PEMBERIAN POSISI KEPALA FLAT(0) DAN ELEVASI(30)

TERHADAP TEKANAN INTRAKRANIAL PADA ASUHAN

KEPERAWATAN TN. K DENGAN STROKE NON
HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD) RS. Dr. MOEWARDI
SURAKARTA

DISUSUN OLEH:

MUHAMMAD AFIF ALFIANTO

P.12 036

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2015

PEMBERIAN POSISI KEPALA FLAT(0) DAN ELEVASI(30)

TERHADAP TEKANAN INTRAKRANIAL PADA ASUHAN
KEPERAWATAN TN. K DENGAN STROKE NON
HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD) RS. Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
KARYA TULIS ILMIAH
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH:

MUHAMMAD AFIF ALFIANTO

P.12 036

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2015
i

ii

iii

iv

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum. Wr. Wb.

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Proposal Karya Tulis Ilmiah yang berjudul:PEMBERIAN POSISI KEPALA
FLAT(0) DAN ELEVASI(30) TERHADAP TEKANAN INTRAKRANIAL
PADA ASUHAN KEPERAWATAN TN. K DENGAN STROKE NON
HEMORAGIK DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. Dr.
MOEWARDI SURAKARTA
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini Penulis menyadari bahwa tanpa
bantuan dan pengarahan dari berbagai pihak, Oleh karena itu penulis
mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Atiek Murhayati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program Studi D
III Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba
ilmu serta telah bertanggung jawab dalam proses penyusunan karya tulis
ilmiah di STIKes Kusuma Husada Surakarta.
2. Ibu Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekertaris Ketua Program
Studi D III Keperawatan yang telah membantu Ketua Program Studi D III
Keperawatan dalam diadakannya progam penyusunan karya tulis ilmiah di
STIKes Kusuma Husada Surakarta.
3. Ns.Anissa Cindy Nurul Afni, M.Kep, selaku pembimbing yang telah
banyak memberikan bimbingan dan arahan serta memberikan masukan

dengan cermat dan perasaan yang nyaman dalam bimbingan, sehingga

membantu penulis dalam penyusun dan menyelesaikan karya tulis ilmiah
ini.
4. Ibu Ns.Intan Batubara, S.Kep, selaku penguji I yang telah membimbing
dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan
nyaman dalam membimbing serta memfasilitasi demi sempurnanya karya
tulis ilmiah ini.
5. Bapak Joko Kismanto, S.Kep.,Ns, selaku penguji II yang telah
membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,
perasaan

nyaman

dalam

membimbing

serta

memfasilitasi

demi

sempurnanya karya tulis ilmiah ini.

6. Seluruh dosen dan staf Prodi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada
Surakarta atas segala bantuan yang telah diberikan. Terima kasih atas
segala kasih sayang selama ini, selalu memberikan semangat, doa,
pengorbanan, bimbingan serta bantuan material dan spiritual, sehingga
putramu ini mampu menyelesaikan tugas akhiri ni.
7. Rumah Sakit dr. Moewardi yang telah mengijinkan penulis untuk
melakukan pengelolaan kasus.
8. Bapak Zawawi,S.Kep.,Ns sebagai pembimbing yang telah banyak
memberikan bimbingan dan arahan serta memberikan masukan saat
pengambilan kasus di Rumah Sakit.

vi

9. Kedua orangtuaku, yang selalu memberikan motivasi, semangat, dan

selalu mendoakan dalam penyusunan karya tulis ini serta menyelsaikan
kuliahku.
10. Adikku, yang selalu menjadi penyemangat dalam menyelsaikan karya tulis
ilmiah ini serta menyelsaikan kuliahku sampai akhir.
11. Teman-teman Mahasiswa Progam Studi DIII Keperawatan STIKes
Kusuma Husada Surakarta yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang
telah memberikan dukungan moril dan spiritual.
Semoga

karya

tulis

ilmiah

ini

dapat

bermanfaat

untuk

perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin.

Waalaikumsalam. Wr. Wb

Surakarta,

Mei 2015

Penulis,

vii

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL .....................................................................................

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN .....................................

ii

LEMBAR PERSETUJUAN .........................................................................

iii

LEMBAR PENGESAHAN ...........................................................................

iv

KATA PENGANTAR ...................................................................................

DAFTAR ISI ..................................................................................................

viii

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................

xi

DAFTAR TABEL ..........................................................................................

xii

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang .........................................................................

B. Tujuan Penulisan .....................................................................

C. Manfaat Penelitian ...................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ........................................................................
1. Stroke Non Hemoragik (SNH) ..........................................
2. Tekanan Intra Kranial ........................................................
3. Perubahan Posisi Kepala Flat (0) dan Elevasi (30) .........
B. Kerangka Teori .......................................................................
C. Kerangka Konsep ...................................................................
BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

5
5
16
20
22
23

A. Subjek Aplikasi Riset ..............................................................

24

B. Tempat dan Waktu ...................................................................

24

C. Media dan Alat yang digunakan ..............................................

24

D. Prosedur Tindakan ...................................................................

24

E. Alat Ukur ..................................................................................

26

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien ........................................................................

28

B. Pengkajian ................................................................................

28

viii

BAB V

C. Perumusan Masalah Keperawatan ...........................................

33

D. Perencanaan Keperawatan ........................................................

34

E. Implementasi Keperawatan .....................................................

36

F. Evaluasi Keperawatan ..............................................................

41

PEMBAHASAN
A. Pengkajian ...............................................................................

43

B. Diagnosa Keperawatan ............................................................

48

C. Intervensi .................................................................................

51

D. Implementasi ............................................................................

54

E. Evaluasi ...................................................................................

57

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ..............................................................................

59

B. Saran ........................................................................................

61

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

ix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran

Usulan Judul

Lampiran

Surat Pernyataan

Lampiran

Daftar Riwayat Hidup

Lampiran

Lembar Konsultasi Karya Ilmiah

Lampiran

Jurnal Utama

Lampiran

Asuhan keperawatan

Lampiran

log Book

Lampiran

Pendelegasian

Lampiran

Lembar Observasi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Pathway .................................................................................................

Gambar 2.2 Posisi kepala Flat (0) ...........................................................................

20

Gambar 2.3 Posisi kepala Elevasi (30) ....................................................................

20

Gambar 2.4 Kerangka teori .......................................................................................

21

Gambar 2.5 Kerangka konsep ..................................................................................

22

Gambar 3.1 Skala nyeri .............................................................................................

25

Gambar 3.2 Skala nyeri wajah ..................................................................................

26

Gambar 4.1 Genogram ..............................................................................................

30

xi

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1prosedur tindakan ....................................................................................... 25

Tabel 3.2 Ukur GCS .................................................................................................. 26
Tabel 3.3 Tanda-Tanda Vital ................................................................................... 27

xii

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke menempati urutan ketiga sebagai penyakit mematikan
setelah penyakit jantung dan kanker, sedangkan di Indonesia stroke
menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di rumah sakit,
akibat peningkatan Tekanan Intrakranial (Sunardi, 2011). Di seluruh dunia
prevalensi stroke ada 7,1 juta pada tahun 2000 dan akan terus meningkat.
Data di negara berkembang seperti Indonesia menunjukkan insidensi
234 per 100.000 penduduk (Misbach, 2001).Menurut data Riskesdas
Depkes RI, 2007 dalam laporan nasionalnya mendapatkan bahwa
penyebab kematian utama untuk semua umur adalah stroke(15,4%), TB
(7,5%), hipertensi (6,8%). Berdasarkan data rekam medik RSUD
Klungkung 2012 Stroke Non Hemoragik (SNH) didapatkan hasil jauh
lebih tinggi hingga mencapai 85%. Berdasarkan data yang diperoleh dari
RSDM Surakarta jumlah pasien stroke yang datang ke RS. Dr. Moewardi
Surakarta pada tahun 2014-2015 sebanyak 287 pasien.
Stroke Non Hemoragik (SNH) terjadi karena penurunan aliran darah
ke otak, sehingga suplai darah tidak ke otak, iskemia menyebabkan perfusi
otak menurun akhirnya terjadi stroke (Rasyid & Soertidewi, 2007).Pada
pasien stroke didapatkan peningkatan intra kranial dengan tanda klinis
berupa nyeri kepala yang tidak hilang dan semakin meningkat.
1

Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK) merupakan kasus gawat darurat

dimana cedera otak irrevesibel atau kematian dapat dihindari dengan
intervensi tepat pada waktunya (Hisam, 2013).
Penanganan kegawatan pada pasien stroke salah satunya adalah
melakukan pengontrolan peningkatan TIK yaitu dengan memberikan
posisi kepala.Posisi elevasi kepala merupakan tindakan keperawatan
tradisional, pemberian posisi kepala flat(0) dan posisi elevasi kepala(30)
yaitu suatu bentuk tindakan keperawatan yang rutin dilakukan pada pasien
cedera kepala, stroke dengan hipertensi intrakranial. Teori yang mendasari
elevasi kepala ini adalah peninggian anggota tubuh di atas jantung dengan
vertical axis, akan menyebabkan cairan serebro spinal (CSS) terdistribusi
dari kranial ke ruang subarahnoid spinal dan memfasilitasi venus return
serebral (Sunardi, 2011).
Penelitian yang dilakukan oleh Sunardi (2012), menunjukkan bahwa
pemberian posisi kepala flat (0) dan elevasi kepala (30) pada pasien
dengan SNH dapat dilakukan secara bergantian untuk mengontrol adanya
peningkatan TIK pada pasien SNH, pemberian posisi ini membutuhkan
pemantauan yang ketat terhadap adanya perubahan TIK (nyeri kepala,
tingkat kesadaran, denyut nadi, frekuensi nafas, tekanan darah, dan suhu
tubuh).
Berdasarkan latar belakang permasalahan di atas, penulis tertarik
untuk mengaplikasikan tentang pengaruh perbedaan posisi kepala flat (0)
dan posisi elevasi (30) terhadap TIK pada pasien SNH.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mengaplikasikan tindakan pemberian posisi kepala flat (0) dan
posisi elevasi kepala (30) terhadap TIK pada Tn. K dengan SNH.
2.

Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Tn. K dengan SNH.
b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. K
dengan SNH.
c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada Tn.
K dengan SNH.
d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Tn. K dengan
SNH.
e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Tn. K dengan SNH.
f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian posisi kepala flat
(0) dan posisi elevasi kepala (30) terhadap TIK pada Tn. K
dengan SNH.

C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Penulis
Menambah wawasan dan pengalaman tentang konsep penyakit stroke
non hemoragik penatalaksanaanya dan aplikasi riset melalui proses
keperawatan memberikan posisi kepala flat(0) dan elevasi(30) pada
pasien dengan SNH.

