Berita Acara Presentasi Kasus

Dengan ini menerangkan bahwa telah dipresentasikan kasus oleh:

Nama

: dr. Hani Amalia

Dengan judul/topik

: Infeksi Saluran Kemih

Pada hari/tanggal

Waktu Presentasi

Tempat Presentasi

: Ruang Rapat Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih

Nama Pendamping

: dr. Inu Haryo Harimurti

Nama Wahana

: Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih

Demikian berita acara ini dibuat dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Mengetahui,
Pendamping,

Kepala Puskesmas
Kecamatan Cempaka Putih

dr. Inu Haryo Harimurti

drg. Ati Sukmaningsih, MKM

NIP. 198612162014031002

NIP. 19600326 198409 2001

BAB I
1

LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien
Nama Pasien (Inisial)

: Ny. RA

Umur

: 33 tahun

Tempat Tanggal Lahir

: Purwekerto,

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Pendidikan

: SMP

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Jalan raya bogor No. 12, jakarta timur

Tanggal berkunjung

: 20 April 2016

Sistem pembayaran

: Umum

II. Anamnesis
Telah dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 20 April 2016 di poli umum Puskesmas
Kecamatan Cempaka Putih
Keluhan Utama
Nyeri saat berkemih sejak 4 hari yang lalu
Keluhan Tambahan
-

Buang air kecil lebih sering dan tidak lampias

Demam sejak 2 hari yang lalu
Mual dan tidak nafsu makan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Umum Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih dengan keluhan nyeri
saat berkemih sejak 4 hari yang lalu, keluhan disertai dengan rasa panas pada saat berkemih dan
urine menjadi sangat keruh namun tidak disertai dengan darah ataupun berbuih. Pasien juga
mengeluh ia berkemih menjadi tidak lampias dan sering bolak balik ke kamar mandi untuk
berkemih, namun dalam jumlah yang sedikit. Pasien mengaku masih dapat menahan pada saat
berkemih. Pancaran urin berhenti dan keluar dengan perubahan posisi disangkal oleh pasien.
Kencing berpasir,keluar nanah atau pus disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluhkan demam

sejak 2 hari yang lalu, keluhan demam dirasakan

mendadak tinggi dan dirasakan terus menerus. Keluhan demam tidak sampai muka menjadi
kemerahan, keluhan demam berkurang dengan meminum obat anti piretik, namun beberapa jam
kemudian panas naik kembali. Pasien mengaku terakhir kali mengukur suhu tubuh kemarin
malam dengan suhu 37,9oC. Keluhan menggiigil, mengigau, gangguan defekasi, mimisan, gusi
berdarah, bintik perdarahan, muntah berdarah ataupun buang air besar berdarah disangkal oleh
pasien.
Pasien juga mengatakan sering merasa mual tetapi tidak sampai muntah, perut terasa
begah, nyeri pada ulu hati. Setiap makan dan minum pasien merasa mual sehingga pasien tidak
nafsu makan. Pasien sedang datang bulan hari ke-3. Keluhan nyeri pinggang ataupun nyeri
sekitar kemaluan disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

Riwayat DM hipertensi, batu ginjal ataupun penyakit ginjal lainnya disangkal.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat dan tidak pernah sakit yang serius.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan atau penyakit yang sama seperti yang

dialami oleh pasien.

Riwayat DM hipertensi, batu ginjal ataupun penyakit ginjal lainnya disangkal.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum berobat dan pasien hanya mengkonsumsi obat anti piretik, yaitu paracetamol
selama 2 hari namun tidak ada perubahan.

Riwayat Psikososial dan kebiasaan

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak. Sehari hari pasien membantu suami
berjualan di pasar. Pasien mengaku sering menahan kencing ketika sedang bekerja. Pasien
mengaku pada saat BAB, menyekanya dari arah belakang ke depan. Pasien sering
mengkonsumsi daging dan sayur-sayuran hampir setiap hari dengan komposisi daging lebih
banyak daripada sayur dalam satu hari dan sedikit minum air putih.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Berat badan

: 56 kg

Tinggi badan

: 165 cm

BMI

: 20,6

Status Gizi

: Baik

Vital Sign

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Pernapasan

: 19 kali/menit

Suhu

: 37,80C

Kepala

: normosefal, deformitas (-), simetris, nyeri tekan (-)

