Diprint A4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id

FORMULIR 6

TA 2015/2016

BERITA ACARA PENYERAHAN PROPOSAL TUGAS AKHIR

BERITA ACARA
PENYERAHAN NASKAH PROPOSAL TUGAS AKHIR YANG TELAH DISETUJUI OLEH
DOSEN PEMBIMBING DAN TELAH
DITANDATANGANI OLEH KETUA JURUSAN TEKNIK SIPIL
Pada hari ini:
tanggal :
bertempat di Ruangan Koordinator
Tugas Akhir, Saya:
Nama

: Hendri Gunawan

NIM

: 4103131082

Semester / Kelas

: 5/3

No. HP

: 085355760073

Jurusan/Prodi

: Teknik Sipil/D3

Menyerahkan :
........................ eksemplar PROPOSAL TUGAS AKHIR YANG TELAH DIPERBAIKI, TELAH
DISETUJUI, DITANDATANGANI OLEH SEMUA PEMBIMBING DAN TELAH DISAHKAN
OLEH KETUA JURUSAN, JUGA TELAH DI JILID,
Demikian, untuk menjadi syarat kelengkapan selesainya PROPOSAL TUGAS AKHIR
Bengkalis, ..........2016
Menyetujui Koordinator Tugas Akhir

Faisal Ananda. MT/Indriyani P, M.Eng

Admin Jurusan Teknik Sipil

( ........................................................ )

Mahasiswa

HENDRI GUNAWAN

Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007

CATATAN : Form ini mohon dikembalikan ke KOORDINATOR

1 Rangkap foto copy untuk Mahasiswa

Diprint A4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id

FORMULIR 7

TA 2015/2016

KARTU KENDALI SYARAT SIDANG TUGAS AKHIR

KARTU KENDALI PERSYARATAN PENDAFTARAN

SIDANG TUGAS AKHIR
Nama

Hendri Gunawan

NIM

4103131082

No. HP :085355760073

Persyaratan Pendaftaran Ujian Tugas Akhir:

No
1.

2.

3.
4.
5.

7.
8.

9.
10.

Jenis Persyaratan
Foto copy Lembar ACC Sidang Tugas Akhir (minimal
12 kali asistensi) dari Pembimbing I dan II (Asli
dibawa dan diperlihatkan ke koordinator)
Perbanyak Tugas Akhir (6 eksemplar) untuk pemateri,
pembimbing dan penguji sebelum disidangkan, yang
telah di ACC sidang oleh pembimbing(dibawa dan
diperlihatkan ke koordinator) dijepit ke dalam map
kuning
KHS Asli semester I s/d 5 (diperlihatkan ke
koordinator)
Bukti (Berita Acara) Penyerahan Proposal Tugas Akhir
Ke Koordinator
Foto copy Sertifikat TOEIC jika telah lulus. Jika belum
lulus maka diantar sebelum yudisium (Asli dibawa dan
diperlihatkan ke koordinator)
Bukti mengikuti kegiatan mahasiswa (foto copy), dan
Asli diperlihatkan ke koordinator
a. Upload penelitian (PKM, Hibah Bina Desa,
dll),
b. Sertifikat Kegiatan Kemahasiswaan
KTM yang masih berlaku (Asli dibawa dan
diperlihatkan ke koordinator)
Bukti (foto copy) Pemenuhan kewajiban administrasi
keuangan (SPP) semester VI, dan administrasi akademik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku seperti carry over.
(yang asli diperlihatkan ke koordinator)
Kelengkapan Form Sidang (Print out form 7 14)
Lain-lain, yang dianggap perlu: ..

Bukti*

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Bengkalis, 2016
Menyetujui Koordinator Tugas Akhir
*dicentang atau ditulis ada/tidak ada

oleh koordinator
Faisal Ananda. MT/Indriyani P, M.Eng

Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007

CATATAN :

1. Form ini mohon dikembalikan ke KOORDINATOR untuk diperiksa

2. Kartu Kendali ini di berikan ke Koordinator minimal 3 hari sebelum Sidang Tugas Akhir dilaksanakan
3. Kartu Kendali ini dimasukkan dalam map berwarna Kuning tanpa ditulis apapun di map tersebut,
bersamaan dengan syarat yang dilengkapi
4. Syarat yang tidak lengkap (hanya untuk syarat no. 5), wajib dilengkapi bersamaan dengan penyerahan
form 14 (Berita Acara Penyerahan Kelengkapan Selesainya Tugas Akhir, dan merupakan syarat yudisium),