2. Bagi Pendidikan
Sebagai referensi dan wacana dalam perkembangan ilmu pengetahuan
khususnya dalam bidang keperawatan gawat darurat pada pasien
dengan gangguan sistem persarafan dimasa yang akan datang dan acuan
bagi pengembangan laporan kasus sejenis.
3. Bagi Profesi Keperawatan
Memberikan kontribusi terbaru pengembangan pada pasien khususnya
keperawatan gawat darurat pada pasien gangguan sistem persarafan.
4. Bagi Rumah Sakit
Sebagai evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dalam
memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada
pasien stroke dengan kolaborasi pemberian posisi flat(0) dan
elevasi(30).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori
1. Stroke Non Hemoragik (SNH)
a. Pengertian
Stroke Non Hemoragik (SNH), yaitu aliran darah ke otak terhenti
karena

penompokan

kolesterol

pada

dinding

pembuluh

darah

(aterosklerosis) atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu

pembuluh darah ke otak (Suiroka,2012)
Stroke Non Hemoragik (SNH) terjadi karena tersumbatnya
pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau
keseluruhan terhenti. Hal ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu
penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah atau bekuan darah
yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak (Pudiastuti, 2013).
b. Klasifikasi
1) Stroke trombotik proses terbentuknya thrombus hingga menjadi
gumpalan.
2) Stroke embolik tertutupnya pembuluh darah arteri oleh bekuan darah.
3) Hipoperfusion sistemik: aliran darah ke seluruh tubuh berkurang
karena adanya gangguan denyut jantung (Pudiastuti, 2013)

c. Manifestasi Klinis
Pada SNH, gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologist
secara mendadak atau subakut, di dahului gejala prodomal, terjadinya
pada waktu istirahat atau bangun pagi, Menurut (Rendy, 2012) stroke
akut dapat berupa :
1) Kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis yang timbul
mendadak)
2) Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan
hemaparasik)
3) Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi,
stupor, atau koma)
4) Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, memahami ucapan)
5) Disartia (bicara pelo atau cadel)
6) Vertigo, mual dan muntah
d. Etiologi
1) Trombosis yaitu bekuan darah didalam pembuluh darah otak atau
leher
2) Embolisme selebral yaitu bekuan darah atau material lain yang
dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain
3) Iskemia adalah penurunan aliran darah ke area otak
4) Hemoragi serebral adalah pecahnya pembuluh darah serebral
dengan perdarahan kedalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Dari ke empat penyebab tersebut menimbulkan masalah yang

sama, yaitu menghentikan suplai darah ke otak yang menyebabkan
kehilangan sementara atau permanen gerakan, berfikir, memori, bicara,
sensasi atau sesuai pusat mana yang mengalami kerusakan (Rosjidi,
2014)
Faktor resiko :
1) Yang tidak dapat diubah yaitu riwayat keluarga, riwayat stroke,
riwayat jantung koroner
2) Yang dapat di ubah yaitu hipertensi, dekubitus militus, merokok,
penyalahgunaan obat, alkhohol dan kontrasepsi oral (Rendy, 2012)
e. Penatalaksanaan
1) Breathing
a) Jalan nafas harus bebas, ventilasi dan oksigen baik,
b) Intubasi bila GCS kurang dari 8,
c) Alih baring kiri-kanan tiap 2 jam
2) Blood
a) Tekanan darah tidak boleh segera diturunkan, kecuali iskemik
lebih dari 220/120, hemoragik lebih dari 180/100
b) Jaga komposisi darah yang baik, perhatikan Hb, Albumin,
Natrium dan Gula darah
3) Brain
a) Jaga supaya tidak timbul kejang
b) Pengontrolan TIK

c) Cegah hipertermi
4) Blader
Perhatikan baik-baik kemungkinan adanya retensio maupun
inkontinensia urine dan bila perlu pasang kateter
5) Bowel
Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang cukup dan hindari
obstipasi (Muhibbi, 2006)
f. Patofisiologi
Setroke Non Hemoragik (SNH) terjadi akibat penyumbatan aliran
darah arteri yang lama ke bagian otak. SNH dapat terjadi akibat trombus
(bekuan darah di arteri serebril) atau embolus (bekuan darah yang
berjalanke otak dari tempat lain di tubuh). Stroke trombotik terjadi akibat
oklusi aliran darah, karena aterosklerosis berat. Individu mengalami satu
atau lebih serangan iskemik sementara Transient Iskemik Attack (TIA)
sebelum stroke trombotik yang sebenarnya terjadi. TIA adalah gangguan
fungsi otak singkat yang reversibel akibat hipoksia serebral. TIA mungkin
terjadi ketika pembuluh darah aterosklerotik mengalami spasme, atau saat
kebutuhan oksigen otak meningkat dan kebutuhan ini tidak

dapat di

penuhi karena aterosklerosis yang berat. Stroke embolik berkembang

setelah oklusi arteri oleh embolus yang terbetuk di luar otak. Sumber
umum embolus yang menyebabkan stroke adalah jantung setelah
miokardium atau fibrilasi atrium, dan embolus yang merusak arteri karotis
komunis atau aorta (Corwin, 2009)

g. Pathway

Hipertensi, diabetes, hiperkolesterolemia, penyakit jantung

Trombus

Embolus

Penyumbatan aliran darah arteri yang lama dibagian otak

Peredaran darah otak terganggu

Suplay darah ke jaringan tidak adekuat

Iskemik atau infark jaringan

Defisit neurologi

Transient Iskemik

Reversible/irrevesible

Attack (TIA)

Ganguan ekstermitas
Hambatan
komunikasi verbal

Hambatan mobilitas
fisik
Gambar 2.1. Pathway

Nyeri

10

h. Asuhan Keperawatan
1) Pengkajian
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan
yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang
pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah,
kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien (Rendy, 2012).
a) Identitas diri klien
(1) Pasien: Nama, Umur, Jenis kelamin, Status perkawinan,
Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Suku bangsa, Tanggal masuk
RS, No. CM, Alamat.
(2) Penanggung jawab: Nama, Umur, Jenis kelamin, Agama,
Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.
b) Pada pasien stroke perlu dilakukan pemeriksaan tingkat kesadaran
yang di kenal sebagai glascow coma scale (GCS) untuk
mengamamati kelopak mata, kemampuan bicara, dan reflek
motorik (gerakan), (Muttaqin, 2008).
(1) Membuka mata
Membuka spontan

:4

Membuka dengan perintah

:3

Membuka mata dengan rangsang nyeri

:2

Tidak mampu membuka mata

:1

(2) Kemampuan bicara

Orientasi dan pengertian baik

:5

11

Pembicaraan yang kacau

:4

Pembicaraan tidak pantas dan kasar

:3

Dapat bersuara, merintih

:2

Tidak bersuara

:1

(3) Tanggapan motorik

Menanggapi perintah

:6

Reaksi gerakan lokal terhadap rangsang

:5

Reaksi menghindar terhadap rangsang nyeri

:4

Tanggapan fleksi abnormal

:3

Tanggapan ekstensi abnormal

:2

Tidak ada gerakan

:1

c) Pada penderita stroke juga dilakukan pemeriksaan saraf kranial.

Berikut ini adalah pemeriksaan saraf kranial (Muttaqin, 2008).
Saraf I : biasanya pada pasien stroke tidak ada kelainan pada
penciuman
Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensori
primer diantara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual spasiel (mendapat hubungan dua atau lebih objek dalam area
spasial) sering terlihat pada pasien dengan hemiplagiakiri. Pasien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokan pakaian ke bagian tubuh.

12

Saraf III, IV, dan VI : Apabila akibat stroke mengakibatkan

paralisis sesisi otot okularisdidapatkan penurunan kemampuan
gerakan konjugat unilateraldi sisi yang sakit.
Saraf

paralisissaraf

Pada

beberapa

trigenimus,

keadaan

didapatkan

stroke

menyebabkan

penurunan

koordinasi

gerakan mengunyah. Penyimpangan rahang bawah ke sisi

insilateraldan kelumpuhan otot-otot pterigoideus internus dan
eksternus.
Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.
Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
SarafIX dan X : Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran
membuka mulut.
Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleideus dan trapezius.
Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi. Indra pengcapan normal.
d) Riwayat kesehatan menurut Burnner & Suddarth (2005)
(1) Keluhan utama
Sakit kepala berat, penurunan kesadaran, abnormalitas pada
tanda-tanda vital dan kejang.
(2) Riwayat kesehatan keluarga
Hipertensi, diabetes, dan obesitas

13

e) Pemeriksaan fisik menurut Burnner & Suddarth (2005)

(1) Keadaan umum
Composmentis menuju apatis, kelemahan fisik,dan kehilangan
daya ingat.
(2) Sistem kardiovaskuler
Nilai tekanan darah, nadi dari irama, kualitas dan frekuensi.
Biasanya pada pasien stroke mengalami peningkatan tekanan
darah dan frekuensi, irama nadi
(3) Sistem persarafan
Afasia (sulit untuk berkata-kata), defisit kognitif (kehilangan
memori jangka pendek, konsentrasi kurang dan penurunan
lapang perhatian) dan defisit emosional (emosi labil, depresi,
menarik diri, kehilangan kontrol diri, dan rasa takut)
(4) Sistem pernafasan
Nilai frekuensi nafas, suara, dan jalan nafas. Biasanya pada
pasien stroke mengalami frekuensi nafas yang tidak teratur.
(5) Sistem persepsi dan sensori
Disfungsi persepsi visual, (kebingungan, lambat untuk
mengerti dengan apa yang di lihat orang lain) serta kerusakan
sentuhan ringan atau mungkin lebih berat dapat berupa, tidak
ada

respon

saat

di

rangsang nyeri,

menginterprestasikan stimuli visual.

kesulitan

dalam

14

(6) Sistem gastrointestial

Nilai kemampuan menelan, nafsu makan ,minum, peristaltik,
eliminasi.
(7) Sistem perkemihan
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinesia
urinarius sementara karena konfusi.
f) Pola fungsi kesehatan
(1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan: pada pasien
hipertensi terdapat juga kebiasaan untuk merokok, minum
alkohol dan pengguna obat-obatan.
(2) Pola aktifitas dan latihan: pada pasien stroke mengalami atau
merasa lemas, pusing, kelelahan, kelemahan otot dan kesadaran
menurun.
(3) Pola nutrisi dan metabolisme: pada pasien stroke mengalami
mual dan muntah.
(4) Pola eliminasi: pada pasien stroke terkadang mengalami
oliguri.
(5) Pola kognitif dan perceptual: kerusakan telah terjadi pada lobus
frontal,lapang perhatian terbatas, menyebabkan kesulitan dalam
pemahaman dan menjadi pelupa (Rendy, 2012)
2) Prioritas Diagnosa
a) Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis

15

b) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan

sistem saraf pusat
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif
3) Intervensi Keperawatan
a) Nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis
Kriteria hasil:
(1) Pasien tidak mengalami gangguan pada tanda-tanda vital
(2) Skala nyeri pasien berkurang
(3) Ekspresi wajah pasien tampak rileks
Intervensi:
(1) Observasi tanda-tanda vital
(2) Mengkaji skala nyeri
(3) Memberikan posisi yang nyaman
(4) Kolaborasi dengan dengan dokter untuk terapi analgetik
b) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan
sistem saraf pusat.
Kriteria hasil
(1) Pasien mampu menggunakan bahasa verbal dan non verbal
(2) Pasien dapat berkomunikasi dengan orang lain
Intervensi:
(1) Bimbing pasien menggunakan komunikasi satu arah
(2) Komunikasi dengan pasien secara berlahan, jelas, menghadap
ke pasien

16

(3) Dorong pasien untuk komunikasi secara berlahan

(4) Dengarkan dengan penuh pehatian
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan kognitif.
Kriteria hasil:
(1) Kerusakan kulit terhindar dan tidak ada kontraktur
(2) Pasien dapat mencapai keseimbangan saat duduk
(3) Pasien dapat berpartisipasi dalam progam latihan
Intervensi:
(1) Memberikan posisi yang benar
(2) Berikan posisi tidur yang tepat.
(3) Melatih pasien untuk ROM.
(4) Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali. (Nugroho, 2011).

