Karcis

Karcis

Umum
KMS

Umum
KMS

BPJS / ASKES

BPJS / ASKES

KIS
JAMKESMAS

KIS
JAMKESMAS

GR / UKS

GR / UKS

Jumlah yang Di Bayar

Rp. 5000.Rp. 5000.-

Rp.

Karcis

Jumlah yang Di Bayar

Rp. 5000.Rp. 5000.-

Rp.

Karcis

Umum
KMS

Umum
KMS

BPJS / ASKES

BPJS / ASKES

KIS
JAMKESMAS

KIS
JAMKESMAS

GR / UKS

GR / UKS

Jumlah yang Di Bayar

Rp. 5000.Rp. 5000.-

Rp.

Karcis

Jumlah yang Di Bayar

Rp. 5000.Rp. 5000.-

Rp.

Karcis

Umum
KMS

Umum
KMS

BPJS / ASKES

BPJS / ASKES

KIS
JAMKESMAS

KIS
JAMKESMAS

GR / UKS

GR / UKS

Jumlah yang Di Bayar

Rp. 5000.Rp. 5000.-

Rp.

Karcis

Jumlah yang Di Bayar

Rp. 5000.Rp. 5000.-

Rp.

Karcis

Umum
KMS

Umum
KMS

BPJS / ASKES

BPJS / ASKES

KIS
JAMKESMAS

KIS
JAMKESMAS

GR / UKS

GR / UKS

Jumlah yang Di Bayar

Rp. 5000.Rp. 5000.-

Rp.

Jumlah yang Di Bayar

Rp. 5000.Rp. 5000.-

Rp.

POLI UMUM / UGD

Injeksi
Ganti / Pasang Perban
a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
d. Pembuangan serumen
e. Pasang kateter
f. Pasang infus dewasa
g. Pasang infus anak-anak
h. Pasang spalak :
1. Kecil
2. Sedang
3. Besar
i. Pasang NGT
j. RJP(resusitasi jantung paru)
k. Amputasi jari
l. Jahit tendon otot
m. Incisi abses kecil
n. Incisi abses besar
o. Eksterpati lipom kecil
p. Eksterpati korpus :
1. Mata
2. Telinga
3. Hidung
q. Nektrotomi
r. Ektraksi kuku
s. Perawatan luka bakar < 10%
t. Jahit luka 1-5
u. Jahit luka 6-10
v. Jahit luka >10(setiap kenaikan
Range 5 jahitan
w. Buka jaitan
x. Observasi maks 4 jam
y. Sircumsisi
Total Yang dibayar
Rp.

POLI UMUM / UGD

Rp.

2.500,-

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

3.000,6.000,10.000,15.000,15.000,10.000,15.000,-

Rp. 10.000,Rp. 15.000,Rp. 20.000,Rp. 30.000,Rp. 40.000,Rp. 50.000,Rp. 7.500,Rp. 20.000,Rp. 60.000,Rp.100.000,Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

25.000,15.000,15.000,25.000,25.000,25.000,20.000,25.000,-

Rp. 10.000,Rp. 5.000,Rp. 20.000,Rp.200.000,-

Injeksi
Ganti / Pasang Perban
a. Kecil
b. Sedang
c. Besar
d. Pembuangan serumen
e. Pasang kateter
f. Pasang infus dewasa
g. Pasang infus anak-anak
h. Pasang spalak :
4. Kecil
5. Sedang
6. Besar
i. Pasang NGT
j. RJP(resusitasi jantung paru)
k. Amputasi jari
l. Jahit tendon otot
m. Incisi abses kecil
n. Incisi abses besar
o. Eksterpati lipom kecil
p. Eksterpati korpus :
4. Mata
5. Telinga
6. Hidung
q. Nektrotomi
r. Ektraksi kuku
s. Perawatan luka bakar < 10%
t. Jahit luka 1-5
u. Jahit luka 6-10
v. Jahit luka >10(setiap kenaikan
Range 5 jahitan
w. Buka jaitan
x. Observasi maks 4 jam
y. Sircumsisi
Total Yang dibayar
Rp.

Rp.