Diprint A4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id

FORMULIR 8

TA 2015/2016

PERMOHONAN PERSETUJUAN SIDANG TUGAS AKHIR

PERSETUJUAN SIDANG TUGAS AKHIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, tim pembimbing dan penguji menyetujui Sidang Tugas Akhir Mahasiswa:
Nama
NIM
Jurusan/Prodi
Judul Tugas Akhir

: Hendri Gunawan
: 4103131082
: Teknik Sipil/D3
: Pengukuran Bathymetri Dasar Laut Selat Bengkalis

yang akan diselenggarakan pada:

Hari
:
Tanggal
:
Jam
:
Tempat
:
No.

Nama

.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
Pembimbing dan Penguji

Pembimbing I

Pembimbing II

Penguji

Penguji

Penguji

Tanda
tangan

Tgl. Persetujuan

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Bengkalis, 2016
Menyetujui Koordinator Tugas Akhir

Faisal Ananda. MT/Indriyani P, M.Eng

NB : Semua data diatas wajib diisi dengan lengkap oleh Mahasiswa (Menggunakan Tulisan Komputer)
sebelum ditandatangani pembimbing dan penguji, kecuali data yang berada di dalam tabel

Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007

CATATAN : Form ini mohon dikembalikan ke KOORDINATOR Selesai Sidang Tugas Akhir

Diprint A4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id

FORMULIR 9
UNDANGAN SIDANG TUGAS AKHIR
No
:........../STA/PL31.04/2016
Lamp : 1 (satu) berkas
Hal
: Permohonan Menghadiri Sidang Tugas Akhir.
Kepada

TA 2015/2016
......./................................../ 2016

: Yth. .............................................

(Pembimbing / Penguji)
Di Tempat
Bersama ini kami mengundang kehadiran Bapak/Ibu pada Sidang Tugas Akhir dari Mahasiswa:
Nama

Hendri Gunawan

NIM

4103131082

Jurusan/Prodi

Teknik Sipil/D3

Judul

Pengukuran Bathymetri Dasar laut Selat Bengkalis

(Terlampir adalah Naskah Sidang Tugas Akhir (WAJIB))

Yang akan diselenggarakan pada:
Hari

................................................................................................................

Tanggal

................................................................................................................

Jam

................................................................................................................

Tempat

................................................................................................................

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Catatan :
1. Mahasiswa memakai baju putih, bawahan berwarna gelap, berdasi, jas almamater
2. Mahasiswi memakai baju putih (tidak transparan, tidak ketat), bawahan berwarna gelap (rok
panjang), jas almamater
Bengkalis, 2016
Menyetujui Koordinator Tugas Akhir

Faisal Ananda. MT/Indriyani P, M.Eng

Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007

CATATAN : 1. Form ini WAJIB diberikan ke pembimbing dan penguji 2 hari sebelum SIDANG TUGAS AKHIR,
2. Undangan ini telah diisi oleh Mahasiswa (Menggunakan Tulisan Komputer) sebelum di tandatangani
Koordinator, kecuali nomor undangan dan nama pembimbing/penguji
3. Dicopy rangkap 4 setelah ditandatangani oleh Koordinator dan diserahkan ke Pembimbing serta Penguji

Diprint A4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id

FORMULIR 10

TA 2015/2016

ABSENSI SIDANG TUGAS AKHIR

Nama

: Hendri Gunawan

NIM

: 4103131082

Judul Tugas Akhir

: Pengukuran Bathymetri Dasar Laut Selat Bengkalis

Ruangan

: ........................................................................................................................

Hari/ Tanggal

: ........................................................................................................................

Jam Pelaksanaan

: ........................................................................................................................

