TingkatPendidikan

Tingkat Pekerjaan

Jumlah Penghasilan Per Bulan

Akses Pelayanan & Pembiayaan Kesehatan

1

Kesehatan Ibu dan Anak, KB, Gizi dan Imunisasi

1
2

3
4
5
6

7
8
9
10

11
12
13
14

15
16
17
18

19

IBU HAMIL
20
21
22

23

24
25
26

27
28

29

30
31
32
33
34
35
36

37

LAIN-LAIN
38
39
40

41
42
43

44

45

46

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1

4
5
6
7

10

SARANA SANITASI
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15

16
17
18
19
20

21

22
23
24
25
26

PERILAKU PENGHUNI
1

3
4

5
6
7
8
9
10
11

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

14
15
16
17

FAKTOR DAMPAK
1
2
3
4
5

FAKTOR DAMPAK terhadap resiko masalah kesehatan/MORBIDI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

TingkatPendidikan
Tidak Sekolah
SD
SMP
SMA/Sederajat
Perguruan Tinggi
Tingkat Pekerjaan
Tidak Bekerja
Buruh
Petani
Wiraswasta
Pegawai
PNS
Jumlah Penghasilan Per Bulan
Rp 1.250.000
Rp 1.250.000 Rp 2.500.000
Rp 2.500.000
Akses Pelayanan & Pembiayaan Kesehatan
Tempat berobat responden dan anggota keluarganya

Jarak dari rumah responden ke fasilitas kesehatan

Sarana transportasi yang digunakan responden

Jaminan kesehatan yang dimiliki responden

Kesehatan Ibu dan Anak, KB, Gizi dan Imunisasi

Responden yang mempunyai bayi (0-12 bulan)
Yang menolong responden saat persalinan anak terakhir

Responden yang pernah memiliki bayi BBLR

Responden yang memberikan ASI saja
Responden yang memberikan ASI eksklusif
Responden selalu membawa bayinya ke posyandu

Bayi responden memiliki buku KIA

Responden selalu membawa buku KIA setiap ke posyandu
Responden yang pernah membaca buku KIA
Responden yang mengerti isi buku KIA

Bayi yang memperoleh imunisasi

Ibu nifas yang mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah
Responden yang memiliki anak balita (usia 1-5 tahun)
Responden yang membawa balitanya ke posyandu

Responden yang anak balitanya memiliki buku KIA

Responden yang pernah membaca buku KIA
Responden yang selalu membawa buku KIA ke posyandu
Responden yang mengerti isi buku KIA

Balita dengan status gizi kurang/BGM/buruk dalam keluarga

IBU HAMIL
Di keluarga responden terdapat ibu hamil
Ibu hamil yang melakukan pemeriksaan kehamilan
Tempat Ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan

Selama Kehamilan responden mempunyai buku KIA

Responden selalu membawa buku KIA setiap periksa kehamilan

Responden pernah membaca buku KIA
Responden mengerti tentang isi buku KIA

Responden melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan

Rencana tempat melahirkan

Rencana penolong persalinan

Responden pernah mengalami gangguan kehamilan

Responden memiliki stiker P4K
Di depan rumah (dinding rumah) telah terpasang stiker P4K
Selama kehamilan, responden mendapat TTD
Responden/Keluarga responden mengetahui kelas ibu hamil
Responden / Keluarga responden pernah mengikuti kelas ibu hamil
Responden mengetahui yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil

Respon dari suami/keluarga responden setelah mengikuti kelas ibu hamil

LAIN-LAIN
Di keluarga responden terdapat Pasangan Usia Subur (PUS) usia 15-45 tahun dan menikah
Responden atau pasangan responden menggunakan alat kontrasepsi
Keluarga responden terbiasa untuk sarapan pagi

