PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

(PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESMENT)

Nama

An. H

DxMedis

GNAPS

Umur
Agama
Regester
Alamat

:
:
:
:

13 Tahun
Islam
96592
Paleran-umbulsari

Penanggungjawab
PekerjaanOrtu
Tgl/Jam MRS
Tgl/Jam Pengkajian

:
:
:
:

Tn. A
Pedagang
19-10-2015
20-10-2015 / 12.30 wib

Keluhan utama :
Sesak
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien MRS di ruang aster pada tanggal 17/10/15 dengan keluhan sesak dan pusing, pasien dirawat
selama 2 hari. Karena K/U semakin menurun, pasien bertambah sesak dan pusing, TD : 135/64 mmHg,
akhirnya pada tanggal 19/10/15 pasien dipindah ke ruang PICU-NICU.
Riwayat Kronologis :
2 hari SMRS pada tanggal 15/10/2015 pasien mengeluh sesak dan puisng, pasien dibawa oleh orang tua
ke dokter, oleh dokter pasien didiagnosa penyakit jantung dan pasien disaranakan periksa lab ke
tanggul, pada tanggal 16/10/2015 hasil lab menunjukkan adanya gangguan pada jantung dan infeksi
pada ginjal. Karena keluhan tetap, pada tanggal 17/10/2015 pasien dibawa oleh keluarga ke puskesmas
rambipuji, oleh puskesmas dirujuk ke rumah sakit dr.soebandi jember
B1
B2
B3
B4
B5
B6

B7
B8

B9

Breathing :
Nafas Spontan, O2 nasal 4 LPM, RR : 28x/menit, sesak (+), retraksi dada (+), batuk (+).
Bood :
HR: 98 x/mnt, Sh: 36,2C, TD: 135/64, akral dingin.
Brain :
kesadaran Composmentis, pusing (+).
Bladder :
BAK via cateter 400cc menggunakan Urobag, warna urine kuning
Bowel :
BAB (-), ma/mi (+), muntah (+),
Bone dan Integument :
Mobilisasi lemah, pasien menderita skabies pada aksila, telapak tangan, selakangan kaki,
ditemukan oedem pada kelopak mata dan sebagian wajah pasien, kaki kiri dan kanan pasien.
Breast :
Pasien mendapatkan ASI ekslusif dari Ibu
Bonding Attachment :
Selama perawatan dalam ruang PICU pasien di temani oleh ayah dan ibu yang berjaga bergantian
.
Behavior and community :
Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga beragama islam, yang taat dalam beribadah,

Sebelum sakit pasien tinggal di pesantren.

B10 Blood examination :
Urine Lengkap (20/10/15)
Warna
: Kuning agak keruh
pH
: 6.0
BJ
: 1,15
Protein
: 3-150 mg/dl
Glukosa
: 1-50 mg/dl
Urobilin
: Normal
Bilirubin
: Negatif

Nilai Normal
Kuning jernih
4.8-7.5
1.015-1.025
Negatif
Normal
Normal
Negatif

Nitrit
Leukosit

: Negatif
: Negatif

Negatif
Negatif

makros
Blood

: Positif 2

Negatif

makros
Eritrosit
Leukosit
Epitel renal
Kristal
Silinder
Bakteri

:
:
:
:
:
:

0-2 sel/LpB
0-2 sel/LpB
2-5 sel LpB
Negatif
Negatif
1

5-10
Leukosit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Terapy (20/10/15)
Inf
: D5 1/2 NS kebutuhan cairan 50cc/KgBB/hari(70%) =46.6 cc/jam
Inj
: Ampi Sx 4 x 750 mg
Lasik 2x 1 ampul
Ondansentron 3 x 3 mg
Captopril 12,5 mg 2 x 1
Obat oral
: Salbutamol 3 x 1 tablet
Amlodipin 5 mg 1 x 1
Fuson cream 2%
: Nebul combiven 3 x 1
:
Oles
Inhalasi
Diet/Nutrisi

Minum dibatasi

ANALISA DATA

TGL/JAM

PENGELOMPOKAN DATA

20/09/15

DS :

12.30

DO:
K/U : lemah
Pernanfasan cepat : RR : 28x
menit
Otot bantuan pernafasan (+)
Ronchi (+)
Sesak (+)

MASALAH
Gangguan pola nafas

KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Penumpukan sekret

20/10/15

DS: -

Kelebihan volume

12.30

DO:

cairan

Intake > output

oedem pada kelopak mata

pasien dan kaki pasien
balance cairan :
intake 1492,1-1100 = 392 cc
20/10/15
12.30

