ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

T DENGAN THYPOID DI RUANG

INAYAH KAMAR 11 PKU MUHAMMADIYAH GAMBONG
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.T DENGAN THYPOID
DI RUANG INAYAH KAMAR 11
PKU MUHAMMADIYAH GAMBONG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS

: 10-05-2011

Jam masuk RS
Tanggal pengkajian
Jam pengkajian

: 19.45 WIB
: 15-05-2011
: 20.30 WIB

Pengkaji
1.

: Ira Indra Imawati

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
Tempat/tgl lahir

: An.T
: Kebumen,06-11-2006

Umur

: 4,6 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku
Bahasa yang dimengerti

: Jawa
: Jawa/Indonesia

Dx Medis
No Rekam Medis

: 0198092

Orang tua/wali

Nama ayah/ibu/wali
Pekerjaan ayah/ibu/wali
Alamat ayah/ibu/wali
2.

: Thypoid

KELUHAN UTAMA
Pasien panas .

: Tn.K
: Buruh
: Wonorejo,1/2 karanganyar

3.

RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

Pada tanggal 10 mei 20011 pukul 19.45 WIB klien di bawa ke IGD PKU Muhammadiyah
Gombong dengan keluhan panas sejak 5 hari yang lalu,pusing,mual,lemes,.Pada saat di IGD
pasien mendapatkan terapy Aminopilin 2x300 g/l, amoxilin g/l, Infus RL 12tpm, puyer
(Paracetamol 250mg 3x1).Tanda tanda vital Nadi di IGD; 110 x/mnt, suhu; 40 C, RR ; 16x/mnt.
BB: 12Kg
Pasien dibawa ke bangsal inayah sekitar jam 20.00 WIB. Pada saat di ruangan Kondisi klien
tampak lemas,akral hangat,pusing,pasien mual,tidak mau makan, tanda tanda vital; S: 3880C, N:
100x/m, R:20x/m.

4.
1.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Prenatal

Selama kehamilan ibu klien melakukan ANC ke bidan secara teratur sesuai dengan anjuran dari
bidan, selama hamil tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita ibu klien
2.

Perinatal dan post natal

An. N lahir spontan ditolong bidan, BBL 3,2kg, langsung menangis.

3.

Penyakit yang pernah diderita :

Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah sakit yang mengharuskan dirawat di RS, baru kali
ini.

4.

Hospitalisasi/tindakan operasi

Klien belum pernah mengalami hospitalisasi sebelum sakit yang sekarang.

5.

Injuri/kecelakaan

Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan.

6.

Alergi

Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi demikian juga dengan keluarga,
tidak ada yang mempunyai riwayat alergi.
7.

Imunisasi dan tes laboratorium :

Ibu klien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap.

8.

Pengobatan

Apabila klien sakit ibu klien membawa ke bidan atau dokter.

5.
1.

RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh

Yang mengasuh klien adalah ibunya sendiri

2.

Hubungan dengan anggota keluarga :

Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik, komunikasi masih belum lancar karena masih
dalam taraf perkembangan.

3.

Hubungan dengan teman sebaya

Hubungan dengan teman sebaya baik

4.

Pembawaan secara umum :

Klien nampak pendiam, kooperatif, tidak takut dengan petugas
6.

1.

RIWAYAT KELUARGA
Sosial ekonomi :
Ibu klien sebagai seorang ibu rumah tangga dan bapak klien sebagai buruh.

2.

Lingkungan rumah

Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih dan ventilasi udara cukup, lantai
rumah dari semen, jumlah jendela 6 buah, tidak ada sumber polusi yang dekat dengan rumahnya.
3.

Penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga, saudara yang mempunyai penyakit menular ataupun menurun.
7.
1.

PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI

Personal sosial
Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa memakai baju, gosok gigi dengan bantuan
ibunya, cuci dan mengeringkan tangan, menyebutkan nama temanya.

2.

Motorik halus
Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa membuat menara dari 6 kubus,meniru garis
vertikal.

3.

Bahasa
Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa bicara cukup mengerti, menyebut 4 gambar,
mengatakan 2 nama kegiatan

4.