2. Tekanan Intrakranial (TIK)

a. Pengertian
Tekanan intrakranial (TIK) ialah tekanan dalam ruang tengkorak,
berdasarkan hipotesis Monro-Kellie: Merupakan jumlah volume darah
intracranial, jaringan otak, cairan otak yang bersifat tetap, karena berada
dalam ruang tengkorak yang bersifat kaku, tekanan tersebut menjalar ke
setiap sisi ruangan di dalam tengkorak (Bahrudin, 2008).
Tekanan intrakranial merupakan komplikasi serius karena penekan
pada pusat-pusat vital di dalam otak (herniasi) sering menimbulkan gagal
nafas dan gagal jantung serta kematian (Rosjidi, 2014).

17

b. Manifestasi Klinis
Tanda paling dini peningkatan TIK adalah letargi, lambatnya bicara
dan respon verbal. Perubahan secara tiba-tiba seperti pasien menjdi
tampak gelisah (tanpa penyebab yang nyata). Pada peningkatan TIK yang
sangat tinggi pasien hanya bereaksi pada suara keras dan stimulus nyeri.
Respon motorik abnormal, ditandai posisi dekortikasi, deserebrasi dan
flaksid (Rosjidi, 2014)
Gejala yang muncul pada peningkatan TIK menurut (Rosjidi, 2014):
1) Pemburukan derajat kesadaran
Peringkat

sensitif

dan

dapat

dipercaya

untuk

mengenali

kemungkinan adanya pemburukan kondisi neorologis, penurunan

derajat kesadaran dikarenakan fluktasi TIK akibat perubahan fisik
pembuluh darah terminal. Oleh karena itu ,gejala awal penurunan
derajat kesadaran adalah somnolen, delirium, dan letargi.
2) Nyeri kepala
Nyeri kepala terjadi akibat peregangan struktur intrakranial yang
peka nyeri (durameter, sinus nervus dan bridging veins). Nyeri
terjadi akibat penekanan langsung akibat pelebaran pembuluh
darah saat kompensasi.
3) Perubahan tekanan darah dan denyut nadi
Pada awal tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil, pada tahap
selanjutnya karena penekanan ke batang otak terjadi perubahan
tekanan darah. Penekanan ke batang otak menjadi siskemik di pusat

18

vasomotorik di batang otak, dengan meningginya tekanan darah,

curah jantung pun bertambah dengan meningkatnya kegiatan
pompa jantung.
4) Perubahan pola pernafasan
Perubahan pola pernafasan merupakan pencerminan sampai tingkat
mana TIK, bila terjadi peningkatan TIK akut akan sering terjadi
edema pulmoner akut tanpa distres syndromeatau desusminate
intravascular coagulopati (DIC).
5) Disfungsi pupil
Akibat peningkatan tekanan intrakranial supratentorial atau edema
otak, perubahan ukuran pupil yang berubah, tetapi dapat juga
bentuk dan reaksi terhadap cahaya. Pada tahap awal ukuran pupil
menjadi berdiameter 3,5 mm atau disebut sebagai ukuran tengah.
Lalu makin melebar (dilatasi) secara bertahap. Bentuknya dapat
berubah menjadi melonjong dan reaksi terhadap cahaya menjadi
lamban.
6) Muntah
Muntah akibat tekanan intrakranial tidak selalu sering dijumpai
pada orang dewasa. Muntah disebabkan adanya kelainan di
infratentorial atau akibat penekanan langsung pada pusat muntah.
7) Perubahan MAP
Pada tekanan intrakranial biasanya terjadi perubahan pada Mean
Arterial Pressure (MAP) atau perubahan tekanan pada pembuluh

19

darah arteri, normal MAP yaitu kurang dari 140. Menggunakan

rumus manual cara menghitung MAP yaitu: sistolik + 2xdiastolik
3
c. Penatalaksanaan
Peningkatan TIK merupakan kedaruratan yang harus segera diatasi.
Pada saat terjadi peningkatan TIK, jaringan otak akan tertekan dan terjadi
pergeseran jaringan otak yang sangat berbahaya. Target intervensi adalah
pengendalian volume darah serebral dan sirkulasi cairan serebrospinalis
(CSS) dan terus mempertahankan perfusi jaringan serebral. Beberapa
intervensi untuk menurunkan TIK seperti hiperventilasa, drainage cairan
serebrospinalis diuretik osmotik, sedatif, dan dekompresi pembedahan.
Tujuan utama penanganan pasien dengan peningkatan TIK adalah:
1) Menurunkan TIK.
2) Memperbaiki tekanan perfusi serebral.
3) Menurunkan perubahan dan distorsi otak serta pengaruh sistematik
lainnya (Rosjidi, 2014).
Beberapa hal yang berperan besar dalam menjaga agar TIK tidak
meningkat, menurut Hisam (2013) adalah:
1) Mengatur posisi kepala lebih tinggi sekitar 30-45, dengan tujuan
memperbaiki aliran balik jantung.
2) Mengusahakan tekanan darah yang optimal, tekanan darah yang
sangat tinggi dapat menyebabkan edema serebril, sebaliknya tekanan

20

darah terlalu rendah akan mengakibatkan iskemia otak dan akhirnya

juga akan menyebabkan edema dan peningkatan TIK.
3) Mencegah dan mengatasi kejang.
4) Menghilangkan rasa cemas, agitasi dan nyeri.
5) Menjaga suhu tubuh normal 36-37,5C.
6) Hindari kondisi hiperglikemia

3. Perubahan Posisi Kepala Flat (0) dan Elevasi (30)

a. Posisi Kepala 0 (flat)
Posisi kepala 0 (flat) merupakan posisi telentang atau sering
dikenal dengan posisi dorsal rekumben, yaitu posisi hubungan antara
bagian-bagian tubuh pada dasarnya sama dengan kesejajaran tubuh
yang benar, kecuali tubuh dalam posisi horizonta (Poter & Perry,
2005).

Gambar 2. 2 Posisi kepala 0

21

b. Posisi Kepala 30 (elevasi)

Posisi kepala 30 (elevasi) merupakan suatu posisi untuk menaikan
kepala dari tempat tidur sekitar 30 dan posisi tubuh dalam keadaan
sejajar (Bahrudin, 2008)

Gambar 2. 3. Posisi kepala 30

Manfaat Pemberian Posisi Kepala

1) Dapat menurunkan TIK
2) Memberikan kenyamanan pada pasien
3) Memfasilitasi venous drainage dari kepala

22

B. Kerangka Teori

Stroke:
1.
2.
3.
4.

Stroke Non

Trombosis
Embolisme
Iskemia
Hemoragi serebral

Hemoragik

klasifikasi
1. Stroke trombotik
2. Stroke embolik
3. Hipoperfusion
sistemik

Peningkatan TIK
1.
2.
3.
4.
5.

Pemburukan derajat kesadaran

Nyeri kepala
Perubahan tekanan darah
Perubahan pola pernafasan
Perubahan suhu badan

Penatalaksanaan
1. Mengatur posisi kepala flat (0) dan elevasi
(30)
2. Mengusahakan tekanan darah yang optimal
3. Menghilangkan rasa cemas dan nyeri
Gambar 4. Kerangka teori
4. Menjaga suhu tubuh

Gambar 2. 4. Kerangka teori

23

C. Kerangka Konsep
Pemberian posisi kepala

Menurunkan

flat (0) dan posisi elevasi

tekanan intrakranial

(30) pada pasien SNH.

pada pasien SNH

Gambar 2. 5. Kerangka konsep

24

BAB III
METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset

Subjek aplikasi riset ini adalah Tn. K dengan SNH yang dirawat di IGD
RS. Dr. Moewardi Surakarta.

B. Tempat dan Waktu

Aplikasi riset ini telah dilakukan di IGD pada tanggal 09 Maret 2015,
pengaplikasian ini hanya satu hari karena Tn. K dirawat di IGD.

C. Media dan Alat yang Digunakan

Dalam aplikasi riset ini yang digunakan adalah skala GCS untuk defisit
neurologis pada Tn. K peningkatan tekanan intrakranial dan lembar
observasi, lembar observasi TTV untuk memantau perubahan TTV
sebagai tanda-tanda peningkatan TIK dan media yang digunakan adalah
tempat tidur serta bantal..

D. Prosedur Tindakan
Memposisikan Tn. K pada posisi telentang atau supinasi tanpa
menggunakan bantal dan ditempat tidur yang datar, memposisikan pasien
tidur telentang dengan kepala menggunakan bantal dengan posisi 30.