Rambut

: hitam, tersebar merata, tidak mudah dicabut

Mata

: sklera Ikterik (-), Konjungtiva anemis (-)

Telinga
Hidung

: normotia, liang telinga lapang, serumen +/+ minmal, nyeri tekan (-)
: simetris, deformitas (-), deviasi septum (-), mukosa vestibulum hiperemis

(-), sekret -/-

Tenggorok : arkus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring tidak hiperemis, tonsil

T1-T1
Mulut

: bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab, oral hygiene baik, tidak ada

ulkus

Thoraks
-

Inspeksi

: Simetris bilateral, retraksi (-), massa (-), cicatrix (-), ictus cordis

tidak tampak.
-

Palpasi

: Vokal fremitus (+/+) kesan normal, massa (-), nyeri tekan (-)

Perkusi

: Sonor (+) di seluruh lapang paru; kardiomegali (-)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-), bunyi jantung I/II Murni
reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
-

Inspeksi

: Bentuk cembung, massa (-), cicatrix (-)

Auskultasi

: Peristaltik (+) kesan normal

Perkusi

: Timpani (+) kesan normal sekitar 20 kali/menit

Palpasi

: Hepar dan lien

tidak teraba membesar, nyeri tekan

epigastrium (+), Nyeri tekan suprapubik (-), Nyeri ketok costovertebrae (-),
Balotemen -/-, tidak teraba pembesaran ginjal.

Ekstremitas : akral hangat, turgor baik, capillary refill time < 2 detik, edema (-),
deformitas (-), sianosis (-), pucat (-), eritema palmaris (-).

IV.Pemeriksaan Laboratorium
Item
Urinalisa Urin lengkap
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
Ph
Protein
Glukosa
Keton
Billirubin
Darah samar
Nitrit
Urobilinogen
Sedimen
Leukosit
Eritrosit
Silinder
Epitel
Kristal
Bakteri

Hasil

Satuan

Kuning
Keruh
1.015
7.0
0.2
8 10
10 - 15
+1
Gepeng 1+
+1

Nilai Rujukan
Kuning
Jernih
1.005 1.030
5.0 7.0
0.1 1.0

/ LPB
/ LPB

0-5
1
-

V. Diagnosis

VI.

Diagnosis kerja

: Infeksi Saluran Kemih

Diagnosa banding

: Batu saluran kemih

Pemeriksaan anjuran
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien, jika diperlukan dapat dilakukan
pemeriksaan :

VII.

Faal Ginjal, Ureum dan Kreatinin

Kultur dan uji resistensi bila memungkinkan

Rencana USG abdomen

BNO-IVP

Pengobatan

Medikamentosa

Paracetamol 3 x 500 mg

Siprofloksasin 2 x 250 mg ( selama 7 hari )

Ranitidin 2 x 150 mg ( sebelum makan )

Vit B complex 1 x 1 tab

Non Medikamentosa
-

Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kemih.

Perbanyak minum air mineral ( 2 liter per hari )

Jangan menahan BAK

Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab

Jangan membersihkan organ intim di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi
atau ember. Pakailah shower atau keran.

Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung
permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum
menggunakannya sebaiknya bersihkan dahulu pinggiran atau dudukan

VIII.

Prognosis

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: ad Bonam
: ad Bonam
: Dubia ad bonam

IX. Pengkajian Diagnosis

Pasien didiagnosa infeksi saluran kemih berdasarkan autoanamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan. Berdasarkan autoanamnesis, diketahui
7

pasien perempuan berusia 33 tahun datang dengan keluhan nyeri saat berkemih sejak 4 hari
yang lalu, disertai rasa panas saat berkemih, buang air kecil tidak lampias, lebih sering buang
air kecil namun dalam jumlah yang sedikit. Hal tersebut disebabkan akibat dari iritasi dan
spasme otot polos vesika urinaria.
Pasien juga mengeluhkan demam

