RETRIBUSI PUSKESMAS BANGKO

BERDASARKAN PERDA KABUPATEN MERANGIN NO. 07 TAHUN

BULAN
NO

1
A
B

: MARET 2016
JENIS PELAYANAN DAN TINDAKAN

2
1. Pemeriksaan Fisik Diagnostik
POLI UMUM
1. Injeksi
2. Ganti/ Pasang Perban
a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
3. Sircumsisi
Rawat Jalan Kunjungan Rumah
4. Pemeriksaan Dalam Rangka Penerbitan
Surat Keterangan/ KIR Kesehatan
a. Umum
b. Pelajar
c. Calon Jema'ah
1. Tahap pertama di Puskesmas
2. Di Dinkes
d. Pada Karyawan salon, hotel, dan
penjamah makanan
Poli KIA
a. Penanganan efek samping (alat KB IUD +
Implant, KB lain cukup pemeriksaan Fisik
Diagnostik saja)
b. Tindik
Pelayanan berupa tindakan Medik
a. Suntik KB
b. Angkat IUD
c. Pemasangan IUD
d. Angkat KB Susuk
e. Pemasangan KB Susuk
f. Lain-lain
Biaya Persalinan
a. Persalinan Biasa/ Normal
b. Persalinan Sulit/ Patologis
c. Persalinan Curratage
POLI GIGI
Pengobatan atau Tindakan Gigi
1. Perawatan Abses
2. Perawatan Periondontal
3. Cabut Gigi Tetap
4. Cabut Gigi Tetap dengan sulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
7. Tambalan Sementara
8. Tambalan Tetap
IGD

SATUAN

UNIT PELAYANAN KESEHATAN

PKM
PUSTU POLINDES

3
Kunj.

4
648

5
179

6
92

Kali

Pertind.
Pertind.
Pertind.

1x Kunj.
1x Kunj.

25
5

0
0

0
0

1x Kunj.
1x Kunj.
1x Kunj.

14

13

Kunj.
Kunj.

1x Kunj.
1x Kunj.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.

Per
Per
Per
Per
Per
Per
Per
Per

Gigi
Gigi
Gigi
Gigi
Gigi
Gigi
Gigi
Gigi

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Visum Luar Korban Hidup

Visum luar korban Mati
Pembuangan Serumen
Clisma
Pasang Kateter
Pemasangan infus Dewasa
Pemasangan infus anak-anak
Pasang Spalak
a. Kecil
b. Besar
9. Pasang NGT
10. RJP (Resusitasi Jantung Paru)
11. Amputasi Jari
12. Fungsi Supra Pubik
13. Jahitan Tendon Otot
14. Insisi Abses kecil
15. Insisi Abses besar
16. Exterpasi lipom kecil
17. Exterpasi lipom sedang
18. Exterpasi Corpus
a. Mata
b. Telinga
c. Hidung
19. Nekrotomi
20. Extraksi Kuku
RAWAT INAP
1. Biaya Rawat Inap
2. Pemasangan infus dewasa
3. Pemasangan infus anak-anak
4. Injeksi
5. 50 % dari tarif ibu
6. Pemasangan oksigen
7. Visite dokter
8. Asuhan keperawatan
9. Asuhan Keperawatan bayi
10. Perawatan luka bakar < 10 %
11. Pertolongan pertama pada kecelakaan
a. Jahit luka 1 s/d 5
b. Jahit luka 6 s/d 10
c. Jahit luka > 10 (setiap kenaikan range 5
jahitan)
12. Buka jahitan
13. observasi
Pemakaian Mobil Unit
1. Dalam kecamatan
2. Dalam Kabupaten
3. Luar Kabupaten
4. Untuk poin 1 s/d 3 diatas dikenakan biaya
tambahan sbb :
a. Jarak tempuh 50 - 100 km
b. Lebih dari 100 km
Laboratorium Penunjang
Sederhana
a. Darah
1. Hemoglobin

Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Perhari
Kali
Kali
Kali
Kali
Perliter
Kali
Perhari
Perhari
Kali
Kali
Kali
Kali
Kali
Max 4 Jam

Per/ Km
Per/ Km

Perspec

2. Hitung Eritrosit
3. LED/ BBs
4. Hitung Retkolosit
5. Trombosit
6. Leukosit
7. Diffcount
8. CT
9. BT
10. HT
b. Urine
1. Protein
2. Reduksi
3. Bilirubin
4. Sedimen
5. Urobilinogen
6. Urobilin
7. Stercopilin
8. Darah Samar
9. Keton
Sedang
a. Malaria
b. Golongan darah
c. BTA
d. Tes Kehamilan
Kimia Darah
1. Glukosa
2. Kolesterol
3. SGOT
4. SGPT
5. Asam Urat
6. HBSAG
7. Bilirubin
8. Urium
9. Kreatinin
10. DBD
11.HDL
12. LDL
13. Albumin
14. HIV AIDS
15. Widal
16. Spilis
17. Gamma GT
Tes Narkoba
1. Metamfetamin
2. Kanabinoit
3. Kokain
4. Opiat
5. Barbiturat
6. Bensodiazepin
Pemeriksaan KimiawiAir Minum
a. Lengkap bagi perusahaan
b. Lengkap bagi air minum isi ulang
c. Lengkap bagi perorangan
Pemeriksaan Bakteriologis Air Minum
a. Untuk Perusahaan

Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec

b. Lengkap bagi air minum isi ulang

c. Lengkap bagi perorangan
JUMLAH

Uang Tersebut Telah Diterima Cukup

Bendahara Penerima Dinas Kesehatan
Kabupaten Merangin

FARADILA DESY HAYATI

NIP. 19781231 200604 2 037
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK. I
NIP. 19700908 200604 1 004

ANGKO

07 TAHUN 2011 PASAL 9

KESEHATAN
DLL

JUMLAH

TARIF
(Rp)

8
919

9
5,000

2,500

3,000
6,000
10,000
200,000

0
0

25
5

7,000
5,000

14

20,000
25,000
15,000

50,000
15,000
15,000
60,000
100,000
65,000
150,000

300,000
500,000
350,000

13

7,500
7,500
15,000
25,000
10,000
15,000
20,000
30,000

TOTAL
(Rp)

10
4,595,000
2,500
3,000
175,000
25,000
280,000
45,000
75,000
195,000
90,000
-

30,000
50,000
15,000
15,000
15,000
10,000

10,000
15,000
30,000
40,000
50,000
25,000
7,500
20,000
60,000
100,000
150,000
25,000
15,000
15,000
25,000
25,000
15,000
10,000
15,000
2,500
7,500
200
10,000
10,000
5,000
25,000
0

20,000
25,000
10,000
5,000
20,000
75,000
150,000
200,000

2,000
2,500

7,500

40,000
-

7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
10,000
10,000
15,000
15,000
30,000
40,000
35,000
35,000
35,000
40,000
35,000
35,000
60,000
40,000
35,000
35,000
40,000
40,000
40,000
80,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
300,000
200,000
100,000
200,000

100,000
50,000
919

Bangko,
Bendahara Penerima

ARMAILIS
NIP. 19730317 199203 2 003

5,483,000

SURAT TANDA SETORAN

(STS)
Bendaharawan khusus penerima Dinas Kesehatan Kabupaten Merangin harap menerima
Uang Sebesar
Dengan Huruf

Yaitu

: Rp. 5.483.000,Lima juta empat ratus delapan puluh tiga ribu rupiah

: Setoran Puskesmas/ Kunjungan luar gedung/ Pustu/ Polindes/

Poskesdes dalam wilayah kerja Puskesmas Bangko

Pendapatan

: Bulan

Maret

Tahun

: 2016

Yang Menyetor,
Bendaharawan Khusus Penerima
Puskesmas Bangko

Bangko,
Bendaharawan Khusus Penerima
Dinas Kesehatan Kab. Merangin

ARMAILIS
NIP. 19730317 199203 2 003

FARADILA DESY HAYATI

NIP. 19781231 200604 2 037
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

AN

n harap menerima

Khusus Penerima

SURAT TANDA SETORAN

(STS)
Bendaharawan Penerima Puskesmas Bangko harap menerima
Uang Sebesar

: Rp.