Motorik kasar
Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa melompat dan melempar bola lengan ke atas
Interpretasi
Pertumbuhan dan perkembangan normal

8.
1.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN

Pemeliharaan kesehatan :
Selama ini apabila anaknya sakit atau ada anggota keluarga yang sakit maka akan priksa ke bidan
kalau tidak sembuh dibawa ke dokter ataupun di bawa ke rumahsakit

2.

Nutrisi :
Saat ini klien mendapatkan diet bubur kasar ,ibu klien mengatakan klien susah makan sejak
sebelum sakit biasanya hanya makan pagi dan sore saja dan paling hanya 8- 10 sendok makan,
pada saat dikaji ibu klien mengatakan klien makan hanya 1-3 sendok. Ibu klien mengatakan
anaknya muntah.

3.

Cairan :
Sebelum sakit klien minum susu 1-3 gelas perhari, selama sakit klien minum susu 1 gelas dan
kadang minum air putih serta mendapatkan terapi cairan IV RL.

4.

Aktivitas :
Sebelum sakit klien tidak ada keluhan dalam aktifitasnya, dapat bermain dengan teman-teman
sebayanya di rumah, sekarang klien hanya tiduran, tidak bisa beraktifitas seperti biasanya, ADL
dibantu oleh ibunya dan perawat.

5.

Tidur dan istirahat :

Sebelum sakit klien tidur sekitar pukul 19.30 s.d 05.00, tidur siang 2x dengan konsistensi 1 jam ,
pada saat sakit klien tidur sekitar jam 20.00 sampai jam 05.00, tidur siang sekitar 3 jam dengan
konsistensi 1 jam.

6.

Eliminasi :
Sebelum sakit klien biasanya BAB 1x /hari BAK: 4-6x/hari
Pada saat dikaji klien BAB 1x konsistensi padat dan BAK 3-4x/hari

7.

Pola hubungan :
Hubungan dengan orang tua baik, dengan orang lain dan perawat baik.

8.

Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan :

Orang tua klien memberikan kebebasan kepada anaknya untuk bermain bersama temantemannya asalkan tidak melebihi waktunya beristirahat.

9.

Kognitif dan persepsi :

Tidak ada keluhan tentang penglihatan, penciuman, pendengaran dan perabaan, klien berumur
4,6 tahun kemampuan kognitifnya baik,

10.

Konsep diri :
Ibu klien mengatakan pingin anaknya cepat sembuh karena tidak tega melihat anaknya sakit.

11.

Seksual dan menstruasi :

Klien berjenis kelamin perempuan usia 4,6 tahun, belum mengalami menstruasi.

12.

Nilai :
Tidak ada nilai-nilai keluarga yang bertentangan dengan kesehatan.
9.

PEMERIKSAAN FISIK :

1.

Keadaaan umum :

1.

Tingkat kesadaran : composmentis.

2.

S: 3880C, N: 100x/m, R:20x/m.

3.

BB; 11 kg ,TB; 105 cm , LLA ; 18 cm , LK; 49 cm,LD; 60cm

2.

Kulit :
Warna sawo matang, kulit teraba hangat, kuku pendek dan bersih, turgor kulit menurun,

3.

Kepala :
Bentuk mesochepal, warna rambut hitam, lurus, tersisir rapi dan bersih.

4.

Mata :
Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis.

5.

Telinga :
Simetris, discharge (-) bersih, bentuk normal.

6.

Hidung :
Simetris, discharge (-), bentuk normal,

7.

Mulut :
Simetris, mukosa bibir kering, gigi normal, bersih, karies (-),
Lidah kotor/ putih

8.

Leher :
JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran limponodi.

9.

Dada :
Paru-paru
I

: Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

: tidak ada nyeri tekan

: sonor

: vesikuler

Jantung
S1-S2 murni, tak ada murmur, bising (-).
10.

Payudara :
Tak ada keluhan, simetris.

11.

12.

Abdomen :
I

: terlihat membesar

: bunyi bising usus 10x/m

:perut kembung, agak keras

:bunyi thimpany

Genetalia :
Tak ada keluhan.

