LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG PRIA 60 TAHUN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN DAN CURIGA FRAKTUR
KOMPRESI THORACOLUMBAL

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Disusun oleh:
Muhammad Nadhil Sunaryo P
Michael Mawi Hartanto
Manista Astriyani
Wisnu Wahyu
Andriani Rahadiana K
Devi Nurjannatunnawa
Ida Fatimah

Pembimbing senior:
dr. Bair Ginting, SpBS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2015
1

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

Tn.T

Umur

60 tahun

Jenis Kelamin

Pria

Alamat

Pekalongan

Agama

Islam

Masuk RS

10 Agustus 2015

No. CM

391550

II. DAFTAR MASALAH

No
1.
2.

Masalah aktif
Tanggal
Trauma kepala
10/08/2015
Curiga fraktur
kompresi vertebrae

No

Masalah pasif

DATA DASAR
Keluhan Utama
Trauma kepala
PRIMARY SURVEY

Airway and C-spine control:

Snoring (-)
Gargling (-)
Bicara jelas (+)
Kesan: airway patent

Breathing and Ventilation

Frekuensi nafas = 20x/menit

SpO2 = 100%
JVP tidak meningkat
Trakhea di tengah
Retraksi dinding dada (-)
Kesan: breathing adekuat

Circulation and Hemorrhage:

Frekuensi nadi = 71x /menit, isi dan tegangan cukup
Tekanan darah = 150/90 mmHg
2

Tanggal

Perdarahan aktif (-)

Akral dingin (-)
Kesan: sirkulasi stabil

Disability:
GCS E4M6V5=15
Pupil isokor 3 mm
Refleks cahaya +/+

Exposure:
Vulnus laceratum regio frontal dijahit
Log roll: jejas (-), hematom (-)

SECONDARY SURVEY
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 10 Agustus 2015 pukul 20.00 WIB di IGD RSUD
Kraton.
Riwayat Penyakit Sekarang :
5 jam yang lalu, pasien jatuh dari pohon kelapa setinggi 7 meter. Posisi jatuh
kepala terlebih dahulu. Pasien pingsan setelah jatuh, kemudian sadar kembali. Trauma
kepala (+), pusing (+), mual (-), muntah (-), kejang (-).
Pasien kemudian dibawa ke RS Kajen dan dilakukan penjahitan luka di daerah
kepala. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Kraton.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani. Istri pasien tidak bekerja. Pasien sudah memiliki 3 anak
yang semuanya sudah mandiri. Biaya pengobatan menggunakan BPJS PBI.
Kesan : Sosial ekonomi kurang

III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 10 Agustus 2015 pukul 20.20 WIB
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: GCS E4M6V5 = 15

Tanda Vital

:
Tekanan darah

: 150/90 mmHg

Nadi

: 71x/menit, reguler, isi dan tegangan

cukup

Kepala

Frekuensi nafas

: 20x/ menit

Suhu

: 37C (axiller)

VAS

:4

: jejas (+) regio frotal

Mata

: Pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks pupil (+/+),

konjunctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), racoon eyes
(-/-)

Hidung

: nafas cuping (-/-), discharge (-/-), septum deviasi (-), rhinorhea

(-)

Telinga

: discharge (-/-), otorhea (-)

Mulut

: sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan

: faring hiperemis (-)

Leher

: deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-), nyeri (+) bila

digerakkan

Thorax
Pulmo

:
I : statis = simetris kanan dan kiri
dinamis = simetris kanan dan kiri
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor semua lapangan paru
A : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Cor

I : iktus cordis tak tampak

Pa : iktus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen

I : datar
4

A : bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak hepar
(+)
Pa : Supel, hepar lien tak teraba besar, nyeri tekan (-)
Extremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

Akral dingin

- /-

-/ -

-/-

-/ -

Edema
Cap.refill

-/-

< 2 / < 2

< 2 / < 2

STATUS NEUROLOGIS
a) Kepala
b) Leher

: mesosefal, jejas (+) regio frontal

Sikap

: lurus, terpasang cervical collar

Pergerakan

: tidak dapat dinilai

Kaku kuduk

: tidak dilakukan

c) Saraf Otak

N I (Olfaktorius)
S

: gangguan penciuman (-)

: kopi (+/+), teh (+/+), tembakau (+/+), vanili (+/+)

N II (Optikus)

Tajam penglihatan

: >3/60 / >3/60

Lapangan penglihatan : sama dengan pemeriksa/sama dengan pemeriksa

Melihat warna

: +/+

N III (Okulomotor)