sejak 2 hari SMRS, keluhan demam dirasakan

mendadak tinggi dan dirasakan terus menerus. Keluhan nyeri pinggang, kencing berpasir,
kencing yang tiba-tiba tersendat, keluar nanah atau darah disangkal oleh pasien. Hal tersebut
dapat menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi pada ginjal ataupun batu saluran kemih
Dari gejala gejala dan tanda tanda klinis diatas mengarah kepada Infekasi Saluran Kemih
bagian bawah yang meliputi :
1. Frekuensi BAK lebih sering
2. Disuria
3. Polakisuria
4. Dapat terdapat demam
Dari riwayat psikososial dan kebiasaan diketahui pasien sering menahan kencing ketika
sedang bekerja. Saat BAB, menyekanya dari arah belakang ke depan. Pasien juga mengaku
jarang minum air putih. Hal ini merupakan faktor resiko terjadinya infeksi saluran kemih.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan: suhu subfebris, nyeri tekan pada supra pubik dan
nyeri ketok CVA (-). Hal ini menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi pada ginjal.
Pada pasien ini juga didapatkan pada pemeriksaan laboratorium urinalisa didapatkan :
sedimen leukosit : 8-10/LPB, pada urin normal leukosit tidak ditemukan dalam urin. Jika
ditemukan dalam urin menandakan adanya infeksi saluran kemih, demam, penyakit ginjal,
lupus nefritis, ataupun penyakit ginjal. Didapatkan juga eritrosit: 10-15/LPB pada urin normal
eritrosit tidak ditemukan dalam urin. Jika ditemukan dalam urin menandakan adanya sistitis,
batu ginjal, pielonefritis, batu ginjal atau dapat juga kontaminasi menstruasi, sedangkan
berdasarkan anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa pasien sedang menstruasi hari ke-3. Epitel
(+) yang menandakan adanya reaksi peradangan pada kandung kemih

Penatalaksanaan pada kasus infeksi saluran kemih bagian umummnya tidak memerlukan
rawat inap, prinsip dari terapi infeksi saluran kemih :

Siprofloksasin 2 x 250 mg ( selama 7 hari )

Intake cairan yang banyak, seperti pada pasien ini diberikan edukasi untuk banyak
minum minimal 2 liter per hari

Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kemih.

Jangan menahan BAK

Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab

Jangan membersihkan organ intim di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi
atau ember. Pakailah shower atau keran.

Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung
permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum
menggunakannya sebaiknya bersihkan dahulu pinggiran atau dudukan

Terapi simptomatik :

Pada pasien ini terdapat demam maka diberikan paracetamol 3 x 500 mg,

Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, mual dan pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri
tekan pada epigastrium yg merupakan gejala dispepsia maka diberikan terapi ranitidin 2
x 150 mg sebelum makan

Pasien juga mengeluh tidak nafsu makan maka diberikan vitamin B complex untuk
merangsang nafsu makan.

BAB II
9

TINJAUAN PUSTAKA

I.

Anatomi dan Fisiologi (5)

Sistem urinarius terdiri dari 2 ginjal (ren), 2 ureter, vesika urinaria dan uretra. System urinarius
berfungsi sebagai system ekskresi dari cairan tubuh. Ginjal berfungsi untuk membentuk atau
menghasilkan urin dan saluran kemih lainnya berfungsi untuk mengekskresikan atau
mengeliminasi urin. Sel-sel tubuh memproduksi zat-zat sisa seperti urea, kreatinin dan ammonia
yang harus diekskresikan dari tubuh sebelum terakumulasi dan menyebabkan toksik bagi tubuh.
Selain itu, ginjal juga berfungsi untuk regulasi volume darah tubuh, regulasi elekterolit yang
terkandung dalam darah, regulasi keseimbangan asam basa, dan regulasi seluruh cairan jaringan
tubuh. Saluran kemih bagian atas adalah ginjal, sedangkan ureter, kandung kemih (vesika
urinaria) dan uretra merupakan saluran kemih bagian bawah.

Gambar 1. Struktur saluran kemih manusia

Sumber: www.kidney.org

10

Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medulla dan pelvis renal. Bagian paling
superfisial adalah korteks renal, yang tampak bergranula. Di sebelah dalamnya terdapat bagian
lebih gelap, yaitu medulla renal. Ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong
lebar disebut pelvis renal. Pelvis renal bercabang dua atau tiga, disebut kaliks mayor yang
masing-masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor. Dari kaliks minor, urin masuk ke
kaliks mayor, ke pelvis renal kemudian ke ureter, sampai akhirnya ditampung di dalam kandung
kemih.
Ureter terdiri dari dua saluran pipa yang masing-masing menyambung dari ginjal
ke kandung kemih (vesika urinaria). Panjangnya kira-kira 25-30 cm, dengan penampang 0,5
cm. Ureter sebagian terletak dalam rongga abdomen dan sebagian terletak dalam rongga pelvis.
Kandung kemih adalah kantong yang terbentuk dari otot tempat urin mengalir dari
ureter. Dinding kandung kemih terdiri dari lapisan sebelah luar (peritonium).