Dengan Huruf

Yaitu

: Setoran Puskesmas (Ruangan .)

Pendapatan

: Bulan

Tahun

: 2016

Mengetahui,
Bendahara Penerima

Bangko,
Yang Menyetor

ARMAILIS
NIP. 19730317 199203 2 003

NIP.

Diketahui,
Kepala Puskesmas Bangko
Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA. TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

SETORAN RETRIBUSI PUSKESMAS BANGKO

BERDASARKAN PERDA KABUPATEN MERANGIN NO. 07 TAHUN 2011 PASAL 9

RUANGAN : TATA USAHA
BULAN
:
NO

JENIS PELAYANAN DAN TINDAKAN

SATUAN

JUMLAH

TARIF
(Rp)

Pemeriksaan Dalam Rangka Penerbitan

Kunj.

Surat Keterangan/ KIR Kesehatan

a. Umum

1x Kunj.

7,000

b. Pelajar

1x Kunj.

5,000

1x Kunj.

20,000

c. Calon Jema'ah
1. Tahap pertama di Puskesmas

JUMLAH

Mengetahui,
Bendahara Penerima

Bangko,
Yang Menyetor

ARMAILIS
NIP. 19730317 199203 2 003

NIP

Diketahui,
Kepala Puskesmas Bangko
Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA. TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

ANGKO

HUN 2011 PASAL 9

TOTAL
(Rp)

10

Yang Menyetor

RETRIBUSI PUSKESMAS BANGKO

BERDASARKAN PERDA KABUPATEN MERANGIN NO. 07 TAHUN 2011

PUSTU/ BIDES :
BULAN
:
NO

1
A
B

JENIS PELAYANAN DAN TINDAKAN

2
1. Pemeriksaan Fisik Diagnostik
POLI UMUM
1. Injeksi
2. Ganti/ Pasang Perban
a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
3. Sircumsisi
Rawat Jalan Kunjungan Rumah
4. Pemeriksaan Dalam Rangka Penerbitan
Surat Keterangan/ KIR Kesehatan
a. Umum
b. Pelajar
c. Calon Jema'ah
1. Tahap pertama di Puskesmas
2. Di Dinkes
d. Pada Karyawan salon, hotel, dan
penjamah makanan
Poli KIA
a. Penanganan efek samping (alat KB IUD +
Implant, KB lain cukup pemeriksaan Fisik
Diagnostik saja)
b. Tindik
Pelayanan berupa tindakan Medik
a. Suntik KB
b. Angkat IUD
c. Pemasangan IUD
d. Angkat KB Susuk
e. Pemasangan KB Susuk
f. Lain-lain
Biaya Persalinan
a. Persalinan Biasa/ Normal
b. Persalinan Sulit/ Patologis
c. Persalinan Curratage
POLI GIGI
Pengobatan atau Tindakan Gigi
1. Perawatan Abses
2. Perawatan Periondontal
3. Cabut Gigi Tetap
4. Cabut Gigi Tetap dengan sulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
7. Tambalan Sementara
8. Tambalan Tetap
IGD
1. Visum Luar Korban Hidup

SATUAN

3
Kunj.
Kali
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Kunj.
Kunj.
1x Kunj.
1x Kunj.
1x Kunj.
1x Kunj.
1x Kunj.

1x Kunj.
1x Kunj.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.

Per
Per
Per
Per
Per
Per
Per
Per

Gigi
Gigi
Gigi
Gigi
Gigi
Gigi
Gigi
Gigi

Pertind.

