RALAT TERHADAP

PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PERKESMAS

I.

Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Bulanan Perkesmas adalah Perawat
Koordinator Perkesmas. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Koordinator
Perkesmas dan disahkan oleh Kepala Puskesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
(c.q. Perawat Penyelia Perkesmas). Waktu pengiriman dan penerimaan laporan dari puskesmas ke dinas
kesehatan kabupaten/ kota disepakati internal.

II.
o
o
o

Pengisian Form
Puskesmas
Bulan/ Tahun
A.1

puskesmas,
perawatnya.
A.2

Sasaran

: Diisi dengan nama puskesmas tempat bekerja

: Diisi dengan nama bulan dan angka tahun pelaporan
: Diisi dengan jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan
keperawatan selama bulan tersebut. Pasien yang dimaksud adalah individu
yang memanfaatkan pelayanan kesehatan di poli-poli rawat jalan
ditangani oleh perawat dan ada bukti catatan kegiatan
: Diisi dengan jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan
keperawatan selama bulan tersebut, dibuktikan dengan dokumentasi asuhan
keperawatan (pengkajian s/d evaluasi keperawatan).
: Diisi dengan perhitungan sasaran keluarga binaan di wilayah kerja puskesmas.
Rumus : 2,66% X Jumlah KK Miskin di wilayah kerja puskesmas

Contoh : Puskesmas Kecamatan Kenanga memiliki 5000 KK miskin di wilayah

kerjanya maka sasaran perkesmas adalah :
2,66% X 5000 KK miskin = 133 keluarga binaan

Target

: Diisi dengan jumlah KK dan bilangan prosentase (%) target perkesmas sesuai
SPM Kabupaten/Kota.
Apabila belum ada penetapan target perkesmas dalam SPM Kabupaten/Kota
maka dapat dihitung sebagai berikut:
Rumus: Rerata Prosentase Indikator Target Program di SPM Kab/Kota (UKM)

Contoh: Dalam SPM Kota Bandung ditetapkan

Promkes
KIA/KB

Gizi

P2M
Balita
Pneumonia
HIV/AIDS
DBD
Kesling

Rumah Tangga Sehat

Bayi yang mendapat ASI ekslusif
Desa dengan garam beryodium
Cakupan kunjungan neonatus
Cakupan kunjungan bayi
Cakupan bayi BBLR yang ditangani
Bumil risti yang dirujuk
Balita gizi buruk mendapat perawatan
Balita BGM
Cakupan balita mendapat kapsul vit A
Cakupan pemberian MPASI bagi keluarga miskin
Cakupan bumil mendapat tablet Fe
Cakupan WUS yang mendapat kapsul yodium
Kesembuhan penderita Tb BTA
Balita dengan Pneumonia yang ditangani

65%
90%
80%
90%
90%
100%
100%
100%
10%
90%
100%
90%
80%
90%
100%

Klien yang mendapatkan penenganan HIV/AIDS

Infeksi menular seksual yang diobati
Penderita DBD yang ditangani
Rumah/ Bangunan bebas nyamuk Aedes

100%
100%
100%
95%

Jumlah Prosentase Indikator Program

Jumlah Indikator Program
Target Perkesmas

1.575%
19
1575% 19 = 83%

Puskesmas Kecamatan Kenanga sasaran perkesmas sebanyak 133 KK miskin

di wilayah kerjanya maka target perkesmas minimal yang ditetapkan oleh
Kabupaten adalah:
83% X 133 KK miskin = 110 KK miskin

Cakupan

: Diisi dengan bilangan prosentase (%) pencapaian perkesmas.

Rumus : Jumlah Keluarga Binaan (B.1. Kolom Total)
Jumlah Sasaran Perkesmas

Contoh: Puskesmas Kenanga memiliki 20 KK yang dibina pada bulan April

sedangkan sasaran perkesmas yang dihitung dalam setahun
adalah
133 KK maka cakupannya adalah: 20 KK X 100% = 15%
133 KK
Pengisian laporan bulanan perkesmas (B.1, B.3, C.1, C.3) menggunakan hitungan kumulatif, mulai bulan
januari sampai dengan bulan yang dilaporkan. Khusus laporan bulan januari tidak menggunakan hitungan
kumulatif karena dianggap "start pertama".
o

B.1

B.2

B.3 (A s/d G)

o
o

pada
C.1
C.2

o
o

C.3 (3.1 s/d 3.8)

D.1

D.2

bersama
II.1

II.2

Kolom Keterangan

(ada
sulit mencapai
III.

: Diisi dengan jumlah kumulatif keluarga binaan. Keluarga yang dipilih oleh Tim
Perkesmas berdasarkan status masalah kesehatan, tergolong risiko tinggi atau
rawan kesehatan. Pemilihan keluarga ini berasal dari hasil pengkajian
keperawatan yang telah dilakukan.
: Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua keluarga binaan pada
bulan tersebut (total kunjungan dari kolom 18,20,22,24,26,28 pada Register
Kohort Keluarga Binaan Perkesmas)
: Diisi dengan jumlah kumulatif kasus individu yang bermasalah kesehatan
dalam keluarga binaan per kode sasaran (total dari kolom 11 s/d 17
Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas)
: Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan
: Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua kelompok binaan pada
bulan tersebut
: Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan spesifik kasus
: Diisi dengan jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) selama bulan
tersebut dan ada bukti catatan kegiatan perawatnya. Jenis kasus yang
ditemukan dilampirkan bersama laporan ini
: Diisi dengan jumlah kasus yang dirujuk selama bulan tersebut dan ada bukti
catatan kegiatan perawatnya. Jenis kasus yang dirujuk dilampirkan
laporan ini
: Diisi dengan jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina.
Nilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria Kemandirian Keluarga
mengacu kepada lima tugas perkembangan keluarga, diperoleh saat
melakukan kunjungan pertama perawat ke keluarga (K-1)
: Diisi dengan jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina.
Nilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria Kemandirian Keluarga
mengacu kepada lima tugas perkembangan keluarga, diperoleh saat
melakukan kunjungan terbaru bulan ini perawat ke keluarga
: Diisi dengan keterangan apabila diperlu penjelasan lebih lanjut.
Contoh KK Lepas Bina. Pengertian Lepas Bina adalah keluarga-keluarga
binaan yang telah mencapai level KM-III dengan pengecualian khusus
kondisi khusus yang mengakibatkan kemampuan keluarga

KM-IV) atau keluarga mencapai level KM-IV.

Penjelasan Tambahan
Lihat penjelasan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.

IV.

Contoh Pengisian
Contoh 1. Pembinaan Individu
JUMLAH
NO

VARIABEL

Binaan
Baru

Binaan
Lanjutan

Lepas
Bina

A. Pembinaan Individu
Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan
1
asuhan keperawatan
Jumlah pasien rawat inap yang diberikan
2
asuhan keperawatan

Total

KETERANGAN

50
15

Contoh 2. Puskesmas Kenanga Kota Bandung pada bulan April (Sasaran, Target, Cakupan)
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran

133 KK

Target

110 KK (83%)

Cakupan

20 KK (15% )

Contoh 3. Pembinaan Keluarga-Bulan Januari. Pada bulan ini semua perhitungan mulai dari "nol".
Apabila Tim Perkesmas masih membina KK pada bulan Desember tahun lalu maka pada bulan
Januari tahun ini dianggap sebagai KK baru namun nilai tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
adalah hasil terakhir tahun lalu.
Pada bulan ini Tim Perkesmas melakukan pembinaan kepada 5 KK baru sebagai berikut:
1. KK Amir : 1 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang
2. KK Remi : 1 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang
3. KK Broto : 1 kali kunjungan, kasus individu (usia 70 th) dengan hipertensi
4. KK Syarifudin : 2 kali kunjungan, kasus ibu hamil dengan Tb
5. KK Darwanto : 2 kali kunjungan, kasus individu (usia 34 th) dengan DM
JUMLAH
NO

VARIABEL

B. Pembinaan Keluarga
1
Jumlah keluarga binaan
2
3

Binaan
Baru

Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

Binaan
Lanjutan

Lepas
Bina

Total

5
7

Jumlah kasus dalam keluarga binaan per

kode sasaran :
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B
Kesehatan

Jumlah kasus Masalah Gizi

Jumlah kasus Penyakit Menular

Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan

Kesehatan

Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular

KETERANGAN

Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A

sampai dengan F:
G.1. Kasus ...........................................
G.2. Kasus ...........................................
G.3. Kasus ...........................................