(access)
DS:

Risiko gangguan

DO:

perfusi jaringan

TD : 135/64 mmHg

Hipertensi

serebral

Pasien nampak gelisah

20/10/15
12.30

DS :

Kerusakan integritas

Adanya lesi dikulit akibat

DO:

kulit

infeksi skabies

Intoleransi aktifitas

Kelemahan fisik

terdapat

lesi

pada

aksila,

ekstremitas atas dan bawah,

area genetalia
klien tampak menggaruk

21/10/15
23.00

DS :
DO :

pasien tirah baring sering

disebabkan penurunan
immunitas dalam tubuh

TGL
20/10/2015

JAM
12.30

NO. DIAGNOSA
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola nafas b.d
obstruksi jalan nafas

Kelebihan volume cairan b.d

intake > output

Risiko gangguan perfusi

jaringan serebral b.d hipertensi

Kerusakan integritas kulit b.d

infeksi skabies

Intoleransi aktifitas b.d

kelemahan fisik

TTD

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

20/10/2015

KEPERAWATAN
Gangguan pola

12.30

nafas b.d obstruksi

TGL/JAM

jalan nafas

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan pasien dapat
mempertahankan pola nafas
dalam batas normal dalam waktu

RENCANA TINDAKAN
1. Informasikan kepada keluarga klien sebab akibat

1. Keluarga kooperatif selama

gangguan pola nafas.

2. Lakukan manajemen jalan nafas :
- Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi

tindakan keperawatan
2. Manajemen jalan nafas
- Adanya penyempitan /spasme

3x24 jam
Kriteria hasil :
1. pola nafas klien kembali
normal
2. memepertahankan jalan nafas
paten dengan bunyi nafas
bersih/jelas
3. menunjukan perilaku untuk
memperbaiki bersihan jalan
nafas, misalnya : batuk efektif
dan mengeluarkan sekret
4. ronchi (-)
5. RR : 20-24x/menit

RASIONAL

nafas (wheezing,krekels,ronki)
Kaji frekuensi pernafasan. Catat rasio

bronkus oleh sekret atau hal

lainnya dapat di tandai dengan

inspirasi/ekspirasi dan penggunanaan otot

-

bantuan pernafasan
posisikan klien senyaman mungkin dan posisi

semi fowler
Ajarkan cara batuk efektif dan minum hangat

bunyi nafas ( whezing, krekel,

-

ronki)
Respiratory rate adalah
manifestasi dari mekanisme
tubuh untuk memenuhi

3. Observasi TTV
4. Laksanakan Kolaborasi dengan tim medis

pemberian :
a. Terapi O2 Nasal 4 LPM
b. Salbutamol : 3X1 tablet
c. Nebul combiven 3x1

kebutuhan O2 dalam tubuh.

Peninggian kepala tempat tidur
mempermudah fungsi
pernafasan dengan

mempermudah gravitasi
Batuk efektif mempermudah
keluarnya sekret, sehingga
bersihan jalan nafas dapat

efektif kembali
3. Memantau keadaan klien secara
periodik
4. Bronkodilator membantu

TTD

mengatasi bronkospasme
20/10/2015
12.30

Risiko Kelebihan

Tujuan :

1. Berikan penjelasan health edukasi kepada keluarga

volume cairan

Setelah dilakukan tindakan

tentang perjalanan penyakit

2. Lakukan manajemen cairan :
- catata volume cairan masuk dan keluar dan

keperawatan, klien dapat

mempertahankan balance cairan
dalam waktu 3x24 jam:

Kriteria hasil :
1. Output = input
2. Oedem (-)

hitung keseimbangan cairan .

Kaji patensi kateter, catat kesulitan pada

1. Klien dan keluarga mampu

bersikap kooperatif selama
diberikan tindakan keperawatan
2. Manajemen cairan :
- Keseimbangan positif
menunjukkan kebutuhan

drainase. Perhatikan adanya lembaran/plak

-

fibrin
Monitor hasil lab yang menunjukkan adanya

retensi cairan (BUN, Hmt, osmolaritas urin)

- Batasi intake cairan
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Kolaborasikan dengan tim medis pemberian

evaluasi lebih lanjut

Melambatnya kecepatan aliran/
adanya fibrin menunjukkan
hambatan kateter parsial yang

diuretik : furosemid 2x1ampul.

perlu di evaluasi
Mengetahui hasil lab yang
menunjukkan adanya retansi
cairan penting untuk
mengetahui adanya kerusakan

pada ginjal
Membatasi intake cairan dapat
membantu mengoptimalkan

kerja ginjal
3. Mengukur perkembangan
kondisi pasien
4. Efektivitas kerja furosemida
ditingkatkan dengan efek
vasodilatasi dan penurunan
hambatan vaskuler sehingga
akan meningkatkan aliran darah

ke ginjal.