UNIT PELAYANAN KESEHATAN

PKM
PUSTU POLINDES

NO

JENIS PELAYANAN DAN TINDAKAN

2
2. Visum luar korban Mati
3. Pembuangan Serumen
4. Clisma
5. Pasang Kateter
6. Pemasangan infus Dewasa
7. Pemasangan infus anak-anak
8. Pasang Spalak
a. Kecil
b. Besar
9. Pasang NGT
10. RJP (Resusitasi Jantung Paru)
11. Amputasi Jari
12. Fungsi Supra Pubik
13. Jahitan Tendon Otot
14. Insisi Abses kecil
15. Insisi Abses besar
16. Exterpasi lipom kecil
17. Exterpasi lipom sedang
18. Exterpasi Corpus
a. Mata
b. Telinga
c. Hidung
19. Nekrotomi
20. Extraksi Kuku
RAWAT INAP
1. Biaya Rawat Inap
2. Pemasangan infus dewasa
3. Pemasangan infus anak-anak
4. Injeksi
5. 50 % dari tarif ibu
6. Pemasangan oksigen
7. Visite dokter
8. Asuhan keperawatan
9. Asuhan Keperawatan bayi
10. Perawatan luka bakar < 10 %
11. Pertolongan pertama pada kecelakaan
a. Jahit luka
b. Jahit luka 6 s/d 10
c. Jahit luka > 10 (setiap kenaikan range 5
jahitan)
12. Buka jahitan
13. observasi
Pemakaian Mobil Unit
1. Dalam kecamatan
2. Dalam Kabupaten
3. Luar Kabupaten
4. Untuk poin 1 s/d 3 diatas dikenakan biaya
tambahan sbb :
a. Jarak tempuh 50 - 100 km
b. Lebih dari 100 km
Laboratorium Penunjang
Sederhana
a. Darah

SATUAN

3
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Perhari
Kali
Kali
Kali
Kali
Perliter
Kali
Perhari
Perhari
Kali
Kali
Kali
Kali
Kali
Max 4 Jam

Per/ Km
Per/ Km

UNIT PELAYANAN KESEHATAN

PKM
PUSTU POLINDES

NO

JENIS PELAYANAN DAN TINDAKAN

SATUAN

3
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec

1. Hemoglobin
2. Hitung Eritrosit
3. LED/ BBs
4. Hitung Retkolosit
5. Trombosit
6. Leukosit
7. Diffcount
8. CT
9. BT
10. HT
b. Urine
1. Protein
2. Reduksi
3. Bilirubin
4. Sedimen
5. Urobilinogen
6. Urobilin
7. Stercopilin
8. Darah Samar
9. Keton
Sedang
a. Malaria
b. Golongan darah
c. BTA
d. Tes Kehamilan
Kimia Darah
1. Glukosa
2. Kolesterol
3. SGOT
4. SGPT
5. Asam Urat
6. HBSAG
7. Bilirubin
8. Urium
9. Kreatinin
10. DBD
11.HDL
12. LDL
13. Albumin
14. HIV AIDS
15. Widal
16. Spilis
17. Gamma GT
Tes Narkoba
1. Metamfetamin
2. Kanabinoit
3. Kokain
4. Opiat
5. Barbiturat
6. Bensodiazepin
Pemeriksaan KimiawiAir Minum
a. Lengkap bagi perusahaan
b. Lengkap bagi air minum isi ulang

Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec
Perspec

UNIT PELAYANAN KESEHATAN

PKM
PUSTU POLINDES

NO

JENIS PELAYANAN DAN TINDAKAN

2
c. Lengkap bagi perorangan
Pemeriksaan Bakteriologis Air Minum
a. Untuk Perusahaan
b. Lengkap bagi air minum isi ulang
c. Lengkap bagi perorangan
JUMLAH
Keterangan :

SATUAN

UNIT PELAYANAN KESEHATAN

PKM
PUSTU POLINDES

KO

AHUN 2011 PASAL 9

EHATAN
DLL

JUMLAH

TARIF
(Rp)

9
5,000
2,500
3,000
6,000
10,000
200,000

7,000
5,000
20,000
25,000
15,000

50,000
15,000
15,000
60,000
100,000
65,000
150,000

300,000
500,000
350,000

7,500
7,500
15,000
25,000
10,000
15,000
20,000
30,000
30,000

TOTAL
(Rp)