24

25

Setiap 30 menit pasien diubah posisi kepala dan diobservasi untuk skala
nyeri, nilai GCS dan TTV.
Tabel 3.1. prosedur tindakan
No
1

Timdakam
Orientasi
a. Mengucapkan salam
b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan
d. Menjelaskan prosedur tindakan
e. Menanyakan kesiapan pasien
Fase kerja
a. Mencuci tangan
b. Observasi keadaan pasien
c. Pasang pengaman pada tempat tidur pasien
d. Memeriksa tanda-tanda vital awal pasien
e. Memberikan posisi kepala elevasi(30) dengan cara
memberikan satu bantal dibawah kepala pasien dengan sudut
30selama 30 menit
f. Memeriksa tanda-tanda vital pasien
g. Memberikan posisi kepala flat(0) dengan cara membaringkan
pasien sejajar dengan tempat tidur kepala pada posisi sejajar
dengan badan selama 30 menit
h. Memeriksa tanda-tanda vital
i. Lakukan tindakan peberian posisi kepala secara bergantian dan
berulang
j. Mencatat hasil pemeriksaan kelembar observasi
k. Merapikan pasien
l. Mencuci tangan
Fase terminasi
a. Mengevaluasi tindakan
b. Menjelaskan rencana tindak lanjut
c. Mengucapkan salam

26

E. Alat Ukur
Alat ukur yang digunakan adalah lembar TTV, skala GCS dan Skala
Nyeri.
1. GCS (Glaslow Coma Score)
Tabel 3. 2: Ukur GCS
GCS

SCORE

Membuka mata
Spontan
Terhadap rangsang suara
Terhadap rangsang nyeri
Tidak ada

4
3
2
1

Verbal

Orientasi baik
Orientasi terganggu
Kta-kata tidak jelas
Suara tidak jelas
Tidak ada respon

5
4
3
2
1

Motorik

Mampu bergerak
Melokalisasi nyeri
Fleksi menari
Fleksi abnormal
Ekstensi
Tidak ada respon

6
5
4
3
2
1

TOTAL

15

2. Skala Nyeri

Gambar 3.1. Skala nyeri

27

Gambar 3.2 . Skala nyeri wajah

3.

Tanda-tanda Vital
Tabel 3. 3. Tanda-tanda vital
Jenis Pengukuran

Nilai Normal

Tekanan Darah

36 sampai 38 C

Nadi

60-100 kali/menit

Respirasi

12 sampai 20 kali/menit

Suhu

120/180 mmHg

28

BAB IV
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 66 tahun dengan inisial
Tn. K beragama Islam dan bertempat tinggal di Majenang Sukondono
berpendidikan DIII, dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik,
pasien masuk ke rumah sakit pada tanggal 9 Maret 2015, selama dirumah
sakit yang bertanggung jawab atas nama Tn. K adalah Tn. E berusaha 32
tahun pekerjaan swasta bertempat tinggal di Majenang Sukondono,
hubungan dengan pasien adalah anak.

B. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 Maret 2015 jam 11.45 WIB
dengan metode Autoanamnesadan Allowanamnesa. jalan nafas pasien
tampak paten, pola nafas tidak teratur dan tidak menggunakan otot bantu
nafas, kesadaran pasien didapatkan hasil respon mata 4, respon motorik 6,
dan respon verbal 3 didapatkan nilai Glaslow Coma Scale (GCS) adalah
13, pasien di IGD mengalami kejang dan tempat tidur pasien sudah
dipasang pengaman agar pasien tidak terjatuh.
Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah nyeri pada bagian leher
belakang terasa seperti tertindih dan tertusuk-tusuk, sebelum pasien datang
ke IGD RS dr. Moewardi, keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh

28

29

lemas selama 3 minggu, pasien berbicara kurang jelas dan menjadi pelupa,
pasien oleh keluarga diperiksakan ke dokter terdekat dan keluarga juga
membawa pasien ke fisioterapi, Setelah dilakukan penanganan pada pasien
tidak ada perubahan, pasien dibawa ke RSJD Surakarta untuk
memeriksakan kondisi psikis pasien, saat menunggu di ruang tunggu
pasien mengalami kejang kurang lebih 20 menit, pasien dirujuk ke IGD
RS dr. Moewardi untuk mendapatkan penanganan yang lebih intensif. Di
IGD pasien mengatakan nyeri di bagian leher belkang, pasien mengalami
kejang selama kurang lebih 15 menit, pasien tampak gemetar.
Riwayat penyakit dahulu keluarga pasien mengatakan 2 tahun yang
lalu pasien pernah masuk ke rumah sakit dengan riwayat penyakit
Hipertensi.
Hasil pemeriksaan fisik dari keadaan atau penampilan umum dengan
kesadaran klien compomentis. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital sebagai
berikut, dengan tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 90 kali permenit,
respirasi 24 kali permenit, suhu 35,5 Celsius, MAP 130 mmHg. Bentuk
kepala mesochepal, kulit kepala bersih bersih dan tidak ada ketombe
dengan rambut beruban. Hasil pemeriksaan muka dari mata palpebra tida
edema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor,
diameter kanan dan kiriri simetris, reflek cahaya positif dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung tidak ada secret,
tidak ada polip dan tampak bersih. Pemeriksaan mulut membran mukosa
kering dan bibir sedikit perot. Hasil dari pemeriksaan gigi didapatkan tidak

30

terpasang gigi palsu dan gigi tampak bersih, pemeriksaan telinga didapat
kan hasil bentuk simetris dan tidak ada serumen yang keluar dari telinga.
Pemeriksaan leher didapatkan hasil tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Pemeriksaan dada paru: didapatkan hasil inspeksi bentuk dada
simetris, palpasi vocal premitus kanan dan kiri sama, perkusi vesikuler di
seluruh lapang paru dan auskultasi tidak ada suara nafas tambahan dan
vesikuler di seluruh lapang paru.
Pemeriksaan dada jantung: didapatkan hasil inspeksi ictus cordis
tidak tampak, palpasi ictus cordis teraba di intercosta 3, perkusi pekak
diseluruh lapang dada, auskultasi bunyi jantung I-II murni, reguler dan
lup-dup.
Pemeriksaan abdomen didapatkan hasil tidak ada jejas, bentuk datar
dan umbilikus bersih pada saat di inspeksi,pada saat di auskultasi bising
usus terdengar 30 kali permenit, perkusi bunyi timpani di kuadran 3, dan
tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi.
Pada pemeriksaan genetalia, bersih dan tidak terpasang kateter. Pada
saat pemeriksaan ekstermitas atas kanan dan kiri mampu melawan
gravitasi, kekuatan otot penuh, capilary refile kurang dari 2 detik dan pada
ekstermitas bawah kanan dan kiri mampu melawan gravitasi, kekuatan
otot penuh, capilary refile kurang dari 2 detik.
Riwayat penyakit keluarga, pasien merupakan anak pertama dari 3
bersaudara dimana ayah dan dan keluarga lain tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

31

genogram:

Tn. K
66 th

Gambar. 4. 1. genogram
Keterangan:
: meninggal

: garis keturunan

: laki-laki

: pasien

: perempuan

: tinggal serumah

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 9 maret 2015 di dapatkan

hasil hemoglobin 14,0 g/dl normal (13,5-17,5), hematokrit 41 % normal
(33-45), leokosit 9,3 ribu/uL normal (4,5-11,0), trombosit 163ribu/uL
normal (150-450), eritrosit 4,48ribu/uL normal (450-590), SGOT 17 u/L
normal( <35), SGPT 11 u/L normal (< 45), creatin 1,0 mg/dl normal (0,81,3), ureum 33 mg/dl normal (<50), natrium darah 140 mmcl/L normal

32

(132-145), kalium darah 3,9 normal (3,7-5,4), clorida darah 107 mmcl/L
normal (98-106).
Pemeriksaan CT-scan pada tanggal 17 Maret 2015, tampak lesi solid
batas tegas tepi licin di intradural extraaxial entratentorial regio CPA kiri
ukuran 42 mm x 48 mm x 50 mm yang tampak dibatasi CSF vasculer cleft
disekitarnya, dural tail (+), exostosis (-), area necrotic central (+), ice
cream cone sign (-), yang pada T1W1 dan T2W1 tampak isoentense, pada
post contras tampak homogen strong contrast echacement, pada DW1
tampak restricted difusion area pada lesi. Lesi tampak menekan nervus VI
kiri dan mendesak ventrikel IV ke superior kanan serta menyebabkan
dilatasi ventrikel III dan ventrikel lateralis kanan kiri sistem sangat baik.
Pons dancerebellum di luar lesi tak tampak kelainan,Tampak devisiasi
midlin ke kanan sejauh 1,5 cm,Mastoid dan sinus paranasalis kanan kiri
diluar lesi tampak baik, DWI: tampak water restricted disfusion area di
daerah lesi, MR Spectroscopy: tampak peningkatan ratio cholin atau
creatine dan tampak pealakanin 1,5 ppm.
Kesan yang didapat dari pemeriksaan, yaitu:
1. Lesi solid intradural extraaxial infratentorial regio CPA kiri
cenderung suatu meningioma
2. Hidrocephalur obstruktif
3. Herniasi intrabentorial kanan sejauh 1,5 mm

33

Pemeriksaan EEG yang dilakukan pada tanggal 12 Maret 2015

menunjukkan adanya epileptagenic zones pada regio frontocentral kiri.
Perlambatan

merupakan

perubahan

bentuk

dari

epileptogenic

discharge.Posterior background slow menyokong adanya ensephelopathy.

Terapi yang di dapat pasien selama di IGD pada tanggal 5 maret 2015
antara lain cairan Ringer lactat 20 tetes per menit, Aspilet 80 mg per 12
jam, Feniroin 150 mg per 12 jam, Ranitidine 250 mg per 12 jam, Vit B1
250 mg per 12 jam.

C. Perumusan Masalah Keperawatan

Setelah dilakukan analisa terhadap data pengkajian diperoleh data
subjektif antara lain pasien mengatakan nyeri pada leher bagian belakang,
nyeri terasa saat pasien duduk, nyeri terasa seperti tertindih dan tertusuktusuk, skala nyeri 4 dari 10, dan nyeri terasa terus-menerus. Data obyektif
yang diperoleh pasien tampak meringis kesakitan. Pemeriksaan tekanan
darah 190/100 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, frekuensi
pernafasan 24 kali per menit, suhu tubuh 35,5 celcius, MAP 130 mmHg.
Dari pemeriksaan CT-Scan didapatkan hasil ada lesi solid intradural
extraxial, hidrocephalus obstruktif, herniasi infratentorial ke kanan sejauh
1,5 cm. Berdasarkan analisa data menunjukkan data bahwa nyeri akut
merupakan prioritas masalah utama, sehingga dapat di tegakkan diagnosa
keperawatan sesuai batasan karakteristik nyeri akut menurut NANDA
tahun 2012-2014 yaitu perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi

34

jantung, perubahan frekuensi pernafasan, melaporkan nyeri secara verbal,

dan perubahan posisi untuk menghindari nyeri. Diagnosa keperawatan
yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis, peningkatan
tekanan darah.
Setelah dilakukan anilisa terhadap dta pengkajian diperoleh data
subjektif antara lain keluarga pasien mengatakan pasien bicara kurang
jelas, pasien menjadi pelupa. Data obyektif diperoleh pasien tampak pelo
saat diajak bicara, nilai GCS verbal 3, pembicaraan pasien tidak terarah
dan bibir pasien tampak sedikit perot. Dari pemeriksaan EEG didapatkan
hasil adanya epileptogenic zones pada regio fronbocentral kiri dan adanya
ensephelothy. Berdasarkan analisa data menunjukan data bahwa hambatan
komunikasi verbal adalah masalah kedua, sehingga dapat ditegakkan
diagnosa keperawatan sesuai batasan karakterestik hambatan komunikasi
verbal menurut NANDA tahun 2012-2014 yaitu sulit untuk bicara, tampak
perot, ketidaktepatan verbalisasi, kesulitan memahami pola komunikasi
yang biasa, perubahan EEG adanya epileptogenic zones pada regio
fronbocentral dan adanya ensephelopethy. Diagnosa keperawatan yaitu
hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf
pusat.