20/10/2015

Risiko gangguan

Setelah dilakukan tindakan

1. Berikan HE kepada keluarga pasien tentang

12.30

perfusi jaringan

keperawatan klien dapat

serebral

mempertahankan tekanan darah

perjalanan penyakit
2. Lakukan manajemen cairan :
- Berikan kondisi yang nyaman kepada pasien
- Catat intake-output cairan
- Evaluasi tingkat kesadran
- Monitor status hidrasi ( kelembapan membran

dalam batas normal dalam waktu

3x24 jam

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)

3. Observasi tanda-tanda vital dan tanda-tanda

Kriteria hasil :
TD : 120/80 mmHg

penurunan kesadaran
4. Laksanakan hasil kolaborasi dengan tim dokter

N : 80x/menit

pemberian Cox inhibitor : captopril 12,4 mg 2x1

RR : 24x/menit

1. Klien dan keluarga mampu

bersikap kooperatif selama
diberikan tindakan keperawatan
2. Manajemen cairan :
- Kondisi nyaman, dapat
membuat pasien tenang.
- Pencatatan keseimbangan
cairan dan elektrolit untuk
mengatahui status kesehatan
organ seperti jantung dan
ginjal
- Status hidrasi penting
dilakukan untuk menentukan
terapi yang akan dilakukan
3. Observasi ttv terutama TD untuk
mengetahui perkembangan
masalah klien
4. Captopril dapat menurukan

20/10/2015

Kerusakan

12.30

integritas kulit

Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Berikan penjelasan health edukasi kepada keluarga
keperawatan

klien

dapat

tentang perjalanan penyakit

2. Lakukan Pressure manajemen :
mempertahankan integritas kulita
- kaji karakteristik lesi dan catat lokasi
dalam waktu 3 24 jam
- berikan perawatan kulit dengan sering,

tekanan darah pasien.

1. klien dan keluarga
bersikap

kooperatif

mampu
selama

tindakan keperawatan
2. manajemen presssure :
- mengkaji
karakteristik

Kriteria Hasil :

hilangkan rangsangan lingkungan yang kurang

Infeksi skabies berkurang

-

menyenangkan
jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kering
- monitor kulit akan adanya penyebaran infeksi
3. observasi Tanda-Tanda Vital dan observasi tandatanda infeksi
4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
antibiotik salep : fuson cream 2%

skabies

u/

menilai

perkembangan terapi
menghindari terbentuknya

lesi tambahan
menjaga kondisi kulit agar

tetap dalam keadaan baik

menghindari adanya infeksi
tambahan

sekunder
3. Mengukur

atau

infeksi

perkembangan

kondisi pasien
4. Antbiotik membantu mengatasi
bakteri penyebab skabies

Intoleransi

Tujuan :

aktifitas

Setelah

1. Berikan HE kepada keluarga tentang aktifitas

dilakukan

tindakan

selama MRS
2. Lakukan manajemen terapi aktivitas
keperawatan
pasien
mampu
- Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
melakukan Aktivitas daily living
- Latih pasien dengan ROM
- Observasi gangguan keseimbangan dan
(ADL) dalam waktu 3x24 jam.
kelemahan otot
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas
Kriteria Hasil :
yang disukai
- Tanda-tanda vital normal
- Bantu pasien dan keluarga untuk
- Tidak terjadi kelemahan otot
- ADL pasien meningkat

mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas

3. Observasi TTV sebelum dan sesudah aktifitas
4. Lakukan tindakan kolaboratif dengan tenaga
rehabilitasi medik dalam merencanakan program
terapi yang tepat.

1. Health edukasi berguna untuk

memberikan pemahaman kepada
keluarga.
2. Manajemen terapi aktfitas :
- Lingkungan yang tenang
dapat meningatkan
kenyamanan pasien
- ambulansi yag minimal risiko
terjadi atropi pada otot
- Melatih gerak sendi dan
kekuatan otot untuk
menghindari atropi otot
- Terjadi Peningkatan
metabolisme tubuh pada saat
latihan
- Untuk mengevaluasi sejauh
mana perkembangan klien
dan menetukan terapi yang
perlu dilakukan selanjutnya.
3. Memonitor keadaan klien
4. Rehibilitasi medik membantu
melaksanakan terapi mobilisasi
dan motivasi klien untuk
memningkatkan ADL

PELAKSANAAN
TANGGAL/

DIAGNOSA

JAM

KEPERAWAT

TINDAKAN

AN

20-10-2015

Intervensi :

12.45

Dx.1

- Memberikan posisi semi fowler kepada klien

- Mengobservasi TTV TD: 140/75 mm/Hg,RR :

Dx.1

30x/menit, S: 36,10 C, ronchi (+), irama reguler, nafas

Dx.1,2,3,4,5

dangkal cepat.
- Mengajarkan batuk efektif pada klien
- Memberikan HE kepada keluarga pasien

Dx.1

Evaluasi :

13.30

S/
O

21-10-2015
20.00

21.35
22.00

1.
2.
3.
4.
5.

Gangguan pola nafas

Kelebihan volume cairan
Risiko gangguan perfusi jaringan serebral
Risiko penyebaran infeksi
Intoleransi aktifitas

1.
2.
3.
4.
5.

Observasi RR dan SpO2, O2 sesuai klinis, nebul lanjut

Observasi urine produk
Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
Berikan salep kulit
Bantu ADL

Timbang terima

20.30

21.00

B1 : Nafas spontan O2 :4 LPM, RR 38x/menit, sesak

(+), retraksi dada(+), batuk (+),
B2 : HR :112x/mnit, suhu : 36,1-36,30C, TD : 135/64158/70 mmHg
B3 : compos mentis
B4 : BAK via cateter 120cc/8 jam (05.00-13.00 WIB),
balance cairan +112,3cc (excess).
B5 : BAB (-)
B6 : skabies (+)

Menyiapkan injeksi obat

dx.1
dx.2
dx.2

02.00

dx. 2

04.00

dx. 5

05.00

dx. 5

Intervensi :
Nebulizer combivent 1 ampul
Melaksanakan hasil kolaborasi : Injeksi furosemid
250mg
Mengukur output cairan : urine product jumlah 80 cc
Melaksanakan hasil kolaborasi injeksi ondancentron 1
ampul
Melaksanakan hasil kolaborasi injeksi ampicilin
sulbactam 750 mg
Melatih ROM

PARAF

S/O

Evaluasi :
B1 : nafas spontan, O2 4 LPM, RR : 32x/Menit, TD: 147/73138/67, , sesak (+), retraksi dada (+), batuk (+).
B2 : HR : 112x/Menit, So : 35,6-36o C
B3 : somnolen
B4 : BAK via Cateter: urine product : 40 cc ,balance cairan :
+102cc (excess).
B5 : BAB (-), muntah (-)
B6 : Skabies (+)

1. Gangguan pola nafas

14.00

16.00
17.00
18.00
19.30

Kelebihan volume cairan

Risiko Gangguan Perfusi Jaringan serebral
Risiko Penyebaran Infeksi
Intoleransi aktifitas

1.
2.
3.
4.
5.

Observasi RR dan SpO2, O2 sesuai klinis, nebul lanjut

Observasi urine produk
Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
Berikan salep kulit
Bantu ADL

Timbang Terima
Intervensi :

22-10-2015
14.30

2.
3.
4.
5.

-Observasi gangguan kelemahan otot

-Mengobsevasi TTV
-Melatih ROM
-Mengobsevasi TTV
-Mengukur output cairan
-Memberikan kondisi nyaman kepada pasien
-Injeksi Ampi sx
-Meminumkan obat oral captopril 12,5 mg
- Injeksi ondancentron

Dx. 5
Dx. 5
Dx. 5
Dx. 5
Dx. 2
Dx. 5
Dx. 5
Dx. 3
Dx.2
S/O

Evaluasi :
B1 : sesak nafas (+),O2 nasal 4 LPM, RR : 24-30x/Menit, , ,
retraksi dada (+), batuk (+).
B2 : HR : 112-118x/Menit, So : 35,6-36o C TD: 127/73130/71 mmHg
B3 : somnolen
B4: BAK via Cateter: urine product : 60 cc, balance cairan
+102,63 cc (excess)
B5: BAB (-), muntah (-)
B6 : Skabies (+)

1. Gangguan pola nafas

2.
3.
4.
5.

Kelebihan volume cairan

Risiko Gangguan Perfusi Jaringan serebral
Risiko Penyebaran Infeksi
Intoleransi aktifitas

1.
2.
3.
4.
5.

Observasi RR dan SpO2, O2 sesuai klinis, nebul lanjut

Observasi urine produk
Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
Berikan salep kulit
Bantu ADL