SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: dr Axxx Nxxx Sxxxxx

Jabatan

: Dokter umum

Nomor KTP / SIM

: 3xxxxxxxxxxxxxxxx

Alamat Lengkap

: Ds Kalitidu RT 3 RW 2 Kalitidu Bojonegoro

Bersama ini memberikan kuasa penuh kepada:

Nama

: xxxxxxxxxxxxxxxxx

Jabatan

: Perawat

Nomor KTP / SIM

: 3xxxxxxxxxxxxxxxx

Alamat Lengkap

: Ds Panjunan RT 5 RW 2 Kalitidu Bojonegoro

Untuk mencetak rekening buku tabungan di BANK BRI (xxxxxxxxxxx) periode 1agustus
sd 31 agustus 2016
Hal-hal yang terjadi akibat dari pemberian surat kuasa ini sepenuhnya menjadi tanggung
jawab saya.
Demikianlah surat kuasa ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar tanpa adanya tekanan
maupun paksaan dari pihak mana pun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kalitidu, 4 Agustus 2016
Yang Diberi Kuasa

Yang Memberi Kuasa

xxxxxxxxxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxx