SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris dari almarhum HIDAYAT.
1. Nama

: NUR HIDAYATI S

Alamat

: Jln. Kramat Pulo Dalam II/F103 Rt.09/Rw.06 Kel. Kramat- Kec. Senen

KTP

: 3171042712490001

2. Nama

: ....................................................

Alamat

: ....................................................

KTP

: ....................................................

3. ..................................Dst.
Dengan ini member kuasa kepada :
Nama

: ASMARLIS LUBIS..................

Alamat

: Kp. Pitara Rt.01/Rw.07 Kel. Rangkapan Jaya Kec. Pancoran Mas Depok

KTP

Telp. Rumah 021-77207263...............Kantor...............................Handphone 081389291895........

Untuk mengurus penutupan/pencairan/penarikan tunai atas saldo dari
Deposito No :....................................., Tabungan No. : 0009882120
Di BNI Kramat, Jakarta
A/N Almarhum : HIDAYAT........................................................
Yang meninggal tgl : 24 Juli 2016, Di Kramat Pulo Dalam ........
Maka atas pencairan/penerimaan dana Deposito dan atau Tabungan tersebur, dengan ini kami
menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul, dan karenanya kami
menjamin, memembaskan serta memambil alih tanggung jawab Bank BNI Cabang Kramat dari
kemungkinan timbulnya tuntutan hukum yang diajukan oleh pihak manapun juga dikemudian
hari, dan bila ternyata tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hokum yang
berlaku.
Demikianlah Surat Kuasa ini kami buat dan tanda tangani dengan benar dan dalam keadaan
sehat walafiat tanpa adanya tekanan dari pihak lain.
Jakarta, 4 Agustus 2016
Yang Menerima Kuasa

Yang memberi Kuasa

Materai

( Asmarlis Lubis )

( Nur Hidayati S)

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama

: NUR HIDAYATI S

Alamat

: Jln. Kramat Pulo Dalam II/F103 Rt.09/Rw.06 Kel. Kramat- Kec. Senen

KTP

: 3171042712490001

2. Nama

: ....................................................

Alamat

: ....................................................

KTP

: ....................................................

3. ..................................Dst.
Dengan ini kami menyatakan bahwa kami adalah para ahli waris dari almarhum HIDAYAT
yang telah meninggal dunia pada tanggal 24 Juli 2016 di Kramat Pulo Dalam II/F103.
Bahwa hubungan kami dengan almarhum HIDAYAT adalah sebagai berikut:

Bahwa pada tanggal 06 September 1976, NURZIALIS telah menikah dengan

HIDAYAT di KUA Kecamatan Senen.

Bahwa dalam perkawinan tersebut antar NURZIALIS dan HIDAYAT telah dikarunia
seorang anak Bernama:
1. NUR HIDAYATI S
2. ......................
3. ...................... dst

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya serta dalam kedaan
sehat walafiat (Jasmani & Rohani), dan apabila kelak dikemudian hari ternyata tidak benar,
kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.
Jakarta, 4 Agustus 2016
Yang Menerima Kuasa

Yang membuat Pernyataan

Materai

( Asmarlis Lubis )

( Nur Hidayati S)