Contoh 4. Pembinaan Keluarga-Bulan Februari. Selain 5 KK ada penambahan keluarga baru

sebanyak 2 KK dengan perincian sebagai berikut:

Keluarga lanjutan:
1. KK Amir : 1 kali kunjungan
2. KK Remi : 1 kali kunjungan
3. KK Broto : 1 kali kunjungan
4. KK Syarifudin : 1 kali kunjungan
5. KK Darwanto : 1 kali kunjungan
Keluarga baru:
1. KK Alex : 1 kali kunjungan, kasus balita gizi kurang
2. KK Indra : 2 kali kunjungan, kasus individu (Usia 40 th) dengan Tb
maka pengisiannya adalah sebagai berikut:
JUMLAH
NO

VARIABEL

B. Pembinaan Keluarga
1
Jumlah keluarga binaan
2
3

Binaan
Baru

Binaan
Lanjutan

Lepas
Bina

Jumlah kasus Masalah Gizi

Jumlah kasus Penyakit Menular

Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan

Kesehatan

Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular

KETERANGAN

Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

Jumlah kasus dalam keluarga binaan per
kode sasaran :
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B
Kesehatan

Total

Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A

sampai dengan F:
G.1. Kasus ...........................................
G.2. Kasus ...........................................
G.3. Kasus ...........................................

Contoh 5. Pembinaan Keluarga-Bulan Maret. Pada bulan ini Tim Perkesmas masih melanjutkan
pembinaan keluarga kepada 7 KK pada bulan lalu dengan perincian
1. KK Amir : 1 kali kunjungan
2. KK Remi : 1 kali kunjungan
3. KK Broto : 1 kali kunjungan
4. KK Syarifudin : 1 kali kunjungan
5. KK Darwanto : 1 kali kunjungan
6. KK Alex : 1 kali kunjungan
7. KK Indra : 1 kali kunjungan

maka pengisiannya adalah sebagai berikut:

JUMLAH
NO

VARIABEL

B. Pembinaan Keluarga
1
Jumlah keluarga binaan
2

Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

Jumlah kasus dalam keluarga binaan per

kode sasaran :

Binaan
Baru

Binaan
Lanjutan

Lepas
Bina

Total

7
7

KETERANGAN

A
B

Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan

Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
Kesehatan

Jumlah kasus Masalah Gizi

Jumlah kasus Penyakit Menular

Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan

Kesehatan

Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular

Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A

sampai dengan F:
G.1. Kasus ...........................................
G.2. Kasus ...........................................
G.3. Kasus ...........................................

Contoh 6. Pembinaan Keluarga Bulan April. Pada bulan ini ada 2 KK yang lepas bina sehingga Tim
Perkesmas melanjutkan pembinaan keluarga kepada 5 KK pada bulan lalu dengan perincian
Keluarga Lepas Bina:
1. KK Amir : Lepas Bina, kasus balita gizi kurang
2. KK Remi : Lepas Bina, kasus balita gizi kurang
Keluarga Lanjutan:
1. KK Broto : 1 kali kunjungan
2. KK Syarifudin : 1 kali kunjungan
3. KK Darwanto : 1 kali kunjungan
4. KK Alex : 2 kali kunjungan
5. KK Indra : 1 kali kunjungan
maka pengisiannya adalah sebagai berikut:
JUMLAH
NO

VARIABEL

B. Pembinaan Keluarga
1
Jumlah keluarga binaan
2
3

Binaan
Baru

Binaan
Lanjutan

Lepas
Bina

Total

Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

Jumlah kasus dalam keluarga binaan per

kode sasaran :
Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
A
Kesehatan
Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
B
Kesehatan

1
1

Jumlah kasus Masalah Gizi

Jumlah kasus Penyakit Menular

Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan

Kesehatan

Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular

KETERANGAN

Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A

sampai dengan F:
G.1. Kasus ...........................................
G.2. Kasus ...........................................
G.3. Kasus ...........................................