No

Nama Dosen

Jabatan Sidang

Ketua Tim penguji

Sekretaris Tim Penguji

Anggota Tim Penguji

Anggota Tim Penguji

Anggota Tim Penguji

Tanda Tangan

NB : Semua data diatas wajib diisi dengan lengkap oleh Mahasiswa (Menggunakan
Tulisan Komputer), kecuali data yang berada di dalam tabel

Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007

CATATAN : Form ini mohon dikembalikan ke KOORDINATOR Selesai Sidang Tugas Akhir

Diprint A4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id

FORMULIR 11

TA 2015/2016

PENILAIAN SIDANG TUGAS AKHIR

Nama

: Hendri Gunawan

NIM

: 4103131082

Judul Tugas Akhir

: Pengukuran Bathymetri Dasar Laut Selat Bengkalis

No
Aspek yang dinilai
Dinilai oleh penguji sebelum presentasi
1.
Bahasa dan Tata Tulis
2.
Relevansi judul dan Isi
3.
Relevansi Tujuan, Inti Pembahasan,
Kesimpulan
4.
Analisis Masalah dan Gambar
Jumlah

Nilai

Bobot (%)
3
3
4
10
20

Dinilai oleh penguji sewaktu sidang berlangsung

1.
Nilai Sikap
2.
Komunikasi
3.
Sistematika Penyajian
4.
Penguasaan Materi
Jumlah

Nilai Akhir = (I + II) x

Dibuat

Tanda Tangan

1
=..........................
100

Tanggal

Nama
Jabatan

5
10
15
50
80

Diketahui

Tanggal

Nama
Penguji I /II/ III

Jabatan

Bobot x Nilai

Koordinator Tugas AKhir

Tanda Tangan

Range Nilai
A : 81 - 100
AB : 71 80
B : 66 70
BC : 61 65
C : 56 60
D : 41 55
E : 0 40

NB : Semua data diatas wajib diisi dengan lengkap oleh Mahasiswa (Menggunakan Tulisan Komputer)
sebelum dilakukan penilaian oleh pembimbing dan penguji, kecuali data yang berada di dalam tabel

Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007

CATATAN : Form ini mohon dikembalikan ke KOORDINATOR Selesai Sidang Tugas Akhir

Diprint A4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id

FORMULIR 12
LEMBAR SARAN DAN PERBAIKAN SIDANG TUGAS AKHIR

TA 2015/2016

Nama

: Hendri Gunawan

NIM

: 4103131082

Judul Tugas Akhir

: Pengukuran Bathymetri Dasar Laut Selat Bengkalis

Nama Pembimbing / Penguji : ......................................................................

Materi perbaikan dari Penguji I / II / III:

Sebelum perbaikan
Tanggal

Tanda Tangan

Penguji I/II/III
Pengesahan setelah perbaikan
Tanggal

Tanda Tangan

Dicopy 4 Rangkap

CATATAN :

1. Sebelum Form Lembar Perbaikan Tugas Akhir (Asli) dikembalikan ke Koordinator, Mohon Mahasiswa
Mengcopy Form ini untuk REVISI ke Pembimbing dan Penguji
2. Semua data diatas wajib diisi dengan lengkap oleh Mahasiswa (Menggunakan Tulisan Komputer) sebelum
sidang dimulai, kecuali nama Pembimbing dan Penguji juga materi perbaikan

Diprint A4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id

FORMULIR 13

TA 2015/2016

BERITA ACARA SIDANG TUGAS AKHIR

Pada hari ini selasa

tanggal dua belas
Bulan juni
telah dilaksanakan Ujian Sidang Tugas Akhir Mahasiswa:

tahun dua ribu enam belas

Nama
NIM
Jurusan/Prodi

: Hendri Gunawan
: 4103131082
: Teknik Sipil/D3

Judul Tugas Akhir

: Pengukuran Bathymetri Dasar Laut Selat Bengkalis

Pada Jam

: _________ Wib

Setelah melihat, mendengar dan memperhatikan jalannya Ujian Sidang Tugas Akhir, maka Tim Penguji
memutuskan bahwa mahasiswa tersebut dinyatakan:
Lulus / Tidak Lulus*
Dengan nilai sebagai berikut :
I.

Nilai pembimbing
I

II.