10

EHATAN
DLL

JUMLAH

TARIF
(Rp)

9
50,000
15,000
15,000
15,000
10,000
15,000
10,000
15,000
30,000
40,000
50,000
25,000
7,500
20,000
60,000
100,000
150,000
25,000
15,000
15,000
25,000
25,000
15,000
10,000
15,000
2,500
7,500
200
10,000
10,000
5,000
25,000
20,000
25,000
10,000
5,000
20,000
75,000
150,000
200,000

2,000
2,500

TOTAL
(Rp)

10

EHATAN
DLL

JUMLAH

TARIF
(Rp)

9
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
7,500
10,000
10,000
15,000
15,000
30,000
40,000
35,000
35,000
35,000
40,000
35,000
35,000
60,000
40,000
35,000
35,000
40,000
40,000
40,000
80,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
300,000
200,000

TOTAL
(Rp)

10

EHATAN
DLL

JUMLAH

TARIF
(Rp)

9
100,000
200,000
100,000
50,000

................,..........................
Pustu/Bides ..

_________________________
NIP/NRPTT.

TOTAL
(Rp)

10

BUKU KAS DANA RETRIBUSI

DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
BENDAHARA PENGELUARAN
BULAN
NO

TANGGAL

1 31 Januari 2015

:
:
:
:

BANGKO
Dr. H. SYAHRIAL. M
ARMAILIS
JANUARI 2015

NOMOR
KWITANSI

URAIAN

Pada Hari Ini Sabtu Tanggal Tiga Puluh Satu Januari Dua Ribu Lima Belas,
Buku Kas Umum ditutup dengan keadaan kas sbb :
Jumlah bulan ini
Jumlah bulan lalu
Jumlah semua s/d bulan ini
Saldo

PENDAPATAN
(Rp)

0
0
0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bangko

Bangko, 31 Januari 2015

Bendahara Retribusi

Dr. H. SYAHRIAL. M
NIP. 19700908 200604 1 004

ARMAILIS
NIP. 19730317 199203 2 003

BELANJA
(Rp)

Bangko, 31 Januari 2015

Bendahara Retribusi

NIP. 19730317 199203 2 003

SALDO
(Rp)

0
0
0

248,855
248,855
248,855

BUKU KAS DANA JAMKESDA

DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA
PUSKESMAS
KEPALA PUSKESMAS
BENDAHARA PENGELUARAN
BULAN
NO
1,

2,

TANGGAL
25 Nopember 2014

28 Nopember 2014

10 Desember 2014

:
:
:
:

BANGKO
Dr. H. SYAHRIAL. M
ARMAILIS
DESEMBER 2014

NOMOR
URAIAN
KWITANSI
`01
Diterima Dana kekurangan pelayanan Kesehatan peserta Jamkesda
Puskesmas Bangko Bulan Agustus s/d Desember 2013

PENDAPATAN
(Rp)
27,136,250

BELANJA
(Rp)

`02

Dikeluarkan untuk Jasa Medis, Para Medis, dan Non Paramedis

Bulan Agustus 2013

3,869,000

`03

Dikeluarkan untuk Jasa Medis, Paramedis dan Non Paramedis Bulan

September 2013

6,573,500

`04

Dikeluarkan untuk Jasa Medis, Paramedis dan Non Paramedis Bulan

Oktober 2013

5,691,750

`05

Dikeluarkan untuk Jasa Medis, Paramedis dan Non Paramedis Bulan

Nopember 2013

5,571,000

`06

Dikeluarkan untuk Jasa Medis, Paramedis, dan Non Paramedis Bulan

Desember 2013

5,431,000

`07

Diterima uang Pajak PPh Pasal 21 dari jasa pelayanan Puskesmas Bangko
dari Bulan Agustus s/d Desember 2013
Dibayarkan uang Pajak PPh Pasal 21 dari jasa pelayanan Puskesmas
Bangko dari Bulan Agustus s/d Desember 2013