2.500,-

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

3.000,6.000,10.000,15.000,15.000,10.000,15.000,-

Rp. 10.000,Rp. 15.000,Rp. 20.000,Rp. 30.000,Rp. 40.000,Rp. 50.000,Rp. 7.500,Rp. 20.000,Rp. 60.000,Rp.100.000,Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

25.000,15.000,15.000,25.000,25.000,25.000,20.000,25.000,-

Rp. 10.000,Rp. 5.000,Rp. 20.000,Rp.200.000,-

LABORATORIUM PENUNJANG
1. Pemeriksaan sederhana :
a. Darah :
1. Hemoglobin
Rp.
b. Urine :
1. Protein
Rp.
2. Reduksi
Rp.
3. bilirubin
Rp.
4. urubilin
Rp.
5. keton
Rp.
2. Pemeriksaan sedang :
1. Malaria
Rp.
2. Golongan darah
Rp.
3. BTA
Rp.
4. Tes kehamilan
Rp.
5. Pemeriksaan secret
(preparat bakteri
Dan jamur)
Rp.
3. Pemeriksaan kimia darah :
1. Glukosa
Rp.
2. Kolesterol
Rp.
3. Asam urat
Rp.
4. HIV / AIDS
Rp.
Total Yang Bayar

7.500,7.500,7.500,7.500,7.500,7.500,10.000,10.000,15.000,15.000,50.000,30.000,40.000,35.000,40.000,-

Rp.

LABORATORIUM PENUNJANG
1. Pemeriksaan sederhana :
a. Darah :
1. Hemoglobin
Rp. 7.500,b. Urine :
1. Protein
Rp. 7.500,2. Reduksi
Rp. 7.500,3. bilirubin
Rp. 7.500,4. urubilin
Rp. 7.500,5. keton
Rp. 7.500,2. Pemeriksaan sedang :
1. Malaria
Rp. 10.000,2. Golongan darah
Rp. 10.000,3. BTA
Rp. 15.000,4. Tes kehamilan
Rp. 15.000,5. Pemeriksaan secret
(preparat bakteri
Dan jamur)
Rp. 50.000,3. Pemeriksaan kimia darah :
1. Glukosa
Rp. 30.000,2. Kolesterol
Rp. 40.000,3. Asam urat
Rp. 35.000,4. HIV / AIDS
Rp. 40.000,Total Yang di Bayar
Rp.

LABORATORIUM PENUNJANG
1. Pemeriksaan sederhana :
a. Darah :
1. Hemoglobin
Rp. 7.500,b. Urine :
1. Protein
Rp. 7.500,2. Reduksi
Rp. 7.500,3. bilirubin
Rp. 7.500,4. urubilin
Rp. 7.500,5. keton
Rp. 7.500,2. Pemeriksaan sedang :
1. Malaria
Rp. 10.000,2. Golongan darah
Rp. 10.000,3. BTA
Rp. 15.000,4. Tes kehamilan
Rp. 15.000,5. Pemeriksaan secret
(preparat bakteri
Dan jamur)
Rp. 50.000,3. Pemeriksaan kimia darah :
1. Glukosa
Rp. 30.000,2. Kolesterol
Rp. 40.000,3. Asam urat
Rp. 35.000,4. HIV / AIDS
Rp. 40.000,Total Yang Bayar

Rp.

LABORATORIUM PENUNJANG
1. Pemeriksaan sederhana :
a. Darah :
1. Hemoglobin Rp.
b. Urine :
1. Protein
Rp.
2. Reduksi
Rp.
3. bilirubin
Rp.
4. urubilin
Rp.
5. keton
Rp.
2. Pemeriksaan sedang :
1. Malaria
Rp.
2. Golongan darah Rp.
3. BTA
Rp.
4. Tes kehamilan Rp.
5. Pemeriksaan secret
(preparat bakteri
Dan jamur)
Rp.
3. Pemeriksaan kimia darah :
1. Glukosa
Rp.
2. Kolesterol
Rp.
3. Asam urat
Rp.
4. HIV / AIDS
Rp.
Total Yang di Bayar
Rp.

7.500,7.500,7.500,7.500,7.500,7.500,10.000,10.000,15.000,15.000,50.000,30.000,40.000,35.000,40.000,-

KB / KIA
a. Penanganan efek samping
(alat KB IUD + implan, KB lain)
b. Tindik

KB / KIA
a. Penanganan efek samping
Rp. 50.000,(alat KB IUD + implan, KB lain)
Rp. 15.000,- b. Tindik

PELAYANAN BERUPA TINDAKAN MEDIK

a.
b.
c.
d.
e.