Keluarga responden selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang

Keluarga responden selalu menggunakan garam beriodium
Bentuk garam beryodium

Merk Garam

Tempat membeli garam

Keluarga responden termasuk keluarga Kadarzi

RUMAH DAN LINGKUNGAN

Langit-langit rumah

Dinding Rumah

Jenis lantai

pintu rumah
jendela kamar tidur
Jendela ruang keluarga
Ventilasi rumah

Lubang asap dapur

Pencahayaan alamiah

Ventilasi yang dipasangi kassa nyamuk

SARANA SANITASI
Responden yang mempunyai sarana air bersih

Responden yang memiliki sumur gali yang airnya keruh

Responden yang memiliki sumur gali yang airnya berwarna
Responden yang memiliki sumur gali yang airnya berasa
Responden yang memiliki sumur gali yang airnya berbau
Responden yang memiliki sumur gali yang di sekitar sumur dalam jarak 10 m dapat menjadi sumber pencemaran
Responden yang memiliki sumur gali yang dalam jarak 10 m terdapat sumber pencemaran lain
Responden yang memiliki sumur gali yang ada/sewaktu-waktu ada genangan air dalam jarak 2 m sekitar sumur
Responden yang memiliki sumur gali yang saluran pembuangan air rusak/tidak ada
Responden yang memiliki sumur gali yang lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 m

Responden yang memiliki sumur gali yang ember dan tali timba sewaktu-waktu diletakkan sedemikian rupa sehingga menye
Responden yang memiliki sumur gali yang bibir sumurnya tidak sempurna sehingga air merembes dalam sumur

Responden yang memiliki sumur gali yang dinding semennya sepanjang 3 m dari atas permukaan tanah tidak diplester tutup
Responden yang memiliki dan kualitas sarana air bersih

Responden yang memiliki jamban

Responden yang memiliki jamban yang penampungan akhir kotoran/jamban berjarak kurang dari 10 m dengan sumber air
Responden yang memiliki jamban yang penutup sumur resapan jamban tidak kedap air
Responden yang memiliki jamban yang konstruksinya memungkinkan binatang penyebar penyakit menjamah kotoran
Responden yang memiliki jamban yang menimbulkan bau
Responden yang memiliki jamban yang tidak selalu terjaga kebersihan

Responden yang terdapat SPAL

Responden yang jarak antara SPAL dengan sumber air lebih dari 10 m
Responden yang memiliki SPAL tertutup
Responden yang memiliki SPAL tidak berbau
Responden yang memiliki aliran SPAL yang lancar
Responden yang memiliki sarana pembuangan sampah

PERILAKU PENGHUNI
Perilaku responden membuka jendela rumah

Perilaku responden membersihkan rumah dan halaman (menyapu dan mengepel)

Perilaku responden membuang tinja

Perilaku responden membuang sampah pada tempatnya

Kepadatan penghuni dalam rumah

Keberadaan tikus dalam rumah
Keberadaan lalat dalam rumah
Keberadaan kecoa dalam rumah
Keberadaan nyamuk dalam rumah
Keberadaan jentik nyamuk di penampungan air
Kandang ternak

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil yang dilakukan di fasilitas kesehatan (bukan d

Apakah anda memeriksakan kehamilan minimal selama 4 kali selama hamil

Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI eksklusif saja pada bayi sampai usia 6 bulan?
Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)?
Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?
Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari?
Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit perhari?
Apakah anggota keluarga tidak ada yang merokok?
Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah BAB?
Apakah keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi sebelum makan dan malam sebelum tidur?

Apakah anggota keluarga anda tidak ada membeli/menyimpan /menjual minum-minuman keras (bir, alkohol, arak, anggur)/

Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi Kesehatan/JAMKESMAS (peserta JKN/BPJS)?
Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) seminggu sekali?
Strata PHBS

FAKTOR DAMPAK
Kematian bayi (0-12 bulan) yang terjadi dalam keluarga (dalam 1 tahun)
Kematian anak balita(usia 1-5 tahun) yang terjadi dalam keluarga (dalam 1 tahun)
Kematian ibu hamil dalam periode 1 tahun terakhir
Kematian anggota keluarga dalam periode 1 tahun terakhir
Balita dengan gizi buruk

FAKTOR DAMPAK terhadap resiko masalah kesehatan/MORBIDITAS

Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit batuk pilek
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit diare
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit malaria
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit demam berdarah
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit demam chikungunya
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit TBC (flek paru)
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit demam tifus
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang gatal-gatal
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit campak (gabagen)
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit hepatitis (sakit kuning)
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit varicella (cacar air, cangkrang)
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit flu burung
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit pneumoni (pada bayi dan anak balita)
Responden yang dalam 3 bulan terakhir memiliki anggota keluarga yang sakit asma
Responden memliki tanaman obat keluarga (TOGA) minimal 3 jenis