Gambar.2 Struktur anatomi ginjal,

Sumber: Essential of Anatomy and Physiology 5th edition, 2007, Hal. 422.

Bagian akhir saluran keluar yang menghubungkan kandung kemih denganluar

tubuh ialah uretra. Uretra pria sangat berbeda dari uretra wanita. Pada laki-laki, sperma berjalan
melalui uretra waktu ejakulasi. Uretra pada laki-laki merupakan tuba dengan panjang kira-kira
17-20 cm dan memanjang dari kandung kemih ke ujung penis.
11

Uretra pada laki-laki mempunyai tiga bagian yaitu : uretra prostatika, uretra
membranosa dan uretra spongiosa. Uretra wanita jauh lebih pendek daripada pria, karena hanya
2,5-4 cm panjangnya dan memanjang dari kandung kemih ke arah ostium diantara labia minora
kira-kira 2,5 cm di sebelah belakang klitoris.
.

Gambar 3. Vesika urinaria dan uretra pada perempuan dan laki-laki

Sumber: Essential of Anatomy and Physiology 5th edition,2007, Hal. 432

II. Definisi
Beberapa istilah yang perlu dipahami:

Bakteriuria bermakna (significant backteriuri) adalah keberadaan mikroorganisme murni

(tidak terkontaminasi flora normal dari uretra) lebih dari 10 5 colony forming units per mL
(cfu/ml) biakan urin dan tanpa lekosituria (1,4)

Bakteriuria simtomatik adalah bakteriuria bermakna dengan manifestasi klinik(1,4)

12

Bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria) adalah bakteriuria bermakna tanpa manifestasi

klinik.(1,4)

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan istilah yang digunakan untuk menunjukkan bakteriuria
patogen dengan colony forming units per mL CFU/ ml urin > 105, dan lekositouria >10 per
lapangan pandang besar, disertai manifestasi klinik(4)
ISK akhir-akhir ini juga didefinisikan sebagai suatu respon inflamasi tubuh terhadap invasi
mikroorganisme pada urothelium(3,6)
a. Epidemilogi
Infeksi saluran kemih merupakan salah satu penyakit yang paling sering ditemukan
di praktik umum. Kejadian ISK dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti usia, gender,
prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang mengakibatkan perubahan struktur
saluran kemih termasuk ginjal. ISK cenderung terjadi pada perempuan dibandingkan lakilaki. ISK berulang pada laki-laki jarang dilaporkan, kecuali disertai factor predisposisi(1)
Menurut penelitian, hampir 25-35% perempuan dewasa pernah mengalami ISK
selama hidupnya. Prevalensi bakteriuria asimtomatik lebih sering ditemukan pada
perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (School girls) 1% meningkat menjadi 5 %
selama periode aktif secara seksual. Prevalensi infeksi asimtomatik meningkat mencapai
30% pada laki-laki dan perempuan jika disertai faktor predisposisi(1)
Di Amerika Serikat, terdapat >7 juta kunjungan pasien dengan ISK di tempat praktik
umum. Sebagian besar kasus ISK terjadi pada perempuan muda yang masih aktif secara
seksual dan jarang pada laki-laki <50 tahun 5. Insiden ISK pada laki-laki yang belum
disirkumsisi lebih tinggi (1,12%) dibandingkan pada laki-laki yang sudah disirkumsisi
(0,11%)(3)

13

Tabel 2.1 Epidemiologi infeksi saluran kemih berdasarkan umur dan jenis kelamin

Sumber: Smiths General urology 17th edition, 2008, halaman 194

b. Etiologi
Pada umumnya ISK disebabkan oleh mikroorganisme (MO) tunggal seperti:(1)

Eschericia coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dari pasien dengan ISK
simtomatik maupun asimtomatik

Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp (33% ISK anak
laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp dan Stafilokokus dengan koagulase negatif

Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti Stafilokokus jarang dijumpai, kecuali pasca
kateterisasi

14

Gambar. 4 gambaran bakteri E.coli, berbentuk basil dan adanya fimbrae atau pili
Sumber: http://www.kidneyatlas.org/book2/adk2_07.pdf