Contoh 7. Pembinaan Kelompok-Bulan Januari

Cara pengisian kelompok binaan sama dengan cara pengisian keluarga binaan untuk bulan-bulan
berikutnya.
N

VARIABEL

JUMLAH

KETERANGAN

Binaan
Baru

Binaan
Lanjutan

Lepas
Bina

Total

C. Pembinaan Kelompok
1

Jumlah kelompok binaan

Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

Jumlah kelompok binaan dengan spesifik

kasus sebagai berikut :
3.1

Jumlah kelompok Balita

3.2

Jumlah kelompok Anak Sekolah

3.3

Jumlah kelompok Maternitas

3.4

Jumlah kelompok Calon Jamaah

Haji

3.5

Jumlah kelompok Usia Lanjut

3.6

Jumlah kelompok dengan kasus

Penyakit Menular

3.7

Jumlah kelompok dengan kasus

Penyakit Tidak Menular

3.8

Jumlah kelompok binaan ...............

Contoh 8. Penemuan Kasus dan Rujukan

N
O

JUMLAH
VARIABEL

Binaan
Baru

Binaan
Lanjutan

Lepas
Bina

Total

D. Penemuan Kasus dan Rujukan

Jumlah kasus baru yang ditemukan
1
(deteksi dini)
2

Jumlah kasus yang dirujuk

KETERANGAN

Jenis kasus
dilampirkan

11

Jenis kasus
dilampirkan

Contoh 9. Indikator Penilaian Output Kegiatan-Bulan Januari

Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga, contoh pengisian keluarga binaan)
maka pengisian indikator penilaian output kegiatannya adalah sebagai berikut:
1.KK Amir : kasus balita gizi kurang, K-1 = KM-II
2.KK Remi : kasus balita gizi kurang, K-1 = KM-II
3.KK Broto : kasus individu (usia 70 th) dengan hipertensi, K-1 = KM-I
4.KK Syarifudin : kasus ibu hamil dengan Tb, K-1 = KM-I, K-2 = KM-I
5.KK Darwanto : kasus individu (usia 34 th) dengan DM, K-1 = KM-I, K-2 = KM-I
JUMLAH
NO

VARIABEL

KM-I

KM-II

Jumlah tingkat kemandirian keluarga

sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga

setelah dibina

KM-III

KM-IV

KETERANGAN

Catatan: Semua KK yang baru dibina pada bulan pertama, apabila kunjungan ke keluarga hanya
dilaksanakan 1 kali (hanya K-1), maka antara tingkat kemandirian keluarga sebelum dan sesudah
dibina berada dalam posisi yang sama karena hasil penilaiannya baru satu kali. Apabila dalam
bulan pertama dikunjungi lebih dari 1 kali maka nilai tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina
berdasarkan hasil K-1 sedangkan nilai tingkat kemandirian keluarga setelah dibina adalah nilai KM
pada kunjungan terbaru pada bulan tersebut.
Contoh 10. Indikator Penilaian Output Kegiatan-Bulan Februari
Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga, contoh pengisian keluarga binaan)
terdapat 2 KK baru dan 5 KK lanjutan dengan perincian:
Keluarga lanjutan:
1. KK Amir : K-2 = KM-III
2. KK Remi : K-2 = KM-III
3. KK Broto : K-2 = KM-II
4. KK Syarifudin : K-2 = KM-II
5. KK Darwanto : K-2 = KM-II
Keluarga baru:
1. KK Alex : K-1 = KM-I
2. KK Indra : K-1 = KM-I, K-2 = KM-I
JUMLAH
NO

VARIABEL

KM-I

KM-II

Jumlah tingkat kemandirian keluarga

sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga

setelah dibina

KM-III

KM-IV

KETERANGAN

Contoh 11. Indikator Penilaian Output Kegiatan-Bulan Maret

Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga, contoh pengisian keluarga binaan)
masih melanjutkan pembinaan keluarga kepada 7 KK pada bulan lalu dengan perincian
1. KK Amir : K-3 = KM-IV
2. KK Remi : K-3 = KM-IV
3. KK Broto : K-3 = KM-II
4. KK Syarifudin : K-3 = KM-III
5. KK Darwanto : K-3 = KM-III
6. KK Alex : K-2 = KM-II
7. KK Indra : K-2 = KM-II
JUMLAH
NO

