KUESIONER

No Responden

Tanggal Wawancara :
Alamat

RT/RW

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Nama

2. Usia

3. Jenis Kelamin

4. Hubungan dengan KK:

a. Kepala Keluarga

d. Anggota Keluarga Lain,

b. Istri

Sebutkan

c. Anak
5. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak Tamat SD/Sederajat;

d. Tamat SMA Sederajat;

b. Tamat SD/Sederajat;

e. Diploma/Sarjana

c. Tamat SMP/Sederajat;
6. Pekerjaan

a. PNS/TNI;

d. Buruh;

b. Pegawai Swasta;

e. Tidak Bekerja/IRT;

c. Wiraswasta;

f. Lain-Lain, Sebutkan

7. Pendapatan/Bulan

8. Dalam seminggu aktivitas di luar rumah (tempat kerja/sekolah)

sebanyak.hari.
9. Alamat Tempat Kerja/Sekolah..
10.

B. PERILAKU RESPONDEN
Pengetahuan
1. Apakah penyebab dari sakit demam berdarah?
a. Virus

b.

2. Apakah demam berdarah bisa ditularkan?

a. Ya;

b. Tidak;

Ke Pertanyaan no 4

c. Tidak Tahu
3. Demam berdarah dapat ditularkan melalui?
a. Nyamuk

d. Lain-Lain,

b. Lalat;

Sebutkan..

c. Tidak Tahu;
4. Bagaimanakah siklus perkembangbiakan nyamuk?
a. Telur-Larva/jentik-pupa-

b. ..

nyamuk dewasa
5. Berapa lama siklus/daur hidup nyamuk demam berdarah dari telur menjadi
nyamuk dewasa?
a. 7hari

b. .

6. Apakah demam berdarah dapat dicegah?

a. Ya

b. Tidak

Ke Pertanyaan no 10

c. Tidak Tahu
7. Apakah menguras tempat penampunan air dapat mencegah penyakit demam
berdarah?
a. Ya

b. Tidak

8. Apakah menutup tempat penampungan air dapat mencegah penyakit demam

berdarah?
a. Ya

b. Tidak

9. Apakah mendaur ulang barang bekas dapat mencegah penyakit demam

berdarah?
a. Ya

b. Tidak

10. Apakah menggunakan lotion anti nyamuk dapat mencegah penyakit demam
berdarah?
a. Ya

b. Tidak

11. Apakah menggunakan kelambu dapat mencegah penyakit demam berdarah?

a. Ya

b. Tidak

12. Apakah memakai pakaian panjang dapat mencegah penyakit demam berdarah?
a. Ya

b. Tidak

13. Apakah memelihara ikan dapat mencegah penyakit demam berdarah?

a. Ya

b. Tidak

14. Apakah menggunakan abate dapat mencegah penyakit demam berdarah?

a. Ya

b. Tidak

15. Apakah saudara pernah mengetahui tentang Pemberantasan Sarang Nyamuk

(PSN) melalui 3M?
a. Ya

b. Tidak

Ke Pertanyaan no 14

16. Apa yang Anda ketahui tentang PSN 3M?

a. PSN dengan cara menguras, mengubur/mendaur ulang, menutup
b. .
17. Apa tujuan dari PSN 3M?
a. Untuk menghilangkan tempat perindukan nyamuk
b. .
18. Kapan sebaiknya dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)?
a. Seminggu sekali
b. ..
Sikap
No

Sikap Responden

1.

DBD dapat dicegah dengan melaksanakan

2.

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN).

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) adalah hanya

3.

tugas pemerintah.
Masyarakat harus berperan aktif dalam

4.

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN).

Saya perlu mengingatkan tetangga untuk

5.

melaksanakan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) hanya

6.

dilakukan dengan menguras bak mandi saja.

Saya bersedia dalam kegiatan kerja bakti dalam

7.

rangka Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN).

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) tetap

Setuju Tidak
Setuju

dilakukan walaupun ada atau tidak adanya kasus

8.

DBD di lingkungan kita.