Tabel 2.2 Bakteri Penyebab Infeksi Saluran Kemih

15

Sumber: Nefrologi Klinik, edisi III. 2006, hal.33

c. Patogenesis
Patogenesis bakteriuri asimtomatik menjadi bakteriuri simtomatik tergantung dari
patogenitas bakteri sebagai agent, status pasien sebagai host dan cara bakteri masuk ke
saluran kemih (bacterial entry) (1,3)
Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending,
tetapi asending lebih sering terjadi.
1. Infeksi hematogen (desending)
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh
rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara
mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat
adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar
secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida
sp., dan Proteus sp.
Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli
karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang
mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal
sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan
sebagai berikut :
a. Adanya bendungan total aliran urin
b. Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya
presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide

16

c. Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah

d. Pemakaian obat analgetik
e. Pijat ginjal
f. Penyakit ginjal polikistik
g. Penderita diabetes melitus
2. Infeksi asending
a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina
Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme
kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal
kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit,
pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan
vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus
karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni
terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis.
Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena :
adanya perubahan flora normal di daerah perineum
Berkurangnya antibodi lokal
Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita
b.

Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih

Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih belum diketahui
dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke
dalam kandung kemih adalah :
1) Faktor anatomi
Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita
daripada laki-laki disebabkan karena :
Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus
Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat
merupakan antibakteri yang kuat

17

2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi

Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin.
Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann
urin.
3) Faktor lain, misalnya
Perubahan hormonal pada saat menstruasi
Kebersihan alat kelamin bagian luar
Adanya bahan antibakteri dalam urin
Pemakaian obat kontrasepsi oral
c.

Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih

Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan
cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan
yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu :
1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran
urin
2) Efek antibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat
bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan
pH yang rendah
3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik
Mekanisme

pertahanan

mukosa

ini

diduga

ada

hubungannya

dengan

mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa,

asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta
enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel
mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada
permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan
antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih.
Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal
sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu
dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi
sebelumya pada kandung kemih.
18

d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal

Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari
pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan
patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik
dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini
disebabkan karena :
Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital
Edema mukosa ureter akibat infeksi
Tumor pada kandung kemih
Penebalan dinding kandung kemih

3. Peranan Patogenisitas Bakteri (agent)

Tidak semua bakteri dapat menginfeksi dan melekat pada jaringan saluran kemih.
Bakteri tersering yang menginfeksi saluran kemih adalah E.coli yang bersifat
uropathogen.(1,3,7,8)
Strain bakteri E. coli hidup atau berkoloni di usus besar atau kolon manusia.
Beberapa strain bakteri E. coli dapat berkoloni di daerah periuretra dan masuk ke vesika
urinaria. Strain E. coli yang masuk ke saluran kemih dan tidak memberikan gejala klinis
memiliki strain yang sama dengan strain E. coli pada usus (fecal E.coli), sedangkan
strain E. coli yang masuk ke saluran kemih manusia dan mengakibatkan timbulnya
manifestasi klinis adalah beberapa strain bakteri E. coli yang bersifat uropatogenik dan
berbeda dari sebagian besar E.coli di usus manusia (fecal E.coli). Strain bakteri E.coli
ini merupakan uropatogenik E.coli (UPEC) yang memiliki faktor virulensi.(8)
Penelitian intensif berhasil menentukan faktor virulensi E.coli dikenal sebagai
virulence determinali. (1)

19

Gambar 5. Penampang pemukaan Escherichia coli

Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 86
Tabel 2.3 Faktor Virulensi E.coli
Penentu virulensi
Fimbriae

Alur
Adhesi
Pembentuk jaringan ikat (scarring)

Kapsul antigen K

Resistensi terhadap pertahanan tubuh

Perlengketan (attachment)

Resistensi terhadap fagositosis

Lipopolysaccharide side
chains (O antigen)
Inhibisi peristalsis ureter
Lipid A (endotoksin)

Proinflamatori

20

Kelasi besi
Antibiotika resisten
Membran protein lainnya

Kemungkinan perlengketan

Inhibisi fungsi fagosit

Sekuestrasi besi

Hemolysin

Sumber: Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, 2009, hal.1010
4. Peranan Faktor Tuan Rumah (host)
Menurut penelitian, status saluran kemih merupakan faktor risiko pencetus ISK. faktor
bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi
bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bakteri sering mengalami kambuh (eksaserbasi)
bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih
termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan
proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi.(1)
Selain itu urin juga memiliki karakter spesifik (osmolalitas urin, konsentrasi urin,
konsentrasi asam organik dan pH) yang dapat menghambat pertumbuhan dan kolonisasi
bakteri pada mukosa saluran kemih. Menurut penelitian urin juga mengandung faktor
penghambat perlekatan bakteri yakni Tamm-Horsfall glycoprotein, dikatakan bahwa
bakteriuria dan tingkat inflamasi di saluran kemih meningkat pada defisit THG. THG
membantu mengeliminasi infeksi bakteri pada saluran kemih dan berperan sebagai salah
satu mekanisme pertahanan tubuh(3)
Retensi urin, stasis, dan refluks urin ke saluran cerna bagian atas juga dapat
meningkatkan pertumbuhan bakteri dan infeksi. Selain itu, abnormalitas anatomi dan
fungsional saluran kemih yang dapat menganggu aliran urin dapat meningkatkan

21

kerentanan host terhadap ISK(1,3). Keberadaan benda asing seperti adanya batu, kateter,
stent dapat membantu bakteri untuk bersembunyi dari mekanisme pertahanan host(3,9)
Tabel 2.4 Faktor predisposisi (pencetus) ISK
Faktor predisposisi (pencetus) ISK
Litiasis
Obstruksi saluran kemih
Penyakit ginjal polikistik
Nekrosis papilar
DM pasca transplantasi ginjal
Nefropati analgesik
Penyakit Sickle-cell
Senggama
Kehamilan

dan

peserta

KB

dengan

tablet

progesteron
Kateterisasi
Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V, 2009, halaman 1009
d. Klasifikasi
Berdasarkan letak anatomi, ISK digolongkan menjadi:
Infeksi Saluran Kemih Atas
Infeksi saluran kemih atas terdiri dari pielonefritis dan pielitis. Pielonefritis terbagi menjadi
pielonefritis akut (PNA) dan pielonefritis kronik (PNK). Istilah pielonefritis lebih sering
dipakai dari pada pielitis, karena infeksi pielum (pielitis) yang berdiri sendiri tidak pernah
ditemukan di klinik(4)
Pielonefritis akut (PNA) adalah radang akut dari ginjal, ditandai primer oleh radang
jaringan interstitial sekunder mengenai tubulus dan akhirnya dapat mengenai kapiler
glomerulus, disertai manifestasi klinik dan bakteriuria tanpa ditemukan kelainan
radiologic(3,4). PNA ditemukan pada semua umur dan jenis kelamin walaupun lebih sering
ditemukan pada wanita dan anak-anak. Pada laki-laki usia lanjut, PNA biasanya disertai
hipertrofi prostat(4)
22

Pielonefritis Kronik (PNK) adalah kelainan jaringan interstitial (primer) dan sekunder
mengenai tubulus dan glomerulus, mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri (immediate
atau late effect) dengan atau tanpa bakteriuria dan selalu disertai kelainan-kelainan radiologi.
PNK yang tidak disertai bakteriuria disebut PNK fase inaktif. Bakteriuria yang ditemukan
pada seorang penderita mungkin berasal dari pielonefritis kronik fase aktif atau bakteriuria
tersebut bukan penyebab dari pielonefritis tetapi berasal dari saluran kemih bagian bawah
yang sebenarnya tidak memberikan keluhan atau bakteriuria asimtomatik. Jadi diagnosis
PNK harus mempunyai dua kriteria yakni telah terbukti mempunyai kelainan-kelainan faal
dan anatomi serta kelainan-kelainan tersebut mempunyai hubungan dengan infeksi bakteri.
Dari semua faktor predisposisi ISK, nefrolithiasis dan refluks vesiko ureter lebih memegang
peranan penting dalam patogenesis PNK(4) Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari
infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Pada PNK juga sering
ditemukan pembentukan jaringan ikat parenkim(1)
Infeksi Saluran Kemih Bawah
Infeksi saluran kemih bawah terdiri dari sistitis, prostatitis dan epidimitis, uretritis, serta
sindrom uretra. Presentasi klinis ISKB tergantung dari gender. Pada perempuan biasanya
berupa sistitis dan sindrom uretra akut, sedangkan pada laki-laki berupa sistitis, prostatitis,
epidimitis, dan uretritis(1)
Sistitis terbagi menjadi sistitis akut dan sistitis kronik. Sistitis akut adalah radang selaput
mukosa kandung kemih (vesika urinaria) yang timbulnya mendadak, biasanya ringan dan
sembuh spontan (self-limited disease) atau berat disertai penyulit ISKA (pielonefritis akut).
Sistitis akut termasuk ISK tipe sederhana (uncomplicated type). Sebaliknya sistitis akut yang
sering kambuh (recurrent urinary tract infection) termasuk ISK tipe berkomplikasi
(complicated type), ISK jenis ini perlu perhatian khusus dalam pengelolaannya(4)
Sistitis kronik adalah radang kandung kemih yang menyerang berulang-ulang (recurrent
attact of cystitis) dan dapat menyebabkan kelainan-kelainan atau penyulit dari saluran kemih
bagian atas dan ginjal. Sistitis kronik merupakan ISKB tipe berkomplikas, dan memerlukan
pemeriksaan lanjutan untuk mencari faktor predisposisi(4)
Sindrom uretra akut (SUA) adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis abakterialis karena tidak dapat diisolasi