13.

Muskuleskeletal :
Tak ada keluhan, pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik.

14.

Neurologi :
Normal, tak ada keluhan.
10. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
a.Lab darah
Tanggl

:15-05-2011

Pukul

:10.44 WIB
Pemeriksaan Hasil
Bilirubin total 0,90 mg/dl
Bilirubin direk0.30 mg/dl

Nilai normal
0.00-1.00
< 0,20

SGOT
SGPT
Leokosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
Trombosit
HbSag
Gol. Darah
Widal (+)

C. Terapi
Tanggal

22.0 u/l
23.0 u/l
12.61
4.52
11,9 g/dl
34.9 %
77.2
34.1 g/dl
178x 10 /ul
Negative
O

Per-oral
Paracetamol 250 mg
Ctm
Curliv 2x1

1.

40.0 u/l
41.0 u/l
4.80-10.80
4.20- 5.40
12-16 g/dl
37-47 g/dl
79-99
33.0-47.0
82.0-95.0
negatif
-

3x1

Per-interal
Ceftriaxon 2x 3 mg
Dexa 3 x2 mg
Sotatic 2x 1
N. 500 /drip
Inffus RL 20 tpm
D5 15 tpm

ANALISA DATA
No
Data
Etiologi
Problem
1 DS : ibu Klien mengatakan anaknya badan nyaProses
infekksiHipertermi
panas
salmonella thypi
DO :
klien tampak lemas,
akral teraba hangat
Suhu: 3880C
Nadi: 100x/ menit
RR: 20x/ menit
2 DS:
P: ibu pasien mengatakan anak nya nyeri bila
untuk beraktifitas/bergerak hilang apabila saat
beristirahat.
Q : ibu pasien mengatakan nyeri anak nya
seperti ditusuk-tusuk

Proses inflamasi

nyeri

R: ibu Pasien mengatakan nyeri anak nya pada

perut bagian kanan atas.
S: Skala nyeri 4
T: nyeri timbul hingga 5 menit
DO:
Wajah pasien tampak menahan nyeri
N :100x/mnt
S : 38 C
RR: 20x/mnt
Ps lemah, ps

tampak gelisah, ps merintih

kesakitan
Nafsu makan menurun, mual (+)
Konjungtiva anemis
Akral hangat
Pasien menangis
3 DS : - ibu klien mengatakan klien makan susah Anoreksia ( mual danResiko nutrisi
hanya 1-3 sendok.
muntah)
kurang dari
Ibu klien mengatakan anaknya muntah 2-3x
kebutuhan
setiap makan
ibu Klien mengatakan anaknya badan nya
panas
DO :
klien muntah
BB : 11 kg
Porsi makan dari RS hanya dimakan 1-3
sendok

2.

PRIORITAS MASALAH
1.
salmonella thypi
2.
3.
anoreksia ( mual & muntah)

Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Nyeri b.d proses inflamasi
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d

3.

RENCANA KEPERAWATAN
No
Diagnoses
Tujuan
1 Hipertermi
Setelah dilakukan tindakan
berhubungan
keperawatan selama 2 x 24
dengan
prosesjam diharapkan suhu tubuh
ifeksi salmonellanormal
engan
KH:
thypi
Mempertahaankan
suhu
tubuh dalam batas normal

intervensi
Mengobserfasi tanda tanda vital
Pantau aktifitas kejang
Pantau hidrasi
Berikan kompres air biasa
Pemberian terapi 0bat anti piretik sesuai

program
Nyeri b.d prosesSetelah dilakukan tindakana.monitor KU
inflamasi

keperawatan selama 2x24b.kaji tingkat nyeri intensitas dan skala

jam

diharapkan

nyerinyeri

berkurang,dengan KH:

c.jelaskan penyebab nyeri

Skala nyeri menjadi 3

d.ajarkan teknik distraksi relaksasi(nafas

Pasien nampak lebih rileks dalam)