626,911

626,911

Pada Hari Ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun
Dua Ribu Empat Belas, Buku Kas Umum ditutup karena ada pemeriksaan
langsung dari Kepala Puskesmas dengan keadaan Kas sbb :
Jumlah bulan ini
Jumlah bulan lalu
Jumlah semua s/d bulan ini
Saldo

27,763,161

27,763,161

27,763,161

27,763,161

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bangko

Bangko, 31 Desember 2014

Bendahara Jamkesda/Retribusi

Dr. H. SYAHRIAL. M
NIP. 19700908 200604 1 004

ARMAILIS
NIP. 19730317 199203 2 003

SALDO
(Rp)

Nihil

SETORAN PUSTU PUSKESMAS BANGKO

NO

BULAN

TAHUN

NAMA PUSTU

Bedeng Rejo

Pulau Rengas

Sei. Kapas

Sei. Putih

Bukit Beringin

JUMLAH

JML UANG (Rp)

KUNJUNGAN

KET

RINCIAN USULAN TARGET PENDAPATAN ASLI DAERAH (PAD) BERSUMBER RETRIBUSI

PELAYANAN KESEHATAN
Puskesmas : Bangko
Tahun
: 2016
NO
1

URAIAN

TARGET PAD (Rp)

Retribusi Jasa Umum

Retribusi Pelayanan Kesehatan Puskesmas
- Rawat Jalan (Loket)

41,700,000

- Poli Umum

500,000

- Pelayanan KIA

540,000

- Poli Gigi

4,600,000

- UGD

- Rawat Inap

- Pemakaian Oksigen
- Laboratorium Penunjang
- Laboratorium pemeriksaan air

- Pelayanan jenazah

- Kir Dokter/ Surat Keterangan

2

8,500,000

Pelayanan Kesehatan Puskesmas Keliling

- Puskesmas Keliling/ Abulance

630,000

1,000,000

Pelayanan Kesehatan di Desa

1. Pustu Bd. Rejo

4,000,000

2. Pustu Pl. Rengas

1,400,000

3. Pustu Sungai Kapas

1,500,000

4. pustu Sungai Putih

4,200,000

5. Pustu Bukit Beringin

1,200,000

6. Bides Biuku Tanjung

600,000

7. Bides Pulau Rengas Ulu

420,000

8. Bides Kungkai

780,000

9. Bides Sungai Kapas

1,350,000

10. Bides Sungai Putih

780,000

11. Bides Bukit Beringin

12. Bides TSM

1,600,000
720,000

TOTAL

76,020,000
Bangko,
Mei 2015
Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

PAD) BERSUMBER RETRIBUSI

KET

Bangko,
Mei 2015
Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
PENATA TK.I
NIP. 19700908 200604 1 004

KLAIM RETRIBUSI YANG BELUM DIBAYARKAN

BULAN JANUARI S/D AGUSTUS 2014

NO

BULAN

JML UANG (Rp)

1 Januari

7,146,000

2 Februari

8,447,000

3 Maret

6,981,000

4 April

8,059,500

5 Mei

5,989,000

6 Juni

7,267,000

7 Juli

8,820,500

8 Agustus

6,379,000

JUMLAH

KET

59,089,000

Bangko,
Agustus 2015
Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
NIP. 19700908 200604 1 004

Setoran Seperti ini

yang ke ............ Th .................

: UNTUK TANDA SETORAN

: Nomor ......................

: Lembar ke I/II/III/IV
: Setoran ini telah dilakukan
pada tanggal ........................

Bendaharawan Retribusi Puskesmas Bangko, harap menerima Uang Sebesar

Rp. ........................................
Uang Sebesar

: .

Dengan Huruf

( ............................................................................................................
............................................................................................................)

Yaitu

: Setoran Puskesmas/ Kunjungan luar gedung/ Pustu/ Polindes/

Poskesdes dalam wilayah kerja Puskesmas Bangko

Pendapatan

: Bulan

............................

Tahun

: ..................