23

mikroorganisme penyebabnya. Penelitian terkini menunjukkan bahwa SUA disebabkan oleh

MO anaerobik(1,4)
e. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis ISK (simtomatologi ISK) dibagi menjagi gejala-gejala lokal, sistemik dan
perubahan urinalisis. Dalam praktik sehari-hari gejala cardinal seperti disuria, polakisuria,
dan urgensi sering ditemukan pada hampr 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut(4)
Tabel 2.5 Simtomatologi ISK
Lokal

Sistemik

Disuria

Polakisuria

Stranguria

Tenesmus

Nokturia

Enuresis nocturnal

Hematuria

Prostatismus

Piuria

Inkontinesia

Chylusuria

Nyeri uretra

Pneumaturia

Nyeri kandung kemih

Nyeri kolik

Nyeri ginjal
Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 37

Panas

badan

sampai

menggigil

Septicemia dan syok

Perubahan urinalisis

Tidak setiap orang dengan infeksi saluran kemih dapat dilihat tanda tanda dan gejalanya,
namun umumnya terlihat beberapa gejala, meliputi:
Desakan yang kuat untuk berkemih
Rasa terbakar pada saat berkemih
Frekuensi berkemih yang sering dengan jumlah urin yang sedikit (oliguria)
Adanya darah pada urin (hematuria)

24

Setiap tipe dari infeksi saluran kemih memilki tanda tanda dan gejala yang spesifik,
tergantung bagian saluran kemih yang terkena infeksi:
1. Pyelonephritis akut. Pada tipe ini, infeksi pada ginjal mungkin terjadi setelah meluasnya
infeksi yang terjadi pada kandung kemih. Infeksi pada ginjal dapat menyebabkan rasa
sakit pada punggung atas dan panggul, demam tinggi, gemetar akibat kedinginan, serta
mual atau muntah.
2. Cystitis. Inflamasi atau infeksi pada kandung kemih dapat dapat menyebabkan rasa
tertekan pada pelvis, ketidaknyamanan pada perut bagian bawah, rasa sakit pada saat
urinasi, dan bau yang mnyengat dari urin.
3. Uretritis. Inflamasi atau infeksi pada uretra menimbulkan rasa terbakar pada saat urinasi.
Pada pria, uretritis dapat menyebabkan gangguan pada penis.

Gejala pada infeksi saluran kemih ringan (misalnya: cystitis, uretritis) meliputi:
1. rasa sakit pada punggung
2. adanya darah pada urin (hematuria)
3. adanya protein pada urin (proteinuria)
4. urin yang keruh
5. ketidakmampuan berkemih meskipun tidak atau adanya urin yang keluar
6. demam
7. dorongan untuk berkemih pada malam hari (nokturia)
8. tidak nafsu makan
9. lemah dan lesu (malaise)
10. rasa sakit pada saat berkemih (dysuria)
11. rasa sakit di atas bagian daerah pubis (pada wanita)
12. rasa tidak nyaman pada daerah rectum (pada pria)
Gejala yang mengindikasikan infeksi saluran kemih lebih berat (misalnya: pyelonephritis)
meliputi:
a. kedinginan
b. demam tinggi dan gemetar
c. mual
d. muntah (emesis)
25