Pasien
mengontrol nyeri

mampue.posisikan pasien senyaman mungkin

f.kolaborasi dengan tim medis pemberian

obat analgesik
3 Resiko
nutrisiSetelah dilakukan tindakan Kaji pola dan kebiasaan makan
kurang
darikeperawatan selama 2 x 24
Observasi adanya muntah
kebutuhan
b.djam
kebutuhan
nutrisi
anoreksia ( mual,adekuat dengan kriteria Menganjurkan keluarga untuk memberi
muntah)
hasil :
makanan dalam porsi kecil tapi sering dan
Klien tidak muntah
3.
Porsi
makan
yangtidak merangsang produksi asam (biskuit)
disediakan habis
Memberikan terapi pemberian cairan dan
nutrisi sesuai program
Memberikan terapi pemberian anti
emetik sesuai program
1.
1.

IMPLEMENTASI
Hipertermi b.d proses infeksi salmonella thypi
Tgl
Implementasi
Respon pasien
15-05Mengukur tanda tanda vital S: 37,80 C, N: 100x/m, R:20x/m.
2011
Memantau aktifitas kejang
Menganjurkan keluarga untuk

Ttd

memberikan sedikit minum tapi

Pasien tidak mengalami kejang

sering
memberikan kompres hangat

Klien sedikit-sedikit mau minum

memberikan terapi sesuai

program
Pasien dikompres pake air hangat

16-052011

Mengukur kembali tanda

Terapi diberikan
S: 36,8C, N: 100x/m, R:20x/m.

tanda vital
Memantau kembali aktifitas
kejang

Pasien tidak mengalami kejang

Menganjurkan kembali
keluarga untuk memberikan

Klien sedikit-sedikit mau minum

sedikit minum tapi sering

memberikan kompres hangat
memberikan kembali terapi
sesuai program

Pasien sudah tidak dikompres

Terapi diberikan

2. Nyeri b.d proses inflamasi

Tgl
Implementasi
15-05-2011
Monitor KU / TTV
Mengkaji skala nyeri

Respon pasien
Keadaan pasien lemah
N : 100 x/mnt

Memberikan posisi yang nyaman. R : 20 x/mnt

Mengajarkan teknik relaksasi

S : 37 C

Memberikan motivasi untuk

kompres air hangat pada bagian Skala nyeri 4
yang sakit
Memberikan terapi obat analgesik

Ttd

-terapi masuk
1.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia ( mual, muntah)

Tgl
Implementasi
Respon pasien
15-05-2011
Mengkaji pola dan kebiasaanKlien makan hanya 1-3sdm
makan
Mengobservasi

adanyaklien sudah muntah 1x

muntah
Menganjurkan keluarga untukIbu klien mengatakan anaknya masih
susah makan
memberi makanan dalam porsi
kecil tapi sering dan tidak
merangsang

produksi

asam

(biskuit)
Memberikan terapi pemberian
cairan

dan

nutrisi

sesuai

program

Infus RL terpasang 20tpm

Memberikan terapi pemberian

anti emetik sesuai program

16-05-2011

Terapi diberikan
Mengkaji kembali pola dan Klien menghabiskan porsi dari RS
kebiasaan makan
Mengobservasi

kembali
Klien sudah tidak muntah terus

adanya muntah
Menganjurkan kembali pada
keluarga

untuk

memberi

makanan dalam porsi kecil tapi

sering dan tidak merangsang
produksi asam
Memberikan kembali terapi
pemberian cairan dan nutrisi

Klien terlihat makan biskuit,pisang

Ttd

sesuai program
Memberikan kembali terapi
pemberian obat anti emetik Infus RL terpasang 20 tpm
sesuai program

Terapi diberikan
2.