II

Rerata

Nilai penguji
I

II

III

Rerata

Nilai Akhir = Nilai Pembimbing 40% + Nilai Penguji 60%

Nilai Akhir = __________( ___

_______ )

Tim Penguji,
(

Ketua

Sekretaris

)(

)(

Anggota

Anggota

Anggota

Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007

Diperiksa
Tanggal
Oleh

Jabatan

Disetujui

Range Nilai

Tanggal
Oleh

Koordinator Tugas Akhir

Jabatan

CATATAN : Form ini mohon dikembalikan ke KOORDINATOR

Ketua Jurusan

A : 81 - 100
AB : 71 80
B : 66 70
BC : 61 65
C : 56 60
D : 41 55
E : 0 40

* Dicoret Salah Satu

Diprint A4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id

FORMULIR 14

TA 2015/2016

PERNYATAAN ACC JURNAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama

: Hendri Gunawan

NIM

: 4103131082

Dosen Pembimbing I

: Noerdin Basir,ST,MT

Dosen Pembimbing II

: Juli Ardita Pribadi ST.M.Eng

Judul Jurnal

: Pengukuran Bathymetri Dasar Laut Selat Bengkalis

Menyatakan bahwasanya Saya telah menyelesaikan JURNAL yang telah dikoreksi Pembimbing,
sebagai syarat kelengkapan selesainya Tugas Akhir.
Demikian pernyataan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mahasiswa,

(Hendri Gunawan)

Mengetahui

Dosen Pembimbing I

Dosen Pembimbing II

TandaTangan

NB : Semua data diatas wajib diisi dengan lengkap oleh Mahasiswa (Menggunakan Tulisan Komputer)
sebelum ditandatangani pembimbing dan penguji, kecuali data yang berada di dalam tabel
Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007

CATATAN : Form ini mohon dikembalikan ke KOORDINATOR

Diprint A4

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI BENGKALIS
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Jalan Bathin Alam, Sungai alam Bengkalis-Riau 28714
Telepon (0766) 24566, Faximile (0766) 800 1000
Laman: http//www.polbeng.ac.id

FORMULIR 15
BERITA ACARA PENYERAHAN SYARAT SELESAI TUGAS AKHIR

TA 2015/2016

BERITA ACARA
PENYERAHAN NASKAH TUGAS AKHIR YANG TELAH DISETUJUI OLEH SEMUA
DOSEN PEMBIMBING DAN PENGUJI, DAN TELAH
DITANDATANGANI OLEH KETUA JURUSAN TEKNIK SIPIL
Pada hari ini:
tanggal :
bertempat di Ruangan Koordinator
Tugas Akhir, Saya:
Nama

: Hendri Gunawan

NIM

: 4103131082

Jurusan/Prodi

: Teknik Sipil/D3

Menyerahkan :
1) ........................ eksemplar TUGAS AKHIR YANG TELAH DIPERBAIKI, TELAH
DISETUJUI, DITANDATANGANI OLEH SEMUA PEMBIMBING DAN PENGUJI,
DAN TELAH DISAHKAN OLEH KETUA JURUSAN, JUGA TELAH DI JILID,
2) ........................ eksemplar JURNAL TUGAS AKHIR YANG TELAH DISETUJUI,
DITANDATANGANI OLEH PEMBIMBING I DAN II,
3) ........................... keping CD* NASKAH TUGAS AKHIR & JURNAL (dari cover
sampai lampiran),
4) ........................... buah BUKU**.
Demikian, untuk menjadi syarat telah selesainya TUGAS AKHIR
*CD 2 buah bersamaan dengan Kotak yang telah diberi cover
dan di tulis NAMA, NIM, dan JUDUL TA (diketik
komputer)
** Buku Berkaitan dengan Teknik Sipil MINIMAL 400
Halaman (Bisa dibagi menjadi 2 atau 3 buah buku agar
menjadi 400 halaman), baik itu buku asli maupun foto copy
(untuk fotocopy dijilid dengan cover keras)

Admin Jurusan Teknik Sipil

( ........................................................ )

Bengkalis, ..........2016
Menyetujui Koordinator Tugas Akhir

Faisal Ananda. MT/Indriyani P, M.Eng

Bengkalis,
Mahasiswa

(......................................................... )

PERHATIAN : KALAU SYARAT TIDAK LENGKAP, HARAP BAGI KOORDINATOR DAN

ADMIN JURUSAN AGAR TIDAK MENANDATANGANI BERITA ACARA INI, DAN
MAHASISWA BELUM DIPERBOLEHKAN YUDISIUM SEBAGAI SYARAT WISUDA.

Certificate SMM ISO 9001;2008: ID 16/03476 dan IWA 2; 2007

CATATAN : Form ini mohon dikembalikan ke KOORDINATOR

1 Rangkap foto copy untuk Mahasiswa