D. Perencanaan Keperawatan
Perencanaan dari masalah keperawatan pada tanggal 9 maret 2015
penulis menyusun suatu intervensi sebagai tindak lanjut pelaksanaan

35

asuhan keperawatan pada Tn. K dengan diagnosa nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera biologis (antrophy cerebral) dengan tujuan dan
kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x6 jam
nyeri berkurang menjadi 3 dari 10, ekspresi wajah rileks, tekanan darah
menurun 170/100 mmHg, frekuensi nadi menjadi 70 sampai 80 kali per
menit, frekuensi pernafasan menjadi 20 sampai 22 kali per menit, suhu
menjadi 36,5 sampai 37 derajat celcius.
Intervensi yang dilakukan yaitu mengobservasi tanda-tanda vital
(TTV) dan peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK), kaji skala nyeri untuk
mengetahui tingkat nyeri pasien, beri posisi kepala 0 dan 30 untuk
memberi kenyamanan pada pasien dan mengurangi peningkatan tekanan
intrakranial, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
nyeri, kolaborasi pemberian obat dengan tim dokter untuk memberikan
terapi yang tepat kepada pasien.
Perencanaan dari masalah keperawatan dari masalah keperawatan
pada tanggal 9 maret 2013 penulis menyusun suatu intervensi sebagai
tindak lanjut pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. K dengan
diagnosa keperawatan hambatan
komunikasi verbal berhubungan dengan sistem saraf pusat dengan
tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x6 jam pasien dapat menunjukkan berkomunikasi yang baik, pasien dapat
menerima atau mengerti apa yang dikatakan orang lain, pasien dapat
menginterprestasikan komunikasi verbal dan non verbal.

36

Intervensi yang dilakukan yaitu bimbing komunikasi satu arah

dengan tepat membantu pasien untuk fokus dan mengerti arah
pembicaraan, dorong pasien untuk berkomunikasi secara berlahan dan
mengulangi permintaan agar membantu pasien menerima dan mempelajari
metode alternatif hidup dengan gangguan bicara, mendengar aktif atau
komunikasi dekat dengan pasien untuk hadir secara dekat dan terikat
secara bermakna dengan pasien dengan komunikasi verbal dan non verbal,
memberikan rencana tindak lanjut untuk pemeriksaan CT-Scan di bangsal
dan kolaborasi dengan tim rehabilitasi untuk mengetahui gambaran dari
berbagai sudut kecil saraf yang berada di dalam tengkorak.

E. Implementasi
Tindakan

keperawatan

dilakukan

untuk

mengatasi

masalah

keperawatan utama berdasarkan rencana tindakan tersebut maka dilakukan

tindakan keperawatan pada tanggal 9 Maret 2015 sebagai tindak lanjut
pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. K di diagnosa keperawatan
nyeri berhubungan dengan agen biologis dan hambatan komunikasi verbal
berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat dilakukan implementasi
yaitu pengkajian pada pasien kelolaan, jam 12.00 mengobservasi TTV
untuk mengetahui peningkatan TIK, pasien mengatakan bersedia untuk di
periksa tekanan dara 190/100 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit,
frekuensi pernafasan 24 kali per menit, suhu 35,5 C, MAP 130 mmHg.

37

Implementasi

pada

jam

12.10

membimbing

pasien

untuk

berkomunikasi satu arah dengan tepat, pasien bersedia untuk di ajak

komunikasi dan pasien mengucapkan kata-kata kurang jelas, mengkaji
skala nyeri pasien pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian
belakang,saat duduk semakin terasa,skala nyeri 4 dari 10 nyeri terasa
seperti tertusuk-tusuk dan terus menerus, pasien tampak meringis
kesakitan. Pada jam 12.15 memberikan posisi kepela 30 pasien bersedia
untuk di posisikan kepala 30 dan tampak sedikit rileks. Mengobservasi
TTV untuk mengetahui perubahan tanda-tanda peningkatan TIK pasien
bersedia untuk diperiksa, tekanan darah 200/100 mmHg, frekuensi nadi
104 kali per menit, frekuensi pernafasan 24 kali per menit, MAP 143
mmHg. Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa saat duduk,
nyeri seperti tertindih dan terasa di leher bagian belakang, skala nyeri 6
dari 10, nyeri terasa terus menerus dan pasien tampak meringis kesakitan.
Tindakan keperawatan pada jam 12.35 melakukan tindakan
memberikan motivasi kepada pasien untuk berkomunikasi secara berlahan
dan

mengulangi

permintaan,

pasien

mengatakan

bersedia

untuk

berkomunikasi dan pasien tampak mengerti isyarat perawat dengen

menggelengkan kepala jika bilang tidak dan mengangguk jika bilang
iya. Memberikan posisi kepala 0 pasien mengatakan bersedia untuk
merubah posisi kepala menjadi 0 dan pasien tampak sedikit rileks. Pada
jam 13.00 melakukan tindakan obsevasi TTV untuk mengetahui tandatanda pningkatan TIK, pasien mengatakan bersedia untuk diperiksa dan

38

tekanan darah 190/120 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, frekuensi
pernafasan 22 kali per menit, MAP 143 mmHg. Mengkaji skala nyeri
pasien mengatakan nyeri saat duduk di leher bagian belakang seperti
tertindih, skala nyeri 4 dari 10, nyeri terasa terus menerus dan pasien
tampak meringis kesakitan. Mengkolaborasikan dengan tim dokter untuk
pemberian terapi obat aspilet 80 mg/12 jam, fenitoin 150 mg/12 jam,
ranitidine 250 mg/12 jam, vit B1 250 mg/12 jam, pasien mengatakan
bersedia untuk di berikan obat oral dan injeksi obat masuk melalui vena
dan oral.
Tindakan keperawatan pada jam 13.05 merubah posisi kepala
menjadi 30 pasien bersedia untuk merubah posisi kepalanya dan pasien
tampak merasa sedikit lebih rileks. Jam 13.30 melakukan observasi
terhapan TTV pasien dan mengontrol tanda-tanda peningkatan TIK, pasien
bersedia untuk diperiksa tekanan darah 190/100 mmHg, frekuensi nadi 88
kali per menit, frekuensi pernafasan 22 kali per menit, MAP 136 mmHg.
Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian
belakang seperti tertindih sekala nyeri 4 dari 10, nyeri terasa saat duduk
dan terus menerus, pasien tampak merimgis kesakitan. Memberikan posisi
kepala 0 pasien bersedia untuk merubah posisi dan pasien tampak nyaman
dengan posisi 0.
Tindakan keperawatan pada jam 14.00 mengobservasi TTV dan
mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa
tekanan darah 180/110 mmHg, frekuensi nadi 80 kali per menit, frekuensi

39

pernafasan 20 kali per menit, MAP 133 mmHg. Mengkaji skala nyeri
pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih
sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus menerus, pasien
tampak merimgis kesakitan.Merubah posisi kepala menjadi 30 pasien
bersedia untuk merubah posisi kepalanya dan pasien tampak merasa
sedikit lebih tenang.
Tindakan keperawatan pada jam 14.30 mengobservasi TTV dan
mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa
tekanan darah 180/120 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi
pernafasan 20 kali per menit, MAP 140 mmHg. Mengkaji skala nyeri
pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih
sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus-menerus, pasien
tampak sedikit rileks.Memberikan posisi kepala 0 pasien bersedia untuk
merubah posisi dan pasien tampak rileks.
Tindakan keperawatan pada jam 15.00 mengobservasi TTV dan
mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa
tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 84 kali per menit, frekuensi
pernafasan 20 kali per menit, MAP 126 mmHg. Mengkaji skala nyeri
pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih
sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus-menerus, pasien
tampak nyaman pada posisi 0.Merubah posisi kepala menjadi 30 pasien
bersedia untuk merubah posisi kepalanya dan pasien tampak merasa
sedikit lebih rileks.

40

Tindakan keperawatan pada jam 15.30 mengobservasi TTV dan

mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien bersedia untuk diperiksa
tekanan darah 180/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi
pernafasan 22 kali per menit, MAP 126 mmHg. Mengkaji skala nyeri
pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian belakang seperti tertindih
sekala nyeri 4 dari 10, nyeri terasa saat duduk dan terus-menerus, pasien
tampak meringis kesakitan.Memberikan posisi kepala 0 pasien bersedia
untuk merubah posisi dan pasien tampak rileks. Pada jam 16.00
mengobservasi TTV dan mengetahui tanda peningkatan TIK, pasien
bersedia untuk diperiksa tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86
kali per menit, frekuensi pernafasan 20 kali per menit, MAP 123 mmHg.
Mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri terasa di leher bagian
belakang seperti tertindih sekala nyeri 3 dari 10, nyeri terasa saat duduk
dan terus-menerus, pasien tampak sedikit rileks.
Tindakan keperawatan di jam 16.05 meningkatkan komunikasi
defisit wicara, pasien bersedia untuk diajak komunikasi dan menjawab
dengan singkat ketika perwat memberikan pertanyaan. Pada jam 16.10
rencana tindak lanjut untuk dilakukan CT-Scan di bangsal dan kolaborasi
dengan tim rehabilitasi, pasien dan keluarga bersedia untuk dilakukan
perawatan lebih lanjut di bangsal dan pasien di pindah ke bangsal anggrek.