EVALUASI
Hari / tanggal
Rabu
18-05-2011

SOAP
S: ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak panas
O: klien masih tampak lemas,
klien sudah tdak muntah
Suhu: 36 C
Nadi: 90x/ menit
RR: 20x/ menit
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi

Ttd

Rabu
18-05-2011

S: ibu Pasien mengatakan ,anak nya sudah tidak nyeri

perut
O: pasien nampak rileks
A: Masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
Motivasi pasien untuk tetap melakukan teknik
relaksasi distraksi (nafas dalam) bila nyeri timbul
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgesik

Rabu
18-5-2011

S:
- S: ibu klien mengatakan ,klien setiap habis makan
sudah berkurang muntah nya.
O: klien masih muntah 1x
BB : 11kg
Porsi makan dari RS hanya dimakan porsi
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi

TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN
Unit

: IGD

Tanggal Masuk

: 21 3 - 2012

Tanggal Pengkajian

: 21 - 3 - 2012

Jam Masuk : 08.15

Auto/Aullo Anamnesa: Auto dan allo anamnesa

RM

: 22.32.60

Nama Pasien

: Tn. R

Tempat/ Tgl Lahir

: 24 Mei 1958

Status Perkawinan

: Menikah

Umur : 54 Tahun

akit

Agama/ Suku

: Kristen / Batak

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Alamat Rumah

: Jl.Cempaka Putih No.42.

: Os datang dengan keluahan lemas,perut sakit melilit,demam sejak 2 hari yang lalu . Mual (+) ,
muntah (+) dan kurang nafsu makan.

Masuk

: Lemas, perut sakit , mual (+),muntah (+) dan kurang nafsu

1. Airway (jalan napas )

Diagnosa keperawatan

Sumbatan

Benda asing

makan.

1. Aktual 2. Resiko 3. Tidak

Sputum

Bersihan jalan nafas tidak efektif

b/d

Pola nafas tidak efektif

Lidah Jatuh Cairan

2.Breating (pernafasan)

Gamgguan pertukaran gas b/d

Inspeksi :
Frekwensi nafas : 24 x/menit
Teratur

Perubahan perfusi jaringan otak /

- Tidak teratur

Batuk :

perifer/ cardiopulmonal

Produktif tidak produktif

Nafas :

sesak

retraksi dada

Auskultasi :
Suara napas :

wheezing

ronchi

rales

Perkusi :

pekak

timpani

sonor
redup

apnoe

Palpasi :

nyeri

vocal fermitus

3.Circulation

Penuruna curah jantung b/d

Suhu : 38.3 C
TD

: 110/70 mmHg

Gangguan keseimbangan cairan

RR

: 24 x/menit

dan elektrolit

Nadi

: 92 x/menit

Teraba

Lemah kuat

tidak teraba
Hipertermi b/d

Turgor Kulit :

Baik

sedang

buruk

Mata cekung :

tidak

ya

Sianosis

Syok hipovolemik/ hemoragik

capillary < 3 detik

cardiogenik b/d

Ekstermitas dingin
Mual

Nyeri Kepala

Muntah

Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 10,3 mg/dl, Ht : 30 %,
Leukosit : 3900/ul (mm3),
Albumin : 1,8 gr/dl,
SGOT : 88U/L, SGPT : 48 U/L,
Bilirubin : 2,3, indirek : 1,7, kreatinin : 1,2 mg/dL,
natrium : 138 mEq/L, kalium : 3,7 mEq/L, calcium : 6,9 mg/dL
Urin Lengkap
Kejernihan

: agak keruh (jernih)

Esterase Leukosit

: trace/15 sel/ul (negative)

Darah

:3+/200 sel/ul (negative)

Protein

:3+/300 mg/dl (negative)

Sedimen
Leukosit

: 3900/ul (mm3)

Eritrosit

:H 27/LPB (0-4)

Bakteri

:H 64/LPB (<24)

Imunologi
Widal :S.Paratyphi H (ekor)(+) 1 : 160 (negative)
USG : abdomen dan pelvis
Kesan: Fatty liver dan hydronephrosis sinistra vesica fella,pancreas,lien,ren dextra,buli dan
uterus normal.