Saya lebih suka melakukan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN) dengan 3M untuk memberantas

9.

nyamu dibandingkan penyemprotan oleh petugas

Kegiatan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) 3M

10

sebaiknya dilakukan minimal seminggu sekali.

Saya bersedia untuk mengikuti kegiatan penyuluhan
tentang Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN).

Praktik
1. Apakah Anda memeriksa tempat di dalam rumah yang dapat menjadi tempat
perkembangbiakan nyamuk demam berdarah?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah Anda memeriksa tempat di luar rumah yang dapat menjadi tempat
perkembangbiakan nyamuk demam berdarah?
a. Ya

b. Tidak

3. Berapa kali Anda memeriksa Tempat Penampungan Air dalam sebulan?

a. 4 kali

b. < 4 kali

4. Dalam satu bulan terakhir, Apakah Anda menguras Tempat Penampungan Air
di dalam rumah Anda?
a. Ya

b. Tidak

5. Dalam satu bulan terakhir, Apakah Anda menguras Tempat Penampungan Air
di luar rumah Anda?
a. Ya

b. Tidak

6. Jika Ya, berapa kali dalam satu bulan terakhir Anda menguras Tempat
Penampungan Air?
a. 4 kali
b. < 4 kali
7. Kapan terakhir kali Anda menguras Tempat Penampungan Air yang Anda
miliki?
a. Seminggu Terakhir

b. Lebih dari Seminggu

Terakhir

8. Apakah Anda menutup Tempat Penampungan Air yang Anda miliki?

a. Ya

b. Tidak

9. Apa yang Anda lakukan terhadap barang bekas yang dapat menampung air
a. Di daur ulang
b. ..
seperti kaleng/ban?
10. Apakah Anda menggunakan ikan untuk menghilangkan jentik nyamuk?
a. Ya

b. Tidak

11. Apakah anda menggunakan serbuk larvasida untuk menghilangkan jentik

nyamuk?
a. Ya

b. Tidak

C. PELAYANAN KESEHATAN
Evaluasi Program
1. Apakah ada kartu jentik di rumah responden?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah kartu jentik terisi? (diobservasi)

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah terdapat papan informasi PSN di wilayah anda?

a. Ada, dan terisi

b. Ada, dan tidak terisi

4. Apakah pernah dilakukan pemantauan jentik oleh gasurkes?

a. Ya

b. Tidak

5. Berapa kali gasurkes melakukan pemantauan jentik dalam sebulan?

a. 4 kali

b. < 4 kali

6. Apakah petugas kesehatan memberikan larvasida?

a. Ya

b. Tidak

7. Apakah petugas kesehatan melakukan fogging dalam setahun terakhir?

a. Ya

b. Tidak

8. Apakah petugas kesehatan melakukan penyuluhan mengenai DBD kepada

masyarakat?
a. Ya
b. Tidak
D. LINGKUNGAN
Sosial Budaya
No

Sikap Responden

Setuju Tidak
Setuju

1.

Kader/dasawisma selalu mengajak masyarakat untuk

2.

melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

Apakah anda diingatkan tetangga untuk melakukan

3.

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)

Apakah anda diajak oleh tetangga untuk
berpartisipasi dalam kegiatan Pemberantasan Sarang
Nyamuk (PSN).

Fisik (Observasi)
Kondisi Rumah
No
1.
2.

Kondisi
Terdapat kebun di sekitar halaman rumah responden.
Terdapat ventilasi dan jendela rumah yang memadai

3.

(15% luas lantai)

Ventilasi rumah menggunakan kasa nyamuk.

Ya

Tidak

Tempat Penampungan Air

Dalam
Rumah
Bak Mandi
Ember
Tempayan
Drum
Vas Bunga
Akuarium
Dispenser
Kulkas
Luar
Rumah
Tandon Air
Pot Bunga
Tempat
Minum
Burung
Ember
Kaleng
Ban Bekas

Keberadaan TPA
Ada
Tidak Ada

Keberadaan Tutup
Ada
Tidak Ada

Keberadaan Jentik
(+)
(-)

Keberadaan TPA
Ada
Tidak Ada

Keberadaan Tutup
Ada
Tidak Ada

Keberadaan Jentik
(+)
(-)