41

F. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 5 Maret
2015 dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif pasien
mengatakan nyeri leher bagian belakang terasa saat duduk dan hilang
timbul nyeri seperti tertindih dengan skala nyeri 3 dari 10. Dengan data
objektif pasien tampak sedikit rileks dengan tekanan darah 170/100
mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi pernafasan 86 kali per
menit, maka dapat disimpulkan masalah nyeri akut teratasi sebagian yaitu
skala nyeri berkurang menjadi 3 dari 10, pasien tampak rileks, tekanan
darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, frekuensi
pernafasan 86 kali per menit, MAP 123mmHg, intervensi keperawatan
dilanjutkan ke bangsal.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 5 Maret
2015 dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif keluarga
pasien mengatakan komunikasi pasien kurang baik atau kurang jelas.
Dengan data objektif pasien tampak mengerti isyarat perawat dengan
menggelengkan kepala jika bilang tidak dan mengangguk jika bilang
iya, pasien mengucapkan kata-kata kurang jelas, pasien berbicara atau
menjawab pertanyaan orang lain dengan singkat, maka dapat disimpulkan
masalah hambatan komunikasi verbal teratasi sebagian yaitu pasien dapat
menginterprestasikan

komunikasi

verbal

dan

non verbal

dengan

menggelengkan kepala jika bilang tidak dan mengangguk jika bilang

42

iya,intervensi keperawatan di lanjutkan ke bangsal dengan kolaborasi

dengan tim rehabilitasi.

43

BAB V
PEMBAHASAN

Tekanan intrakranial (TIK) ialah tekanan dalam ruang tengkorak,

berdasarkan

hipotesis

Monro-Kellie:

Merupakan

jumlah

volume

darah

intrakranial, jaringan otak, cairan otak yang bersifat tetap, karena berada dalam
ruang tengkorak yang bersifat kaku, tekanan tersebut menjalar ke setiap sisi
ruangan di dalam tengkorak (Bahrudin, 2008).
Stroke Non Hemoragik (SNH) terjadi karena tersumbatnya pembuluh
darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
Hal ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu penumpukan kolesterol pada dinding
pembuluh darah atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pem buluh darah
ke otak (Pudiastuti, 2013).
Pada BAB V karya tulis ini, penulis akan menguraikan tentang
pembahasan perbandingan maupun persamaan posisi kepala flat (0) dan elevasi
(30) terhadap tekanan intrakranial dari hasil pengelolaan asuhan keperawatan
dengan jurnal dan teori yang mendasari dengan kasus yang terjadi di lapangan.
BAB V ini dibagi dalam lima pokok bahasan yaitu pengkajian, diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat

43

44

mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan, dan

keperawatan pasien (Rendy, 2012).
Pengkajian terhadap Tn. K dengan stroke non hemoragik di ruang
IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta menggunakan metode autoanamnesa
dan allowanamnesa, dimulai dari biodata pasien, riwayat kesehatan,
pengkajian fisik, dan didukung dengan hasil laboratorium dan hasil
pemeriksaan penunjang. Metode dalam pengumpulan data adalah observasi
yaitu, dengan mengamati perilaku dan keadaan pasien untuk memperoleh
data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah pasien (Rendy, 2012).
Pada pasien stroke biasanya mengalami tanda seperti kelemahan, mati
rasa, perubahan penglihatan, disartria (gangguan berbicara), Afasia (sulit
untuk berkata-kata), defisit kognitif (kehilangan memori jangka pendek,
konsentrasi kurang dan penurunan lapang perhatian) dan defisit emosional
(emosi labil, depresi, menarik diri, kehilangan kontrol diri, dan rasa takut)
(Burnner & Suddarth, 2005).
Sedangkan pada Tn. K dengan SNH, saat dilakukan pengkajian
didapatkan data pasien mengatakan nyeri pada bagian leher belakang dan
pasien merasa lemas, sehingga Tn. K merasa tidak nyaman dan merasa
kesakitan, untuk mengatasi ketidaknyamanan tersebut keluarga menenangkan
pasien, pada saat di IGD pasien mengalami kejang selama kurang lebih 15
menit. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tiga minggu terakhir daya
ingat melemah atau menjadi pelupa dan saat berbicara kata-kata pasien

45

kurang begitu jelas, hal ini menandakan bahwa Tn. K mengalami defisit
verbal dan kognitif.
Hasil pengkajian ABCD pasien menunjukkan jalan nafas paten, pasien
tidak sesak, tekanan darah 190/100 mmHg mengalami peningkatan.
Pengkajian disability nilai GCS 13 dengan adanya gangguan pada verbal.
Pengkajian primary survey ABCD pada pasien dalam kondisi gawat
darurat

sangat diperlukan untuk memutuskan prioritas tindakan terutama

pada pasien stroke yang umumnya mengalami penurunan kesadaran yang

dapat berpengaruh pada kepatenan jalan nafas akibat lidah jatuh gangguan
sirkulasi.
Dalam pengkajian tingkat kesadaran untuk mengidentifikasi kriteria
Skala Koma Glasgow, yaitu respon membuka mata, bicara dan motorik.
Gelisah, sakit kepala, gerakan tidak tertuju dan mental menurun merupakan
indikasi klinis dini dari peningkatan TIK. Indikator pertama TIK adalah
perubahan tingkat kesadaran (Rosjidi, 2014).
Perubahan tanda vital, perubahan tanda vital mungkin tanda akhir dari
peningkatan TIK. Pada peningkatan TIK, frekuensi nadi dan pernafasan
menurun dan tekanan darah beserta suhu tubuh mengalami penigkatan. Tanda
spesifik yang diobservasi adanya tekanan tinggi arteri, brakikardi dan
respirasi tidak teratur. Sakit kepala juga muncul yang meningkat
intensitasnya. Peningkatan tekanan atau menyebarnya bekuan darah pada otak
dapat mendesak otak pada saraf okulomotorius dan obtikal, yang
menimbulkan perubahan pada pupil (Bahrudin, 2008).

46

Pada pengkajian fisik tanda-tanda vital pasien didapatkan hasil:

tekanan darah 190/100 mmHg, nadi 90 kali permenit, respirasi 24 kali
permenit, suhu 35,5 C, MAP 130 mmHg. Menurut JNC dalam jurnal Dinata
(2012) menyebutkan hipertensi merupakan faktor resiko yang potensial pada
kejadian stroke karena hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya pembuluh
darah otak yang akan mengakibatkan perdarahan di otak, apabila terjadi
penyempitan pembuluh darah otak akan menggangu pembuluh darah otak
yang dapat mengakibatkan kematian sel-sel otak. Tekanan darah yang bisa
dikatakan hipertensi yaitu dengan sistolik 140 dan diastolik lebih dari 90
(Dinata, 2012).
Pada saat pemeriksaan laboratorium di dapatkan hasil eritrosit 4,48
ribu/uL dan clorida darah 107 mmcl/L. Pada pemeriksaan CT-Scan
didapatkan hasil lesi solid intradural extraaxial infratentorial regio CPA kiri
cenderung suatu meningiomia, hidrosepalus obstruksif dan herniasi
infratentorial kekanan sejauh 1,5 cm. Lesi tampak menekan nervus VI kiri
mendesak ventrikel IV ke superior kanan serta menyebabkan dilatasi
ventrikel III, hal ini sesuai dengan teori Muttaqin (2008) yang menyebutkan
saraf III, IV, VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis sesisi otot
okularis yang dapat menurunkan konjugat unilateral disisi yang sakit. Pada
Tn. K perlu dilakukan pemeriksaan CT-Scan karena berfungsi untuk
memperlihatkan stenosis kanal tulang dan proplaps diskus yang bermanfaat
pada trauma akut, stroke, dan perdarahan subaraknoid (Patel, 2007).

47

Pada pemeriksaan EEG didapatkan hasil menunjukkan adanya

epileptagenic zones pada regio frontocentral kiri. Perlambatan proses pikir
merupakan perubahan bentuk dari epileptogenic discharge,yang dimaksud
dari epileptogenic dischargeadalah gangguan susunan saraf pusat yang
ditandai oleh adanya bangkitan (seizure) yang terjadi secara berulang sebagai
akibat dari adanya gangguan otak secara intermiten, saraf yang terganggu
adalah saraf VII yaitu persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat. Pemeriksaan EEG
pada Tn. K dilakukan karna berfungsi untuk mengetahui ada tidaknya
abnormalisasi fungsi maupun struktur lapisan otak bagian luar, yang
dilakukan untuk mengevaluasi pasien dengan serangan kejang yang jelas atau
meragukan, hasil pemeriksaan EEG dapat membantu dalam membuat
diagnosis mengklasifikasikan serangan kejang dan mengenali sindrome
epilepsi, dan menentukan lokalisasi dan lateralisasi epileptogenic (Sunaryo,
2007). Dari hasil pemeriksaan pasien di dapatkan adanya epileptagenic zones
pada regio frontocentral kiri, yang berarti dari pemeriksaan EEG pasien
mempunyai indikasi epilepsi dan pasien mengalami kejang.
Beberapa keluhan yang biasanya muncul pada pasien dengan riwayat
epileptogenic adalah sakit kepala, abnormalitas pada tanda-tanda vital,
kejang, dan penurunan kesadaran. Namun pada Tn. K hanya muncul beberapa
gejala yaitu Tn. K mengeluh sakit kepala, terjadi kejang, penurunan
komunikasi verbal dan mulut sedikit perot. Stroke adalah penyebab afasia
paling umum (Smeltzer dan Bare, 2002). Disfungsi bahasa dan komunikasi

48

dapat dimanifestasikan sebagai disartria, kesulitan bicara yang ditunjukkan

dengan bicara yang sulit dimengerti disebabkan oleh paralysis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara (Rosjidi, 2014).
Dari hasil pengkajian yang telah dituliskan, Tn. K memiliki riwayat
hipertensi dibuktikan dengan tekanan darah saat dikaji 190/100 mmHg.
Secara teori salah satu faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke adalah
hipertensi (Rendy, 2012).
Hasil pemiksaan fisik pada Tn. K tidak didapatkan masalah lain,
seperti mual, muntah, pada nadi tidak mengalami peningkatan, pada frekuensi
pernafasan tidak mengalami peningkatan dan Tn. K tidak mengalami
penurunan kesadaran.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan mencerminkan masalah kesehatan yang dapat
diatasi oleh perawat yang memberikan arahan untuk intervensi keperawatan
(Dermawan, 2012). Secara teori diagnosa yang mungkin muncul, pertama
nyeri yang berhubungan dengan agen cidera biologis. Kedua, gangguan
komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat.
Ketiga, kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler, cedera otak, dan kehilangan keseimbangan (Nugroho, 2011).
Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. K dengan stroke non
hemoragik di ruang IGD RS Dr. Moewardi Surakarta, dapat diambil masalah

49

keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis, hambatan

komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan sistem saraf pusat.
Berikut diagnosa keperawatan yang telah diangkat penulis beserta
analisa yang di dapat:
1.

