Jakarta, 29 Agustus 2016

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang Bertanda Tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I.

Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat

: DENI IRAWAN
: Jakarta, 13 Juli 1990
: Wiraswasta
: Islam
: Jl. Muara Baru RT 20/RW 17 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

II.

Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat

: NOVIA TRI UTAMI

: Jakarta, 07 November 1990
: Mengurus Rumah Tangga
: Islam
: Jl. Muara Baru RT 20/RW 17 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan

Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik pihak I maupun pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai Suami Istri dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi
dalam rumah tangga dan sudah berpisah selama 5 tahun, oleh karena itu kedua belah pihak tidak
lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan Anak Kandung.
Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang
sah sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan dari
siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan
Pihak I

Pihak II

DENI IRAWAN

NOVIA TRI UTAMI

Saksi Pihak I

Saksi Pihak II

1. ..
2. ..

1. ..
2.

..