Suntik KB
Angkat IUD
Pemasangan IUD
Angkat KB susuk
Pemasangan KB susuk

Jumlah Yang di Bayar

KB / KIA
a. Penanganan efek samping
(alat KB IUD + implan, KB lain)
b. Tindik

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

15.000,60.000,100.000,60.000,150.000,-

Rp. 50.000,Rp. 15.000,-

PELAYANAN BERUPA TINDAKAN MEDIK

a.
b.
c.
d.
e.

Suntik KB
Angkat IUD
pemasangan IUD
Angkat KB susuk
Pemasangan KB susuk

Rp.

Jumlah Yang di Bayar

KB / KIA
a. Penanganan efek samping
Rp. 50.000,(alat KB IUD + implan, KB lain)
Rp. 15.000,- b. Tindik

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

15.000,60.000,100.000,60.000,150.000,-

Rp.

Rp. 50.000,Rp. 15.000,-

PELAYANAN BERUPA TINDAKAN MEDIK

PELAYANAN BERUPA TINDAKAN MEDIK

a.
b.
c.
d.
e.

a.
b.
c.
d.
e.

Suntik KB
Angkat IUD
Pemasangan IUD
Angkat KB susuk
Pemasangan KB susuk

Jumlah Yang di Bayar

KB / KIA
a. Penanganan efek samping
(alat KB IUD + implan, KB lain)
b. Tindik

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

15.000,60.000,100.000,60.000,150.000,-

Suntik KB
Angkat IUD
Pemasangan IUD
Angkat KB susuk
Pemasangan KB susuk

Rp.

Jumlah Yang di Bayar

KB / KIA
a. Penanganan efek samping
Rp. 50.000,(alat KB IUD + implan, KB lain)
Rp. 15.000,- b. Tindik

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

15.000,60.000,100.000,60.000,150.000,-

Rp.

Rp. 50.000,Rp. 15.000,-

PELAYANAN BERUPA TINDAKAN MEDIK

PELAYANAN BERUPA TINDAKAN MEDIK

a.
b.
c.
d.
e.

a.
b.
c.
d.
e.

Suntik KB
Angkat IUD
Pemasangan IUD
Angkat KB susuk
Pemasangan KB susuk

Jumlah Yang di Bayar

KB / KIA
a. Penanganan efek samping
(alat KB IUD + implan, KB lain)
b. Tindik

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

15.000,60.000,100.000,60.000,150.000,-

Suntik KB
Angkat IUD
Pemasangan IUD
Angkat KB susuk
Pemasangan KB susuk

Rp.

Jumlah Yang di Bayar

KB / KIA
a. Penanganan efek samping
(alat KB IUD + implan, KB lain)
Rp. 50.000,Rp. 15.000,- b. Tindik

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

15.000,60.000,100.000,60.000,150.000,-

Rp.

Rp. 50.000,Rp. 15.000,-

PELAYANAN BERUPA TINDAKAN MEDIK

PELAYANAN BERUPA TINDAKAN MEDIK

a.
c.
d.
e.
f.

b.
c.
d.
e.
f.

Suntik KB
Angkat IUD
Pemasangan IUD
Angkat KB susuk
Pemasangan KB susuk

Jumlah Yang di Bayar

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

15.000,60.000,100.000,60.000,150.000,-

Suntik KB
Angkat IUD
Pemasangan IUD
Angkat KB susuk
Pemasangan KB susuk

Jumlah Yang di Bayar

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

15.000,60.000,100.000,60.000,150.000,-

POLI GIGI

POLI GIGI

PENGOBATAN TINDAKAN GIGI :

PENGOBATAN TINDAKAN GIGI :

1.
2.
3.
4.

Perawatan abses
Perawatan perion dontal
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap
dgn penyulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
Total Yang di Bayar

Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp.

1.
2.
3.
4.

Perawatan abses
Perawatan perion dontal
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap
dgn penyulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
Total Yang di Bayar

Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp.

POLI GIGI

POLI GIGI

PENGOBATAN TINDAKAN GIGI :

PENGOBATAN TINDAKAN GIGI :

1.
2.
3.
4.

Perawatan abses
Perawatan perion dontal
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap
dgn penyulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
Total Yang di Bayar

Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp.

1.
2.
3.
4.

Perawatan abses
Perawatan perion dontal
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap
dgn penyulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
Total Yang di Bayar

Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp.

