortopedi Prof. Dr. Soeharso.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Asma
R. Alergi obat
R. Alergi makanan
R. Mondok
R. Diabetes Mellitus
R. Hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Sakit jantung
R. Hipertensi
R. Diabets Mellitus
R. Asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Anamnesa Sistemik
Kepala
: pusing (-), nyeri kepala (-)
Mata
: pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung
: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga
: pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-/-)

Mulut

: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir
pecah- pecah (-), keluar darah dari mulut (+)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Respirasi
: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas (-)
Gastrointestinal: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-) kembung (-), muntah
darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas
: Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka
(-/-), nyeri (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-),
gerakan terbatas (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka
(-/-), nyeri (+/+), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-),
gerakan terbatas (+/+)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
1. Airway
: bebas
2. Breathing
:
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, spontan,
thoracoabdominal, pernafasan 18 x/menit
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+)
3. Circulation : Tekanan darah : 130/80 mmHg, Nadi 98x/menit
4. Disability
: GCS E3V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),
lateralisasi (-)
5. Exposure
: suhu 36,5 C, jejas (+) lihat status lokalis
Secondary Survey
1.

Kepala

: mesochepal, jejas (-)

2. Mata
: hematom periorbita (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-),
oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya

3. Telinga
4. Hidung

(+/+)
: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)
: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-), darah (-)
5. Mulut
: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+),
gigi goyang (-), gigi goyang (-)
6. Leher
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan
7.

(-), jejas (-) lihat status lokalis

Thorax
: bentuk normochest, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
(-), nyeri tekan (-)

8. Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
9. Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri, nyeri tekan -/-, krepitasi -/Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi: SDV (+ /+)
10. Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal, 12x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-)
11. Ekstremitas

: nyeri (+) ekstremitas bawah

akral dingin

oedem

Status Lokalis
1. Regio Thorakolumbal
Inspeksi

: Jejas (-), skin intak, swelling (-)

Palpasi

: NVD (-), Nyeri tekan (+) setinggi lumbal I

ROM

: tidak dilakukan

Motorik

: 55555 55555
22222 22222

Sensorik

: Hipoestesia setinggi LI - LII

Refleks Fisiologis

: Refleks patella (+/+)

Refleks Achilles (+/+)

Refleks Patologis
Foto Klinis

: Chadok (-/-); Oppenheim (-/-); Babinski (-/-)

D. ASSESSMENT I
Susp. Fraktur Vertebra Lumbalis
E. PLANNING I
O2 3 lpm
IVFD NaCl 0,9% 1.500 cc/24 jam
Injeksi Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Injeksi ATS 1.500 IU
Injeksi metamizole 1 gr/8 jam
Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
Foto Vertebrae Thorakolumbal AP/Lat
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Vertebrae Thorakolumbal Ap/Lat

G. ASSESMENT II
Burst fraktur Vertebrae Lumbal I Denis Mayor type B Frankel C
H. PLAN II
In line immobilization
Pain management
Awasi keadaan umum, vital sign, GCS