VARIABEL

Jumlah tingkat kemandirian keluarga

sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga

setelah dibina

KM-I

KM-II

2
3

KM-III

KM-IV

KETERANGAN

Contoh 12. Indikator Penilaian Output Kegiatan-Bulan April

Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga, contoh pengisian keluarga binaan)
ada 2 KK yang lepas bina sehingga Tim Perkesmas melanjutkan pembinaan keluarga kepada 5 KK
pada bulan lalu dengan perincian :
Keluarga Lepas Bina:
1. KK Amir : Lepas Bina (KM-IV)
2. KK Remi : Lepas Bina (KM-IV)
Keluarga Lanjutan:
1. KK Broto : K-4 = KM-III
2. KK Syarifudin : K-4 = KM-IV
3. KK Darwanto : K-4 = KM-IV
4. KK Alex : K-3 = KM-III, K-4 = KM-IV
5. KK Indra : K-3 = KM-III

JUMLAH
NO

VARIABEL

Jumlah tingkat kemandirian keluarga

sebelum dibina

Jumlah tingkat kemandirian keluarga

setelah dibina

KM-I

KM-II

KM-III

KM-IV

KETERANGAN

2 KK Lepas Bina

PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

I.

Pengisi
Staf dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Triwulan Perkesmas
adalah Perawat Penyelia Perkesmas. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan bulanan
perkesmas yang disusun oleh puskesmas-puskesmas yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan
kabupaten/ kota. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia Perkesmas dan
disahkan oleh Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Provinsi
(c.q. Perawat Penyelia Perkesmas). Waktu pengiriman dan penerimaan laporan dari dinas kesehatan
kabupaten/ kota ke dinas kesehatan provinsi disepakati internal.

II.
o
o
o
o
o

o
o

Pengisian Form
Kab/ Kota
Triwulan/ Tahun

: Diisi dengan nama kabupaten/ kota tempat bekerja

: Diisi dengan nama triwulan dan angka tahun pelaporan. Triwulan 1 (Januari Maret), Triwulan 2 (April - Juni), Triwulan 3 ( Juli - September), Triwulan 4
(Oktober - Desember)
Kolom 1
: Jelas
Kolom 2
: Lihat penjelasan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas
Kolom 3 s.d 27
: Diisi dengan jumlah total indikator penilaian proses dan output kegiatan, jumlah
sasaran dan target perkesmas selama setahun, dan cakupan per
puskesmas
sampai dengan bulan terkini (sumber lihat laporan bulanan
perkesmas). Jumlah
kolom yang dipergunakan disesuaikan dengan kebutuhan
jumlah puskesmas
yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan
kabupaten/ kota
Kolom 28
: Diisi dengan penjumlahan dari kolom puskesmas yang ada (kolom 3 s.d. 27)
Kolom 29
: Diisi dengan keterangan apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut.

PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERKESMAS

I.

Pengisi
Staf dinas kesehatan provinsi yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Perkesmas adalah Perawat
Penyelia Perkesmas. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan triwulan perkesmas
yang disusun oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan provinsi.
Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia Perkesmas dan disahkan oleh
Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Kementerian Kesehatan (Direktur Bina
Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian Medik, Ditjen Bina Upaya Kesehatan) Kementerian Kesehatan
menerima laporan perkesmas pada bulan Juli dan Desember (2 kali setahun).

II.
o
o
o
o
o

o
o

Pengisian Form
Provinsi
Bulan/Tahun

: Diisi dengan nama provinsi tempat bekerja

: Diisi dengan bulan Juli (Term 1) dan Desember (Term 2) dan angka tahun
pelaporan.
Kolom 1
: Jelas
Kolom 2
: Lihat penjelasan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas
Kolom 3 s.d 27
: Diisi dengan jumlah total indikator penilaian proses dan output kegiatan, jumlah
sasaran dan prosentase target perkesmas selama setahun, dan
prosentase
cakupan per dinas kesehatan kabupaten/ kota sampai
dengan bulan terkini
(sumber lihat laporan triwulan perkesmas, kolom
28). Jumlah kolom yang
dipergunakan disesuaikan dengan
kebutuhan jumlah kabupaten/ kota yang
berada di wilayah kerja
dinas kesehatan provinsi
Kolom 28
: Diisi dengan penjumlahan dari kolom dinas kesehatan kabupaten/ kota yang
ada (kolom 3 s.d. 27)
Kolom 29
: Diisi dengan keterangan apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut.