BAB I

PENYAJIAN KASUS
IDENTITAS
Nama Pasien

: Tn. T

Usia

: 75 tahun

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Agama

: Islam

No Med. Rec.

: 11.1X.XX

Tanggal Masuk RS

: 21 Februari 2016

Tanggal Pemeriksaan : 21 Februari 2016

ANAMNESIS
Dilakukan auto anamnesis dari

pasien pada tanggal: 21 Februari 2016 pk. 16.00,

serta

mendapatkan data primer melalui data rekam medis Rumah Sakit Bhayangkara Jitra - Bengkulu
Keluhan Utama
Batuk berdahak bercampur darah 2 hari SMRS
Keluhan tambahan
Pasien mengalami sesak nafas 7 hari SMRS, batuk berdahak 2 minggu SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke RS Bhayangkara Jitra Bengkulu oleh keluarganya karena batuk
berdahak yang bercampur darah 2 hari SMRS. Banyaknya darah dalam 1 hari kurang lebih
setengah gelas aqua, berwarna merah segar, berbuih/berbusa. Darah tersebut bercampur dengan
dahak. Dahak berwarna kuning kehijauan, kental.

1 | Penyajian Kasus

Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang dirasakan terutama 1 minggu SMRS. Sesak
dirasakan makin memberat, terutama dalam 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, baik
dalam posisi berbaring maupun tidur. Nyeri dada disangkal oleh pasien. Pasien masih dapat
melakukan aktifitas sehari-hari seperti berjalan dari tempat tidur ke toilet tanpa hambatan.
Saat ditanyakan mengenai penurunan berat badan, pasien menyangkal. Pasien
mengatakan kalau berat badan nya sama saja dalam 6 bulan terakhir ini. Riwayat keluar keringat
malam juga disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat minum obat rutin. Pasien sudah mencoba
obat hisap semprot, keluhan sedikit berkurang namun masih ada.
Riwayat Kebiasaan
Merokok (+) pasien merokok kurang lebih 6 batang perhari selama 55 tahun ( sekarang
sudah tidak merokok )
Minum alkohol (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit Tuberkulosis paru (2013) sudah mengkomsumsi obat 6 bulan dan dinyatakan
sembuh oleh dokter
Pasien pernah mengalami keluhan serupa pada bulan desember 2015 lalu dan dirawat di rumah
sakit. Pasien membawa hasil rontgen thoraks.
Riwayat alergi disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit liver disangkal
Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
Riwayat penyakit keganasan dalam keluarga disangkal

2 | Penyajian Kasus

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit, teratur, kuat, penuh

Suhu

: 37.8C

Laju pernapasan

: 28 kali/menit

Kepala

: normocephali, tidak ada deformitas, rambut hitam kecoklatan, tidak

mudah dicabut

Wajah

: simetris

Mata

: konjungtiva anemis +/+, sklera Ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/ 3 mm,
refleks cahaya normal/normal

Telinga

: MAE +/+, serumen -/-, MT intak +/+, sekret -/-

Hidung

: normosepta, septum deviasi (-), sekret ()

Mulut

: sianosis (-), bibir dan mukosa oral basah

Tenggorokan

: T1/T1, hiperemis (-), kripta melebar -/-, detritus -/-

Leher

: trakea di tengah, kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba membesar

Thorax Paru
Inspeksi

: gerakan nafas simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak ada
bagian yang tertinggal, retraksi (-)

Palpasi

: gerakan nafas teraba simetris pada keadaan statis dan dinamis

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: ronki +/+ ~ basah halus, terutama pada bagian medial dan basal
wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: iktus cordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicularis sinistra

Perkusi

: tidak di lakukan

Auskultasi

: BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

3 | Penyajian Kasus

Abdomen
Inspeksi

: Bentuk abdomen cembung

Auskultasi

: Bising usus (+) 6-7x/menit

Perkusi

: Timpani pada seluruh regio abdomen

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, ballotement
(-/-)

Punggung

: tidak tampak lesi kulit, deformitas maupun massa (-)

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-, motorik tungkai atas : 5/5,
tungkai bawah 5/5

Pemeriksaan neurologis
Tonus otot baik
Spastisitas (-), rigiditas (-), chorea (-)
Tanda rangsang meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinki I (-), Brudzinki II (-)
Sensoris : dalam batas normal
Refleks fisiologis
Refleks biceps ++/++ normal
Refleks triceps ++/++ normal
Refleks patella ++/++ normal
Refleks achilles ++/++ normal
Refleks patologis : Refleks babinski -/- , klonus -/Pemeriksaan nervus kranial :
Nervus I

: pasien tidak ada kesulitan dalam membedakan berbagai macam

bau

Nervus II

: visus baik, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, refleks cahaya normal /

normal.
Nervus III,IV, VI

: strabismus -, ptosis -

Nervus V

: pasien dapat merasakan saat dirangsang di ketiga bagian wajah,

refleks masseter +
Nervus VII

: pasien mencucurkan bibir, tersenyum, memperlihatkan gigi

Nervus VIII

: respon terhadap suara baik

Nervus IX

: gangguan menelan -

Nervus X

: palatum mole simetris, disfonia -

Nervus XI

: otot sternocleidomastoid dan trapezius tidak atrofi

4 | Penyajian Kasus

Nervus XII

: lidah simetris, atrofi -, fasikulasi

RESUME
Pasien laki laki, tahun, dibawa ke Rumah Sakit Bhayangkara Jitra - Bengkulu karena
batuk berdahak bercampur darah 2 hari SMRS. Batuk berdahak bercampur darah kurang lebih
150cc per 24 jam. Pasien juga mengeluhkan sesak nafas yang makin memberat 7 hari SMRS.
Pasien memiliki riwayat merokok, sakit tuberkulosis paru ( pada tahun 2013 ) yang sudah
mendapatkan pengobatan selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh.
Pasien pernah mengalami keluhan serupa pada bulan desember 2015.
Pemeriksaan fisik bermakna:
Keadaan umum
Kesadaran

: Tampak sakit sedang

: compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit, teratur, kuat, penuh

Suhu

: 38C

Laju pernapasan

: 28 kali/menit

Pemeriksaan thoraks

: terdapat ronki basah halus pada lapang paru kanan bagian

terutama bagian medial dan basal

Rontgen thoraks desember 2015

5 | Penyajian Kasus

DIAGNOSIS KERJA
Hemoptoe Gr III e.c susp Tuberkulosis paru
DIAGNOSIS BANDING
Pneumonia
Bronkiektasis
SARAN PEMERIKSAAN

Darah rutin

Sputum BTA

Rontgen thorax PA

EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin 21 Februari 2016

Hemoglobin 14.9 g/dl

Hematokrit 42 %

Leukosit 4900 /L

Trombosit 182 ribu/L

6 | Penyajian Kasus

LED 40 mm/jam

SGOT / SGPT 22 / 10

Ureum / Creatinine 27 / 0.9

Gula darah sewaktu : 150 mg/dl
BTA 22 Februari 2016 -/-/Ro Thorax 22 Februari 2016

PENATALAKSANAAN

Rawat dalam bangsal

Observasi tanda tanda vital per 6 jam

IVFD RL 12 tpm

Oksigen via nasal canule 2-3 lpm

Nebulizer Beta 2 agonis + antikolinergik inhalasi 2-3x/ hari

Asam Traneksamat injeksi 3x500 mg

7 | Penyajian Kasus

Vit K injeksi 2x1 ampul

Methyl Prednisolone injeksi 2x125 mg

Konsul bagian penyakit dalam

PROGNOSIS
1. Quo Ad Vitam
2. Quo Ad Fungsionam
3. Qua Ad Sanationam

8 | Penyajian Kasus

: dubia
: dubia
: malam