Tenaga Kesehatan
Tradisional
Diobati Sendiri
Lain-lain
1km
1-5 km
6-10 km
10 km
Jalan Kaki
Kendaraan Pribadi
Angkutan Umum
Ya
Tidak

Memiliki
Tidak Memiliki
Tenaga Kesehatan
Dukun Bayi
Lain-lain
Memiliki
Tidak Memiliki
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya, setiap bulan
Ya, kadang-kadang

4
14
10
1
0
0
2
9
16
2
0
0
0
21
7
1
0
0
29
0
0
0
0
29
0
0
0
14
15
14
15
0
0
2
27
2
0
0
0
2
2
0
2
0
2
0

Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Cara menyusui bayi
Imunisasi
Pemberian kapsul vitamin A
Pemberian makanan pendamping ASI
Tidak mengerti
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya, selalu
Ya, kadang-kadang
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Cara memberi makan anak
Cara merangsang perkembangan anak
Pemberian vitamin A pada anak
Obat yg harus disediakan di rumah
Tidak
Ya
Tidak

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Rumah Sakit
Puskesmas
Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
Bidan Desa setempat
Bidan Praktek swasta lain
Ya
Tidak

0
2
0
2
0
2
0
2
0
0
0
0
2
0
2
0
4
26
3
0
0
3
2
1
4
0
4
1
0
1
1
1
3
0
0
0
29
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin
Pemberian imunisasi pada ibu hamil
Tanda bahaya kehamilan
Tanda bayi akan lahir
Tidak mengerti
Ya
Tidak
Rumah Sakit
Puskesmas
Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
Bidan
Dukun
Lainnya
Dokter
Bidan
Dukun
Sendiri/Keluarga
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan
Perawatan kehamilan
Persalinan
Perawatan nifas
Tidak tahu
Setuju
Kurang setuju
Tidak setuju

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
15
14
11
4
28

Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Halus
Krosok
Bata
Ndangndut
Krosok
Cap Gajah
Lain-lain
Pasar
Warung
Tukang sayur
Lain-lain
Ya
Tidak

Tidak ada
Ada, bersih, rawan kecelakaan
Ada, bersih, kuat dan tinggi min 2,75m
Non permanen (bukan tembok, terbuat dari anyaman tembok)
Semi permanen/tembok tidak diplester
Permanen dan kedap air
Tanah
Seluruh lantai plester kasar
Seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik
Seluruh lantai pasangan keramik
Hanya ada pintu utama
Setiap ruang tidur terpasang pintu
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ada, luas ventilasi <10% luas lantai
Ada, ventilasi 10% luas lantai, tidak dipasang kassa
Ada, luas ventilasi 10% dan dipasang kassa
Tidak ada
Ada
Ada, berfungsi baik
Tidak terang, tidak dapat untuk membaca
Kurang terang, bila untuk membaca terasa sakit
Terang, enak untuk membaca, tidak silau
Tidak
Ada sebagian, terutama kamar tidur

1
17
11
28
1
4
4
21
29
0
0
0
3
26
1
0
19
10
0
0
28
1
0
19
6
9
15
2
6
0
29
0
29
2
27
1
19
17
1
22
6
1
0
26
3
27
2

Ada pada semua ventilasi

Sumur Gali
Sumur Pompa Tangan
PDAM
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ada, bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat
Ada, milik sendiri, tidak memenuhi syarat
Ada, bukan milik sendiri tapi memenuhi syarat
Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat
Tidak ada
Ada, tidak memenuhi syarat
Ada, memenuhi syarat
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya

22
0
3

22
22
22
22
20
2
20
2
19
3
2
20
19
3
9
13
1
21
2
20
0
2
27
0
6
18
6
4
20
18
6
20
4
19
4
18

Tidak
Tidak ada
Ada, jarak dengan sumber air <10 m, atau ke saluran terbuka
Ada, jarak dengan sumber air >10 m, atau ke saluran kota
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Tidak ada
Ada, tidak kedap air dan tidak tertutup
Ada, kedap air dan tertutup

Tidak pernah dibuka

Kadang-kadang
Setiap hari dibuka
Seminggu
Tiap 3 hari
Setiap hari dibersihkan
Dibuang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
Ke WC / Jamban
Buang ke sungai/kebun/kolam/sembarangan
Ke TPS / Petugas sampah
Dimanfaatkan / daur ulang

7
2
26
2
7
21
5
22
4
23
6
22
22
7
0
0

1
28
1
28
23
6
24
3
2

<8 m2 per orang

>8 m2 per orang
Ada
Tidak ada
>5 ekor
<5 ekor
Ada
Tidak ada
Ada
Tidak ada
Ya
Tidak
Menyatu dengan rumah
Terpisah dari rumah < 10 m
Terpisah dari rumah > 10 m atau tidak punya ternak

29
28
1
26
3
29

Ya
Tidak

27
2

29
4
25
29

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Sehat Pratama
Sehat Madya
Sehat Utama
Sehat Paripurna

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

27
2
28
1
29
0
18
11
26
3
7
22
6
23
22
7
25
4
22
7
26
3
28
1

29
7
22
2
27

1
28
29
29
29
29

Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

25
4
23
6
29
29
29
29
29
13
16
3
26
29
29
29
29
29
19
10

4.71%
16.47%
11.76%
1.18%
0.00%
0.00%
2.35%
10.59%
18.82%
2.35%
0.00%
0.00%
0.00%
24.71%
8.24%
1.18%
0.00%
0.00%
34.12%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
34.12%
0.00%
0.00%
0.00%
16.47%
17.65%
16.47%
17.65%
0.00%
0.00%
2.35%
31.76%
33.33%
0.00%
0.00%
0.00%
33.33%
33.33%
0.00%
33.33%
0.00%
33.33%
0.00%

0.00%
33.33%
0.00%
33.33%
0.00%
33.33%
0.00%
33.33%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
33.33%
0.00%
33.33%
0.00%
4.71%
30.59%
13.64%
0.00%
0.00%
13.64%
0.00%
9.09%
4.55%
18.18%
0.00%
18.18%
4.55%
0.00%
4.55%
4.55%
4.55%
13.64%

0.00%
34.12%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

17.65%
16.47%
12.94%
4.71%
32.94%

1.18%
20.00%
12.94%
32.94%
1.18%
4.71%
4.71%
24.71%
34.12%
0.00%
0.00%
0.00%
3.53%
30.59%
1.18%
0.00%
22.35%
11.76%

32.94%
1.18%
0.00%
22.35%
7.06%
10.59%
#VALUE!
17.65%
2.35%
7.06%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
2.35%
31.76%
1.18%
22.35%
20.00%
1.18%
25.88%
7.06%
1.18%
0.00%
30.59%
3.53%
31.76%
2.35%

0.00%
0.00%
0.00%
25.88%
0.00%
3.53%
0.00%
28.21%
0.00%
28.21%
0.00%
28.21%
0.00%
28.21%
25.64%
2.56%
25.64%
2.56%
24.36%
3.85%
2.56%
25.64%
24.36%
3.85%
11.54%
16.67%
1.28%
26.92%
2.56%
25.64%
0.00%
2.35%
31.76%
0.00%
7.06%
21.18%
7.06%
5.33%
26.67%
24.00%
8.00%
26.67%
5.33%
25.33%
5.33%
24.00%

9.33%
2.35%
30.59%
2.35%
20.00%
60.00%
14.29%
62.86%
11.43%
65.71%
17.14%
62.86%
25.88%
8.24%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
1.18%
32.94%
1.18%
0.00%
32.94%
27.06%
7.06%
28.24%
3.53%
2.35%
0.00%
34.12%
32.94%
1.18%
30.59%
3.53%
34.12%
0.00%
34.12%
0.00%
4.71%
29.41%
0.00%
34.12%
0.00%
0.00%
0.00%
31.76%
2.35%

31.76%
2.35%
32.94%
1.18%
34.12%
0.00%
21.18%
12.94%
30.59%
3.53%
8.24%
25.88%
7.06%
27.06%
25.88%
8.24%
29.41%
4.71%
25.88%
8.24%
30.59%
3.53%
32.94%
1.18%
0.00%
34.12%
8.24%
25.88%
2.35%
31.76%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
1.18%
32.94%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%

0.00%
0.00%
29.41%
4.71%
27.06%
7.06%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
15.29%
18.82%
3.53%
30.59%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
0.00%
34.12%
22.35%
11.76%