Uang tersebut telah diterima

CUKUP
Yang Menerima
Bendaharawan Retribusi
Puskesmas Bangko

Bangko,
Pustu/Bides ..

ARMAILIS
NIP. 19730317 199203 2 003

___________________________
NIP/NRPTT.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
NIP. 19700908 200604 1 004

: Lembar ke I/II/III/IV
: Setoran ini telah dilakukan
pada tanggal .........................

ma Uang Sebesar

..................................................

.................................................)

gedung/ Pustu/ Polindes/

: ..................

tersebut telah diterima

/Bides ..

______________________

DAFTAR PENERIMAAN RETRIBUSI PERDA NO.24 BAB VII PASAL 9 TAHUN

PUSKESMAS BANGKO TAHUN 2015
PUSTU/BIDES
:
TAHUN
:
BULAN
:
No
1
A
1
B
1
2

3
C
D
1
2

E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Jenis Pelayanan Dan Tindakan

2
RAWAT JALAN
Pemeriksaan Diagnostik
POLI UMUM
Injeksi
Ganti/Pasang perban
a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
Sircumsisi
RAWAT JALAN KUNJUNGAN RUMAH
POLI KIA
a. Pemasangan efek samping (alat) KB IUD + Implan) KB
lain cukup pemeriksaan fisik diagnostik saja
b. Tindik
Pelayanan berupa tindakan medik
a. Suntik KB
b. Angkat IUD
c. Pemasangan IUD
d. Angkat KB Susuk
e. Pemasangan KB Susuk
f. Pil KB
Biaya Persalinan
a. Persalinan biasa/ normal
b. Persalinan sulit/patologis
c. Persalinan curetage
IGD
Pembuangan serumen
Pasang Kateter
Pemasangan infus dewasa
Pemasangan infus anak-anak
Insisi abses kecil/ tindakan
Insisi abses besar/tindakan
Exterpasi limpon kecil
Exterpasi limpon sedang
Extrasi kuku
Perawatan luka bakar
Pertolongan pertama pada kecelakaan
Jahit luka 1 s/d 5
Jahit luka 6 s/d 10
Jahit luka > 10 (setiap kenaikan ranger 5 jahitan)
Buka jahitan
Observasi

Keterangan Kunjungan.
1. Jumlah Kunjungan umum
2. Jumlah Kunjungan askes/ BPJS
3. Jumlah Kunjungan KS
4. Jumlah Kunjungan JKD
5. Jumlah Kunjungan UKS
JUMLAH SELURUHNYA
Yang Menerima
Bendahara Retribusi Puskesmas Bangko

Jml
3

:
:
:
:
:
:

Kunj.
Kunj.
Kunj.
Kunj.
Kunj.
Kunj.

ARMAILIS
NIP. 19730317 199203 2 003
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bangko

Dr. H. SYAHRIAL. M
NIP. 19700908 200604 1 004

O.24 BAB VII PASAL 9 TAHUN 2013

TAHUN 2015

Sat
4

Kali
5

Tarif (Rp)
6

Kali

5,000

Kali

2,500

Pertind.
Pertind.
Pertind.
Kunj.
Kunj.

x
x
x
x
x

3,000
3,000
3,000
3,000
3,000

Kunj.

10,000
15,000

Kunj.
Kunj.
Kunj.
Kunj.
Kunj.
Kunj.

x
x
x
x
x
x

15,000
60,000
100,000
65,000
150,000
3,000

Kunj.
Kunj.
Kunj.

x
x
x

300,000
500,000
300,000

Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Pertind.
Kali
Kali

x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x

15,000
15,000
10,000
15,000
20,000
60,000
100,000
150,000
25,000
25,000

Kali
Kali
Kali
Kali
Max 4 jam

Total (Rp)
7

20,000
25,000
10,000
5,000
20,000

Kunj.
Kunj.
Kunj.
Kunj.
Kunj.
Kunj.
Bangko,
Pustu/Bides

ngko

M
1 004

_______________________
NIP/NRPTT.