Menurut NANDA tahun 2012-2014, Diagnosa keperawatan nyeri akut

berhubungan dengan agen cedera biologis adalah peningkatan darah ke
otak yang dapat menggangu kesehatan (Ed. Heather, 2012).
Masalah keperawatan yang diambil penulis nyeri akut sesuai
dengan NANDA tahun 2012-2014. Batasan karakteristik pada diagnosa
ini menurut NANDA tahun 2012-2012 adalah perubahan tekanan darah,
perubahan

frekuensi

jantung,

perubahan

frekuensi

pernafasan,

melaporkan nyeri secara verbal, dan perubahan posisi untuk menghindari

nyeri. Penulis memprioritaskan diagnosa nyeri akut karena berdasarkan
keaktualan masalah yang mengancam nyawa sesuai dengan Hierarki
Maslow, yang memprioritas kebutuhan fisiologis adalah kebutuhan yang
paling utama.
Penulis mengambil prioritas nyeri sebagai prioritas utama. Nyeri
adalah

sensasi

ketidaknyamanan

yang

dimanifestasikan

sebagai

penderitaan yang diakibatkan oleh persepsi jiwa yang nyata, ancaman,

dan fantasi luka (Tamsuri, 2012).
Nyeri kepala pada pasien SNH terjadi akibat adanya peningkatan
TIK (Rosjidi, 2014). Diagnosa ini berdasarkan data subjektif Tn. K
mengatakan nyeri pada leher bagian belakang, dan data obyektif yang

50

diperoleh pasien tampak meringis kesakitan. Pemeriksaan tekanan darah

190/100 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, frekuensi pernafasan
24 kali per menit, suhu tubuh 35,5 celcius, MAP 130 mmHg. Pada Tn.
K sesuai dengan batasan karakteristik pada Nanda tahun 2012-2014 yaitu
terjadi perubahan tekanan darah dan perubahan fungsi motorik sebagai
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
2.

Diagnosa keperawatan hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan

perubahan sistem saraf pusat yaitu dengan berdasarkan NANDA tahun
2012-2014 adalah keterbatasan pada cara berkomunikasi kepada orang
lain dengan kesulitan untuk mengucapkan kata-kata atau mengerti
ucapan

orang

lain.

Batasan

karakteristik

pada diagnosa ini adalah sulit untuk bicara, tampak perot, ketidaktepatan
verbalisasi, kesulitan memahami pola komunikasi yang biasa
(Ed. Heather, 2012).
Sedangkan yang dialami pasien, didapatkan data subjektif antara
lain keluarga pasien mengatakan pasien bicara kurang jelas, pasien
menjadi pelupa dan data obyektif diperoleh pasien tampak pelo saat
diajak bicara, nilai GCS verbal 3, pembicaraan pasien tidak terarah dan
bibir pasien tampak sedikit perot.
Yang dialami oleh pasien sudah sesuai dengan batasan
karakteristik dalam NANDA tahun 2012-2014, hal ini dikarenakan untuk
memenuhi komunikasi verbal dengan orang lain pasien masih kesulitan.

51

Berikut ini diagnosa keperawatan menurut Nugroho (2011) yang

tidak diangkat oleh penulis yaitu hambatan mobilitas fisik yang
berhubungan dengan gangguan kognitif.
Hambatan mobilitas fisik adalah suatu keadaan dimana individu
yang mengalami keterbatasan gerakan fisik, individu yang mengalami
atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik (Wilkinson, 2009).
Penulis tidak mengangkat diagnosa kerusakan mobilitas fisik
dikarenakan tidak muncul batasan karakteristik pada pasien Tn. K
dengan SNH.

C. Intervensi Keperawatan
Perencanaan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah
yang merupakan suatu keputusan awal tentang suatu apa yang akan
dilakukan, bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan
dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012). Intervensi atau
perencanaan yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan
kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat
dilakukan dengan SMART (Spesifik, Measurable, Acceptance dan
Timing(Dermawan, 2012).
Penambahan dari intervensi yang meliputi tujuan, kriteria hasil dan
tindakan yaitu pada diagnosa keperawatan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis

52

Dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x6 jam diharapkan Tn. K nyeri berkurang
menjadi 3 dari 10, ekspresi wajah rileks, tekanan darah menurun
170/100 mmHg, frekuensi nadi menjadi 70 sampai 80 kali per menit,
frekuensi pernafasan menjadi 20 sampai 22 kali per menit, suhu
menjadi 36,5 sampai 37 derajat celcius.
Intervensi yang dianjurkan adalah mengobservasi tanda-tanda vital
(TTV) dan peningkatan TIK, kaji skala nyeri untuk mengetahui
tingkat nyeri pasien, beri posisi kepala 0 dan 30 untuk memberi
kenyamanan pada pasien dan mengurangi peningkatan tekanan
intrakranial, mengajarkan teknik relaksasai nafas dalam untuk
mengurangi nyeri, kolaborasi pemberian obat dengan tim dokter untuk
memberikan terapi yang tepat kepada pasien.
Pengkajian skala nyeri dilakukan untuk mengetahui intensitas
nyeri. Intensitas nyeri bersifat subjektif sehingga perlu dikaji lebih
jauh untuk mengetahui perkembangan terapi yang dilakukan.
Teknik pemberian posisi kepala posisi kepala 0 dan 30 adalah
teknik pemberian posisi telentang dan menaikkan posisi kepala sekitar
30 dari tempat tidur yang mempunyai manfaat untuk menurunkan
TIK dan memberikan kenyamann pada pasien (Poter & Perry, 2005).
Elevasi kepala berdasarkan pada respon fisiologis merupakan
perubahan posisi untuk meningkatkan posisi untuk peningkatan TIK,
elevasi kepala tidak boleh lebih dari 30, dengan rasional mencegah

53

peningkatan

resiko

penurunan

tekanan

perfusi

serebral

dan

selanjutnya dapat memperburuk iskemia serebral jika terdapat

vasopasme (Sunardi, 2011).
Teknik relaksasi nafas dalam ditambahkan dalam perencanaan
sebagai terapi nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. Manfaat
pemberian relaksasi nafas dalam adalah menurunkan nyeri, tekanan
darah tinggi, ketegangan otot, mengurangi disritmia jantung dan
mengurangi kecemasan (Solehati, 2015)
2. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan sistem saraf pusat
Dengan tujuan dan kriteria hasil setelah dilakukan tindakan
keperawatan

selama

1x6

jam

pasien

dapat

menunjukkan

berkomunikasi yang baik, pasien dapat menerima atau mengerti apa

yang dikatakan orang lain, pasien dapat menginterprestasikan
komunikasi verbal dan non verbal.
Intervensiyang dilakukan yaitu bimbing komunikasi satu arah
dengan tepat membantu pasien untuk fokus dan mengerti arah
pembicaraan, dorong pasien untuk berkomunikasi secara berlahan dan
mengulangi permintaan agar membantu pasien menerima dan
mempelajari metode alternatif hidup dengan gangguan bicara,
mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan pasien untuk hadir
secara dekat dan terikat secara bermakna dengan pasien dengan
komunikasi verbal dan non verbal, memberikan rencana tindak lanjut
untuk pemeriksaan CT-Scan di bangsal dan kolaborasi dengan tim

54

rehabilitasi untuk mengetahui gambaran dari berbagai sudut kecil

saraf yang berada di dalam tengkorak.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang lebih
baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Dermawan,
2012)
Untuk diagnosa pertama yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera

biologis

implementasi

yang

dilakukan

penulis

adalah

mengobservasi tanda-tanda vital (TTV) dan peningkatan TIK untuk

memantau tanda-tanda TIK, mengkaji skala nyeri untuk mengetahui
tingkat nyeri yang terjadi pada pasien, implementasi selanjutnya yaitu
memberi posisi kepala 0 dan 30. Peningkatan TIK adalah komplikasi
serius karena penekanan pada pusat-pusat vital di dalam otak (herniasi)
dan dapat mengakibatkan kematian sel otak (Rosjidi, 2014). Menurut JunYu (2004) menyebutkan pemberian posisi elevasi kepala ini adalah
peninggian anggota tubuh di atas jantung dengan vertical axis, akan
menyebabkan cairan serebro spinal (CSS) terdistribusi dari kranial ke
ruang subarahnoid spinal dan memfasilitasi venus return serebral, untuk
pengontrolan peningkatan TIK yaitu dilakukan tindakan dengan
memberikan posisi kepala.Posisi elevasi kepala merupakan tindakan
keperawatan tradisional, pemberian posisi kepala flat (0) dan posisi

55

elevasi kepala (30) terhadap pasien, perbedaan pemberian posisi kepala

flat (0) dan posisi elevasi kepala elevasi (30) adalah pada posisi kepala
flat (0) diberikan dengan posisi kepala sejajar dengan anggota tubuh dan
jantung sedangkan posisi kepala elevasi (30) diberikan dengan cara
peninggian kepala diatas anggota tubuh dan jantung dengan vertical axis,
(Sunardi, 2011).
Implementasi pemberian posisi kepala flat (0) dan posisi elevasi
kepala (30) pada Tn. K dilakukan dalam 6 jam tiap 30 menit mengganti
posisi. Selama pemberian posisi kepala flat (0) dan posisi elevasi kepala
(30) peningkatan TIK pada Tn. K dapat terkontrol, hal ini dibuktikan
dengan penurunan tekanan darah, penurunan MAP, tidak ada muntah
proyektil, nyeri kepala berkurang. Hasil ini dapat dilihat pada lembar
observasi pada lampiran. Selama implementasi tidak ada kendala yang
berarti pasien dapat bekerjasama dengan baik.
Asuhan keperawatan pada Tn. K dengan stroke non hemoragik
pasien mengalami tanda-tanda peningkatan TIK, sehingga harus di
berikan tindakan keperawatan untuk mengontrol TIK agar tidak terjadi
kerusakan atau kematian sel otak. Pada asuhan keperawatan Tn. K ini
dilakukan aplikasi dari jurnal Sunardi (2011) yang meneliti tentang
dampak pemberian posisi kepala flat (0) dan posisi elevasi kepala (30)
pada pasien yang mengalami peningkatan TIK khususnya pada pasien
dengan stroke non hemoragik, pemberian posisi kepala flat (0) dan posisi
elevasi kepala (30) pada pasien dengan stroke non hemoragik dilakukan

56

secara bergantian dengan melakukan pemantauan yang ketat di

ungkapkan oleh Sunardi (2011).
Dalam keadaan normal, perubahan ringan pada volume darah dan
volume CSS yang konstan. Ketika ada perubahan tekanan darah dan
fluktuasi kadar gas darah arteri. Keadaan patologis seperti cedera kepala,
stroke, radang, tumor otak atau bedah intrakranial yang mengubah
hubungan antara volume intrakranial. Didalam pemberian posisi kepala
elevasi 30 untuk meningkatkan venous drainage dari kepala dan elevasi
kepala dapat menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik (Bahrudin,
2008).
Implementasi selanjutnya adalah mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri pada pasien, kolaborasi pemberian obat
fenitoin, ranitidine, aspilet, dan injeksi vit.B1 dengan tim dokter.
Untuk

diagnosa

kedua

yaitu

hambatan

komunikasi

verbal

berhubungan dengan sistem saraf pusat implementasi yang dilakukan

penulis adalah membimbing komunikasi satu arah dengan tepat
membantu pasien untuk fokus dan mengerti arah pembicaraan,
mendorong pasien untuk berkomunikasi secara berlahan dan mengulangi
permintaan agar membantu pasien menerima dan mempelajari metode
alternatif hidup dengan gangguan bicara, mendengar aktif atau
komunikasi dekat dengan pasien untuk hadir secara dekat dan terikat
secara bermakna dengan pasien dengan komunikasi verbal dan non
verbal. Darai hasil 1 hari pengelolaan dalam 6 jam implementasi pada

57

diagnosa kedua belum mendapatkan hasil yang sesuai dengan kriteria

hasil. Pasien masih berbicara kurang jelas dan pasien hanya menjawab
pertanyaan dengan singkat.

E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan asuhan keperawatan antara
dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon
perilaku klien yang tampil (Dermawan, 2012).
Evaluasi yang dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi
pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat
dilaksanakan dengan SOAP, Subjctive, Objective, Analisa, Planning
(Demawan, 2012).
Pada hari senin, tanggal 5 Maret 2015 pada jam 16.30 WIB pada
diagnosa nyeri berhubungan dengan agen cidera biologis didapatkan data
subyektif pasien mengatakan nyeri leher bagian belakang terasa saat
duduk dan hilang timbul nyeri seperti tertindih dengan skala nyeri 3 dari
10. Dengan data objektif pasien tampak sedikit rileks dengan tekanan
darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 86 kali permenit, frekuensi
pernafasan 86 kali permenit, MAP 123 mmHg, maka dapat disimpulkan
masalah nyeri akut teratasi sebagian yaitu skala nyeri berkurang menjadi
3 dari 10, pasien tampak rileks, tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi
nadi 86 kali per menit, frekuensi pernafasan 86 kali permenit, intervensi
keperawatan dilanjutkan ke bangsal.

58

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 5 Maret 2015

dilakukan evaluasi keperawatan dengan data subjektif keluarga pasien
mengatakan komunikasi pasien kurang baik atau kurang jelas. Dengan
data

objektif

pasien

tampak

mengerti

isyarat

perawat

dengan

menggelengkan kepala jika bilang tidak dan mengangguk jika bilang

iya, pasien mengucapkan kata-kata kurang jelas, pasien berbicara atau
menjawab pertanyaan orang lain dengan singkat, maka dapat disimpulkan
masalah hambatan komunikasi verbal teratasi sebagian yaitu pasien dapat
menginterprestasikan komunikasi verbal dan non verbal dengan
menggelengkan kepala jika bilang tidak dan mengangguk jika bilang
iya,intervensi keperawatan dilanjutkan ke bangsal dengan kolaborasi
dengan tim rehabilitasi.
Evaluasi akhir menunjukkan bahwa aplikasi pemberian posisi kepala
flat (0) dan posisi elevasi kepala (30) secara bergantian dapat
mengontrol peningkatan TIK. Dibuktikan dengan penurunan tekanan
darah, MAP menurun, keluhan nyeri berkurang, tidak ada mual dan
muntah proyektil, hasil ini dapat dilihat pada lembar observasi (Lampiran
ke. 4)

59

BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Kesimpulan yang dapat di susun dalam Karya Tulis Ilmiah ini adalah
sebagai berikut:
1. Pengkajian
Hasil pengkajian terhadap Tn. K dengan stroke non hemoragik
didapatkan adanya keluhan nyeri pada leher belakang, pasien berbicara
kurang jelas, menjadi pelupa, pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil
perubahan tanda-tanda vital, dengan tekanan darah meningkat,
nadidalam batas normal, respirasi meningkat, suhudalam batas normal.
Pada hasil CT-Scan gambaran Lesi solid intradural extraaxial
infratentorial

regio

CPA

kiri

cenderung

suatu

meningioma,Hidrocephalur obstruktif, Herniasi intrabentorial kanan

sejauh 1,5 mm.
2. Rumusan Masalah
Setelah dilakukan pengkajian pada Tn. K dengan stroke non
hemoragik, yang diangkat yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen
cidera biologis dan hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan
sistem saraf pusat.

5957

60

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan yang dapat disusun pada kondisi Tn. K
dengan SNH adalah pemberian posisi kepala flat (0) dan posisi elevasi
kepala (30), pengkajian nyeri, relaksasi nafas dalam, membimbing
komunikasi satu arah, mendorong komunikasi secara berlahan dan
mengulangi permintaan, mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan
pasien, dan pemberian terapi farmakologi.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan pada Tn. K dengan SNH adalah
pemberian posisi kepala flat (0) dan posisi elevasi kepala (30)
pengkajian nyeri, relaksasi nafas dalam, membimbing komunikasi satu
arah, mendorong komunikasi secara berlahan dan mengulangi
permintaan, mendengar aktif atau komunikasi dekat dengan pasien, dan
pemberian terapi farmakologi.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi Tn. K dengan SNH selama 6 jam mengelola, Tn. K
dengan SNH tidak tanpak tanda-tanda hambatan mobilitas fisik, tidak
terdapat kelemahan aktivitas dari pasien, pasien dapat mobilisasi di
tempat tidur.
6. Analisa Aplikasi Jurnal dengan Kasus
Setelah dilakukan tindakan tersebut dapat di evaluasi bahwa
tanda-tanda peningkatan TIK yang terjadi pada Tn. K menurun.
Menunjukkan bahwa aplikasi pemberian posisi kepala flat (0) dan

61

posisi elevasi kepala (30) secara bergantian dapat mengontrol

peningkatan TIK. Dibuktikan dengan penurunan tekanan darah, MAP
menurun, keluhan nyeri berkurang, tidak ada mual dan muntah
proyektil.

B. Saran
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K dengan
SNH penulis akan memberikan usulan dan masukan yang positif
khusunya dibidang kesehatan antara lain:
1. Bagi Penulis
Seetelah melakukan tindakan keperawatan pada pasien SNH
dengan pemberian posisi kepala flat (0) dan posisi elevasi kepala (30)
diharapkan penulis dapat lebih mengetahui cara mengontrol dan
mencegah terjadiny peningkatan TIK .
2. Bagi Institusi
Diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang
lebih

berkualitas

sehingga

dapat

menghasilkan

perawat

yang

profesional, terampil, inovatif dan bermutu dalam memberikan asuhan

keperawatan secara komprehensif berdasarkan ilmu dan kode etik
keperawatan.
3. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan
dan mempertahankan hubungan kerjasama baik antara tim kesehatan

62

maupun klien sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan

keperawatan keperawatan yang optimal pada umumnya dan klien
dengan peningkatan TIK pada khusunya.
4. Bagi Keluarga dan Pasien
Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K dengan stroke
non hemoragik diharapkan pasien dan keluarga mampu merawat
anggota keluarga yang mengalami peningkatan TIK untuk mencegah
terjadinya kematian atau kerusakan sel otak dengan memberikan posisi
kepala flat (0) dan posisi elevasi kepala (30).

DAFTAR PUSTAKA

Bahrudin,moh dkk. 2008. Posisi Kepala Dalam Stabilitasi Tekanan Intrakranial.

http://www.greenbookee.com/keperawtan-pada-orang-dewasa/ di akses pada
tanggal 20 maret 2015.
Brunner & suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3.
Terjemah; Agung Wahyu. Buku kedokteran. Edisi. 8. EGC. Jakarta.
Corwin E. J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Alih Bahasa Egi Komaria Yudha. Edisi
Revisi. Jilid 3. EGC. Jakarta.
Dermawan, D. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep Dan Kerangka Kerja.
Edisi Pertama. Goyen publishing. Yogyakarta.
Dinata, C. A. 2013. Gambaran Faktor Resiko Dan Tipe Stroke Pada Pasien Rawat
Inap di Bangian Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Solok Selatan. Jurnal
Kesehatan Andalas : 2(2). 57-61. di akses pada tanggal 20 maret 2015.
Heather H. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifiklasi NANDA 20122014. Alih Bahasa Made Sumarwati dan Mike Budhi Subekti Terjemah
Barrarah Beriial dan Wuri Praptiani. EGC. Jakarta.
Hisam, Y, Sudadi,& Raharjo. S. 2013: Tatalaksana Peningkatan Tekanan Intrakranial
(TIK) Pada Operasi Craniotomi Evaluasi Hematom Yang Disebabkan Oleh
Hambatan Intraserebral. Jurnal Komplikasi Anastesi. 1(1). 35. 42. di akses
pada tanggal 3 april 2015.
Muhibbi. S. 2006. Dr. Sholihul Muhibbi, Sp. S, M.Msi.Med Letkol CKM NRP. 32554
Kabag Yanmed Dep Saraf RSPAD Gatot Soebroto. Penugasan Yonif741/SBW
Singaraja.
Muttaqin, A 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan System
Persarafan Edisi Pertama. Salemba Medika. Jakarta
Nugroho.T. 2011 Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, & Penyakit Dalam.
Cetakan Pertama. Nuha Medika. Yogyakarta.
Potter & Perry, (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Vol I Edisi 4. EGC.
Jakarta.
Pudiastuti R.D. 2013, Penyakit-Penyakit Mematikan, Edisi Pertama, Nuha Medika.
Yogyakarta.

Rasyid.A & Soeti dewi, L (2007). Unit Stroke; Manajemen Stroke Secara
Komprehensif, Jakarta : FKUI
Rendi. C,M. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Dalam, Catatan
Pertama. Nuha Medika. Yogyakarta.
Solehati, T. 2015. Konsep Dan Aplikasi Relaksasi Dalam Perawatan Maternitas . PT
Refilika Aditama. Bandung
Suiraoka. IP. 2012. Penyakit Degeneratif, Nuha Medika . Yogyakarta.
Sunardi. Nelly. 2011. Pengaruh Pemberian Posisi Kepala Terhadap Tekanan Intra
Kranial Pasien Stroke Iskemik di RSCM Jakarta, Jurnal Publikasi dan
Komunikasi Karya Ilmiah Bidang Kesehatan.0216. 7042 : 1-5. di akses pada
tanggal 5 maret 2015.
Sunaryo U. 2007. Diagnosis Epilepsis. Wijaya Kusuma, 1(1) 49-56.
Tamsuri A. 2012. Konsep daqn Penatalaksanaan Nyeri, EGC. Jakarta.
Wilkison, J.M. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis Nanda, Intervensi
NIC, Kriteria Hasil NOC. Alih Bahasa, Esti Wahyuningsih Edisi 9. EGC.
Jakarta.