4.Disability
Pupil : Isokor

Anisokor

Refleks Cahaya : Positif

Kuantitatif

: M 4

Data Pendukung : Obat-obatan

RL 500cc/24jam
Rantin 1 amp

2mm/2mm

V 6 E 5

Injuri b/d

GENOGRAM

S
R

58 th

54 th

KETERANGAN:

:Laki-laki
:Perempuan

:Pasien
:Menikah
:Keturunan

:Tinggal serumah
:Meninggal

DATA FOKUS
Nama klien/ Umur

: Ny.R/54 tahun

No. kamar/ Ruang

: IGD

No

Tanggal
17-05-2011

Data subjektif
suster, perut saya sakit

Data objektif
TD: 110/70 mmHg

mual,muntah,kurang nafsu makan

RR: 24x/mnt

dan lemas.

S: 38,3 C

N:92x/mnt
KU: lemah
Porsi makan tidk habis
BB:60 kg
TB:164 cm
Hb: 11,5 g/dL
Ht:35 %
Trombosit : 128 10 3/L

ANALISA DATA
Nama klien/ Umur

: Ny.R/54 tahun

No. kamar/ Ruang

: IGD

No. Tanggal

Data

Masalah

Etiologi

1.

17-05-11

DS : suster perut saya terasa

sakit,mual,dan tadi saya
muntah
DO : Muntah (+): 200cc
Mual(+)
BB: 60 kg
TB: 164 cm
Intake : porsi
TD: 110/70mmHg
N: 92x/mnt
RR: 24x/mnt
S: 38,3 C

Resti nutrisi
kurang dari
kebutuhan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien/ Umur

: Ny.R/54 tahun

Intake yang tidak

adekuat

No. kamar/ Ruang

No.
1.

: IGD

Masalah diagnose
Resti nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d intake yang
tidak adekuat.

Tanggal

Tanggal

ditemukan
21-03-2012

teratasi
Belum teratasi

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Jelas
E

Nama klien/ Umur

: Ny.R/54 Tahun

No. kamar/ Ruang

: IGD

Tanggal
21-03-12

No.
Tujuan dan kriteria hasil
Dx
1 Tujuan : kebutuhan nutrisi
terpenuhi setelah 3 hari di
rawat
Kriteria hasil:
Mual(-)
Muntah (-)
BB meningkat/ideal
Integritas kulit baik
Porsi makan habis

Rencana tindakan
1.Kaji intake dan output
nutrisi
2.Kaji tanda-tanda vital
3.Timbang berat badan
4.Catat adanya mual
muntah
5.Anjurkan makan sedikit
tapi sering
6Kaji makanan yang di
sukai dan yang tidak di
sukai
7.Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan diet
8.Kolaborasi memberikan
obat-obat antiemetic sesuai
indiksai(rantin)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Paraf
E

Nama klien/ Umur

: Ny.R/54 tahun

No. kamar/ Ruang

: IGD

Tanggal &
waktu
21-03-12

No.
Dx

Tindakan Keperawatan dan Hasil

1.mengkaji intake dan output nutrisi

Respon: makan porsi.
2.mengkaji tanda-tanda vital
TD:110/70 mmHg N: 92x/mnt
S: 38,3C RR:24 x/mnt
3.menimbang berat badan
Respon: 60 kg
4.mencatat adanya mual muntah
Respon: mual(+)
Muntah 200cc
5.menganjurkan makan sedikit tapi sering
Respon: pasien makan pudding.
6.mengkaji makanan yang di sukai dan yang tidak di
sukai
Respon: pasien tidak suka telur rebus
8.berkolaborasi memberikan obat-obat analgetik
sesuai indikasi(rantin).
Respon: rantin 1 amp dan 1 RL.

Paraf
E

08.15
08.20

08.30
08.35

08.45

09.00

09.05

CATATAN EVALUASI KEPERAWATAN

(SOAP)
Nama klien/ Umur

: Ny.R/54tahun

No. kamar/ Ruang

: IGD

No Dx

Perkembangan Klien

Tanggal & Jam

Paraf

Rabu,21-03-2012 S: suster badan saya lemah ,saya merasa

mual, tadi saya muntah
O: - Mual (+),muntah (+)
BB: 60 kg
Makan porsi
Integritas kulit sedikit kering
A: Mual(+)
Muntah (+)
BB meningkat/ideal
Integritas kulit sedikit kering
Porsi makan tidak habis
P: intervensi 1,2,3,4,5,8 dilanjutkan