POLI GIGI

POLI GIGI

PENGOBATAN TINDAKAN GIGI :

PENGOBATAN TINDAKAN GIGI :

1.
2.
3.
4.

Perawatan abses
Perawatan perion dontal
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap
dgn penyulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
Total Yang di Bayar

Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp.

1.
2.
3.
4.

Perawatan abses
Perawatan perion dontal
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap
dgn penyulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
Total Yang di Bayar

Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp.

POLI GIGI

POLI GIGI

PENGOBATAN TINDAKAN GIGI :

PENGOBATAN TINDAKAN GIGI :

1.
2.
3.
4.

Perawatan abses
Perawatan perion dontal
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap
dgn penyulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
Total Yang di Bayar

Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp.

1.
2.
3.
4.

Perawatan abses
Perawatan perion dontal
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap
dgn penyulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
Total Yang di Bayar

Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp.

POLI GIGI

POLI GIGI

PENGOBATAN TINDAKAN GIGI :

1.
2.
3.
4.

Perawatan abses
Perawatan perion dontal
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap
dgn penyulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
Total Yang di Bayar

Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp.

TATA USAHA

PENGOBATAN TINDAKAN GIGI :

1.
2.
3.
4.

Perawatan abses
Perawatan perion dontal
Cabut gigi tetap
Cabut gigi tetap
dgn penyulit
5. Cabut gigi susu
6. Reposisi Mandibula
Total Yang di Bayar

Rp. 7.500,Rp. 7.500,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 10.000,Rp. 20.000,Rp.

TATA USAHA

KIR Kesehatan :
a. Umum
b. Pelajar
c. Calon jemaah haji pemeriksaan
Tahap pertama di puskesmas

Rp. 20.000,-

KIR Kesehatan :
a. Umum
Rp. 7.000,b. Pelajar
Rp. 5.000,c. Calon jemaah haji pemeriksaan
Tahap pertama di puskesmas
Rp. 20.000,-

Total yang di Bayar

Rp.

Total Yang di Bayar

Rp. 7.000,Rp. 5.000,-

TATA USAHA

TATA USAHA

KIR Kesehatan :
a. Umum
b. Pelajar
c. Calon jemaah haji pemeriksaan
Tahap pertama di puskesmas
Total Yang di Bayar

KIR Kesehatan :
Rp. 7.000,Rp. 5.000,Rp. 20.000,Rp.

a. Umum
Rp. 7.000,b. Pelajar
Rp. 5.000,c. Calon jemaah haji pemeriksaan
Tahap pertama di puskesmas
Rp. 20.000,Total yang di Bayar

TATA USAHA

TATA USAHA

KIR Kesehatan :

KIR Kesehatan :

a.
b.
c.

Umum
Rp. 7.000,
Pelajar
Rp. 5.000,
Calon jemaah haji pemeriksaan
Tahap pertama di puskesmas
Rp. 20.000,-

Total Yang di Bayar

Rp.

Total yang di Bayar

TATA USAHA

KIR Kesehatan :

KIR Kesehatan :

Umum
Rp. 7.000,Pelajar
Rp. 5.000,Calon jemaah haji pemeriksaan
Tahap pertama di puskesmas
Rp. 20.000,-

Total Yang di Bayar

Rp.

Rp.

a. Umum
Rp. 7.000,b. Pelajar
Rp. 5.000,c. Calon jemaah haji pemeriksaan
Tahap pertama di puskesmas Rp. 20.000,-

TATA USAHA

a.
b.
c.

Rp.

Rp.

a. Umum
Rp. 7.000,b. Pelajar
Rp. 5.000,c. Calon jemaah haji pemeriksaan
Tahap pertama di puskesmas
Rp. 20.000,Total Yang di Bayar

Rp.

TATA USAHA

TATA USAHA

KIR Kesehatan :

KIR Kesehatan :

a. Umum
Rp. 7.000,b. Pelajar
Rp. 5.000,c. Calon jemaah haji pemeriksaan
Tahap pertama di puskesmas
Rp. 20.000,Total Yang di Bayar

Rp.

a. Umum
Rp. 7.000,b. Pelajar
Rp. 5.000,c. Calon jemaah haji pemeriksaan
Tahap pertama di puskesmas
Rp. 20.000,Total Yang di Bayar

Rp.