Pupil diameter

Bentuk

: bulat, isokor

Refleks direk

Refleks indirect

Melihat dobel

Pergerakan mata ke superior

Pergerakan mata ke inferior

3 mm

3 mm

Pergerakan mata ke medial

Pergerakan mata ke superolateral

Strabismus

Nystagmus

N IV (Trochlearis)

Pergerakan mata ke inferomedial

Sikap bulbus

sentral

sentral

Melihat dobel

N V (Trigeminus)

kanan

kiri

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

Refleks kornea

Sensibilitas muka

+
+

N VI (Abdusen)

Pergerakan mata ke lateral

Sikap bulbus

sentral

Melihat dobel

kanan

kiri

N VII (Fasialis)

sentral

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Bersiul

Mengerutkan dahi

Perasa lidah 2/3 depan

:
:

+
+

+
+

kanan

kiri

N VIII (Vestibulokoklearis)

Gesekan kertas
Detik arloji

N IX (Glossofaringius)

Pengecapan lidah 1/3 belakang

Sensibilitas faring

N X (Vagus)

Arcus faring

(+), simetris uvula di tengah

Bicara

disfonia (-)

Menelan

N XI (Aksesorius)

Memalingkan wajah

tidak dapat dinilai

Mengangkat bahu

tidak dapat dinilai

N XII (Hipoglossus)

Pergerakan lidah

bebas

Tremor

(-)

Artikulasi
Deviasi

:
:

disartri (-)
(-)

BADAN DAN ANGGOTA GERAK

I. BADAN
Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk kolumna vertebralis
Pergerakan kolumna vertebralis
Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi
II. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

:
:
:
:

thorako abdominal
(+) terbatas karena nyeri
dalam batas normal
terbatas karena nyeri

:
:
:
:
:

Kanan
+
tidak dilakukan
+
+
+

Kiri
+

:
:
:
:

Kanan
+
5-5-5
Normotonus
Eutrofi

Kiri
+
5-5-5
Normotonus
Eutrofi

Kanan

Kiri

Refleks

+
+
+

Refleks biceps

++

++

Refleks triceps

++

++

Refleks radius

++

++

Refleks ulna

++

++

Refleks Hoffman-Tromner

:
:

Kanan
+
tidak dilakukan

Kiri
+

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu

Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

:
:
:

III. ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)

Motorik
Pergerakan
:
Kekuatan
:
Tonus
:
Trofi
:
Klonus
:

+
+
+

+
+
+

Kanan
+ terbatas
5-5-5
normotonus
eutrofi
-

Kiri
+ terbatas
5-5-5
normotonus
eutrofi
-

Sensibilitas
Sensibilitas taktil
Perasaan suhu
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Perasaan posisi

:
:
:
:
:

Kanan
+
tidak dilakukan
+
+
+

Kiri
+

Refleks
Refleks Patella
Refleks Achiles
Reflek Babinski
Reflek Chaddok
Reflek Schaeffer
Reflek Gordon
Reflek Oppenheim
Tes Kernig
Tes Brudzinsky

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kanan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan
tidak dilakukan

Kiri
tidak dilakukan
tidak dilakukan
-

+
+
+

IV. KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGAN

Cara Berjalan
: tidak dilakukan
Tes Romberg
: tidak dilakukan
Tes Romberg dipertajam
: tidak dilakukan
Tandem gait
: tidak dilakukan
Disdiadokokinesis
:
Rebound Phenomen
:
Dismetri
: tidak bisa dinilai
-Knee to heel
:
-Finger to nose
:
V. ALAT VEGETATIF
Miksi
Defekasi

: terpasang kateter, dalam batas normal

: dalam batas normal

IV. DIAGNOSIS KERJA

Cedera kepala ringan, GCS E4M6V5 = 15
Curiga fraktur kompresi thoracolumbal

V. INITIAL PLAN
IpDx : S :
O : CT-Scan cranium, foto rontgen cervical,foto rontgen vertebra
thoracolumbal, cek darah rutin, ur/cr dan elektrolit, GDS
IpRx

:
Infus RL 20 tpm
O2 nasal kanul 4 l/m
Pasang cervical collar
Injeksi Piracetam 3 x 3 g
Injeksi Ketorolac 2 x 3 mg
Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg
Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 g

IpMx : Keadaan umum, tanda vital, defisit neurologis

IpEx

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa melalui

anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan kecurigaan adanya
fraktur pada tulang belakang
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga penanganan lebih
lanjut yang mungkin akan dilakukan, tujuan, cara, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi