FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK

KOMPREHENSIF DIADAPTASI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL

OF PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESSMENT (N-PBSA TREE MODEL)
Ruangan
Tgl. / Jam MRS
Dx. Medis
No. Reg.
TGL/Jam Pengkajian

: Ruang Aster
: 04-11-2015/20.30 wib
: Tuberkulosis
: 103144
: 07-11-2015 /08.00

A. IDENTITAS KLIEN
Nama
: An. Y
Umur
: 11 tahun / 13 mei 2004
Jenis Kelamin
: Laki-laki
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah
: Tn.A
Umur
: 40tahun
Agama
: Islam
Suku
: Agama
Bahasa
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:Tani
Alamat
:Ambulu

Nama Ibu
Umur
Agama
Suku
Bahasa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

KELUHAN UTAMA

: Ny. S
: 35 tahun
: Islam
: Jawa
: Indonesia
: SMA
: IRT
: Ambulu

: Ibu mengatakan anaknya mual

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

:
Ibu mengatakan anaknya panas, mual dan kondisinya lemas sejak 3 hari, Ibu membawa
anaknya ke puskesmas tanggal 04-11-2015 dan langsung dirujuk ke rumah sakit dr
Soebandi Jember.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
:
Ibu Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menular, menurun, dan bawaan.
RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan usia 2 bulan lalu pernah mengalami diare dan berobat jalan di
mantra lalu sembuh, setelah dapat 2 minggu sembuh kemudian demam dan hingga
saat ini dirawat di RS dr.Soebandi.
2. Riwayat operasi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi
3. Riwayat Alergi
17

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

4. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan An. Y sudah lengkap karena dulu rumahnya dekat dengan tempat
posyandu.
RIWAYAT PERINATAL
1. Antenatal
Ibu mengatakan waktu hamil rutin periksa di bidan dan tidak mendapati keluhan.
Imunisasi TT dilaksanakan dipuskesmas saat datang periksa ke puskesmas.
2. Intra Natal
Ibu mengatakan An. Y lahir pada usia kehamilan 9 bulan, di puskesmas ditolong
oleh bidan setempat dengan lahir spontan dan langsung nangis dengan berat
badan 2,900 gram.
3. Post Natal (0-7 hari)
Ibu mengatakan An. Y tidak ada riwayat kuning dan kejang.
B1

Airway

B2

B3

Jalan nafas bersih

RR : 24 X/mnt

Breathing
Nyeri dada saat batuk/nafas
Kesulitan Bernafas

Sumbatan jalan nafas

Batuk

Ronchi
Wheezing
Stidor

Barell Chest
Pigeon Chest
Retraksi Dinding dada
Dyspneu/Orthopneu/Apneu

Blood/Kardiovaskuler
Nadi 100/60 x/mnt

Tensi x/mnt
S1 S2 tunggal

Murmur
Nyeri dada
Hematologi
Perdarahan

Sirkulasi
Akral hangat

CRT : <2 detik

Suhu 37,9 C

Air mata kering/cowong

Turgor <2 detik

Haus
UUB cowong
-

Jumlah .. cc
Ptiecie

Intake cairan :
Output cairan :

Remple leed test (+)

BC : deficit :

Brain/Persyarafan
KU cukup

GCS 456
TK (Tingkat kesadaran) :
apatis
Gelisah
Kaku kuduk
Kejang/Tremor/Jiterry

Persyarafan
Pupil

Parese/plegi
KO (kekuatan otot)
Nyeri kepala
Nyeri di (-)

18

Merintih
Ekspansi dada
adekuat/inadekuat
Score Downe,tidak gawat
nafas
Cyanosis perifer/sentral
Pernafasan Cuping hidung
Lain-lain

Imunitas
Imunisasi HBo

Imunisasi BCG

Imunisasi DPT : 1,2,3

Imunisasi Polio : 1,2.3,4

Imunisasi Campak

Reaksi Imunisasi

..
Tidak Pernah Imunisasi
Alasan
:

..
Persepsi sensori
Gangguan di indra
Penghidu
Penglihatan
Pendengaran
Pengecap
Istirahat - Tidur
Tidur 9-11 jam/hari
Insomnia
Enuresis

Lain-lain
B4

Bladder/Perkemihan

BAK 4x sehari

Dysuria

Pyuria

Kateter

Warna kuning

Hematuria

Poliuri

Cystotomy

Bau amoniak

Inkontinentia

Oliguria

Pancaran urine kuat

UP ..cc

Anuria

Retensi Urine

Phymosis

Sirkumsisi

B5

Bowel/Pencernaan

Nutrisi

Bibir kering

Asites

Bibir/sudut pecah

Spider Nevi

Gusi Bengkak

Nyeri Mc Burney

Lidah kotor

Nyeri Supra Pubis

Susu formula

Bising
usus
naik
Nyeri Ulu hati

Bubur Halus

Sari buah

Bubur Kasar
Sonde

Gigi susu tumbuh

Intake

:1020 Kkal/hari

Gigi susu lepas

Kebutuhan : 1120 cc/kg/24jam

Nutrisi
Anoreksi

Muntah

Mual

I-K

Nyeri telan

Diet

:Kkal/hari

Moniliasis

Colostomy

Nyeri Perut

Makanan Pantangan

Coplit spot

Kembung

BAB 2x/hari

Alergi Makanan

Pseudomembran

Diare/darah (-)

Tonsil membesar

Sariawan

Bone/Muskuloskletal
Sendi: bebas/kontraktur

Konstipasi

Lain-lain

Integumen/perawatan diri

Terbatas pada .

B7

ASI

: cc

Gigi berlubang

Melena

Retensi

Carries gigi

B6

Lain2 :

Rambut bersih

AKL bersih

Lanugo menghilang

Iritasi perianal

Radang

Kutu

Meconium +

Nyeri

Hidung bersih

Lubng anus +

Tulang intak/open/close frak

Ketombe

Mandiri/parsial

di .

Rontok

Mandi/berpakaian/makan/

Eksternal fiksasi di

Mulut bersih/kotor

Toileting/instrumental dibantu

Kulit bersih/kotor

Jejas ..

Kekuatan otot: kuat/lemah

Kulit Intake

Lainlain..

Tali pusat belum lepas,Warna

hijau bening ,tidak bau
Icterus

Breast: seksualitas
Data Ibu

Data Anak:

Payudara Ibu

Data Anak:
Female

Lunak

Areola lebih jelas,tonjolan 3-4mm

Keras

Clitoris Ada

Nyeri tekan
Benjolan (fixed/bergerak)
Putting
Menonjol

Labia minora ditutupi labia mayora

Male:

Dysmenorrea
Mimpi basah

Metrorraghia

Tumbuh jakun

Amenorrhea

19

Datar
Tenggelam

Lecet/luka

Payudara klien:
Lunak

Keluar//idak keluar

Keras

Menyusui

Nyeri Tekan

Tidak menyusui

Benjolan (fixed/bergerak)

IMD

Psikologis Anak

Development

Takut

Menolak perawatan

New Ballard Skor

ASI ekslusif

Meronta

Menolak tindakan

KMK

Kelahiran diharapkan

Menangis

Ingin pulang

SMK

Nyeri

Menjerit

Kehilangan

BMK

Keluarga responsive

Sedih

Berduka

Tidak ada kekerasan fisik/non fisik

Cemas

Depresi

Reflek hisap kuat

(Reflek Primitive)

Gelisah

Panik

Reflekrooting +

Ortu menangis/unkooperatif

Marah

Rendah diri

Reflek genggam +

Berduka

Malu

PSulit bicara

Reflek babinski +

Kehilangan

Menunduk

Kontak mata negatif

Reflek moro +

Depresi

Menarik diri

Psikologis Orang tua:

Panik
Cemas

gatal

Merokok

Bonding Attachment

Keputihan

Suara berubah
Sex pranikah

ASI

B
8

Homosex

Kunj. Posyandu rutin/tidak rutin

KPSP (S/M/G)

Growth:

BBL
BB sebelum sakit
2,900
41 kg
gram

BBI 45
BB saat ini 40 kg
kg
Status gizi kurang berdasarkan usia

TDL (N/G)

Tidak menghiraukan anak

LK

CHAT(N/G)

Lila

GPPH(N/G)

Banyak Tanya
Menyalahkan diri sendiri

KMME (N/G)
TDD (N/G)

Aktifitas bermain baik

Malas brmain
Lain-lain

B9

Behavior and community

Spiritual value

Peran
berhubungan
dengan
keluarga/sebaya/lingkungan
terganggu
Minum alkohol
Narkoba
Kebutuhan belajar:

Belum mencapai
nilai baik-buruk

Culture value:
internalisasi

Memahami nilai beragama

Melaksanakan kegiatan ibadah

Distress spiritual

Lingkungan
keluarga/sekolah
/kelompok social/ masyarakat
tidak
sehat

20

Mempercayai
nilai
dalam
masyarakat
tentang

..
Melaksanakan ritual/tradisi
budaya
.

.
Mempunyai adat-istiadat tentang
kesehatan
.

B10

Blood examination
Laboratorium
Na : 132 mmol/L ( 135-155 mmol/L)
Ca : 3,46 mmol/L ( 3,5 5,0 mmol/L)
Clorida : 99, 7 (90-110 mmol / L)
Magnesium : 0,70 (0,73 1,06 mmol/L)
Fosfor :1,42 (0.85 1,06 mmol/L)
Radiologi

-.

.
ECG

.
Lain-lain
Terapi/medikasi
Oral : Bio 2x sehari, paracetamol 2x sehari 500mg
D5 NS
Inj.Ceftriaxon 3x 500 mg sehari

Jember, 07 november 2015

Shinta Puspa Khandi, S.Kep

1501031067

21