e. rasa sakit di bawah rusuk

f. rasa sakit pada daerah sekitar abdomen
Merokok, ansietas, minum kopi terlalu banyak, alergi makanan atau sindrom
pramenstruasi bisa menyebabkan gejala mirip infeksi saluran kemih. Gejala infeksi saluran
kemih pada bayi dan anak kecil. Infeksi saluran kemih pada bayi dan anak usia belum
sekolah memilki kecendrungan lebih serius dibandingkan apabila terjadi pada wanita muda,
hal ini disebabkan karena memiliki ginjal dan saluran kemih yang lebih rentan terhadap
infeksi.
Manifestasi klinik pada infeksi saluran kemih atas dan infeksi saluran kemih bawah pada
pasien dewasa dapat dilihat pada gambar berikut:

Gambar 6. Hubungan antara lokasi infeksi saluran kemih dengan keluhan

Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 85

26

f. Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

-

Analisis urin rutin(4)

Pemeriksaan analisa urin rutin terdiri dari pH urin, proteinuria (albuminuria), dan
pemeriksaan mikroskopik urin.
Urin normal mempunyai pH bervariasi antara 4,3-8,0. Bila bahan urin masih segar
dan pH >8 (alkalis) selalu menunjukkan adanya infeksi saluran kemih yang berhubungan
dengan mikroorganisme pemecah urea (ureasplitting organism). Albuminuria hanya
ditemukan ISK. Sifatnya ringan dan kurang dari 1 gram per 24 jam.
Pemeriksaan mikroskopik urin terdiri dari sedimen urin tanpa putar (100 x) dan
sedimen urin dengan putar 2500 x/menit selama 5 menit. Pemeriksaan mikroskopik
dengan pembesaran 400x ditemukan bakteriuria >105 CFU per ml. Lekosituria (piuria)
10/LPB hanya ditemukan pada 60-85% dari pasien-pasien dengan bakteriuria bermakna
(CFU per ml >105). Kadang-kadang masih ditemukan 25% pasien tanpa bakteriuria.
Hanya 40% pasien-pasien dengan piuria mempunyai bakteriuria dengan CFU per ml >10 5.
Analisa ini menunjukkan bahwa piuria mempunyai nilai lemah untuk prediksi ISK.
Tes dipstick pada piuria untuk deteksi sel darah putih. Sensitivitas 100% untuk >50
leukosit per HPF, 90% untuk 21-50 leukosit, 60% untuk 12-20 leukosit, 44 % untuk 6-12
leukosit. Selain itu pada pemeriksaan urin yang tidak disentrifuge dapat dilakukan
pemeriksaan mikroskopik secara langsung untuk melihat bakteri gram negatif dan gram
positif. Sensitivitas sebesar 85 % dan spesifisitas sebesar 60 % untuk 1 PMN atau
mikroorganisme per HPF. Namun pemeriksaan ini juga dapat mendapatkan hasil positif
palsu sebesar 10%(10)

Uji Biokimia(4)
Uji biokimia didasari oleh pemakaian glukosa dan reduksi nitrat menjadi nitrit dari
bakteriuria terutama golongan Enterobacteriaceae. Uji biokimia ini hanya sebagai uji
saring (skrinning) karena tidak sensitif, tidak spesifik dan tidak dapat menentukan tipe
bakteriuria.

Mikrobiologi(4)
Pemeriksaan mikrobiologi yaitu dengan Colony Forming Unit (CFU) ml urin. Indikasi
CFU per ml antara lain pasien-pasien dengan gejala ISK, tindak lanjut selama pemberian

27

antimikroba untuk ISK, pasca kateterisasi, uji saring bakteriuria asimtomatik selama
kehamilan, dan instrumentasi. Bahan contoh urin harus dibiakan lurang dari 2 jam pada
suhu kamar atau disimpan pada lemari pendingin. Bahan contoh urin dapat berupa urin
tengah kencing (UTK), aspirasi suprapubik selektif.
Interpretasi sesuai dengan kriteria bakteriura patogen yakni CFU per ml >10 5 (2x)
berturut-turut dari UTK, CFU per ml >10 5 (1x) dari UTK disertai lekositouria > 10 per ml
tanpa putar, CFU per ml >105 (1x) dari UTK disertai gejala klinis ISK, atau CFU per ml
>105 dari aspirasi supra pubik. Menurut kriteria Kunin yakni CFU per ml >105 (3x)
berturut-turut dari UTK.
-

Renal Imaging Procedures(1)

Renal imaging procedures digunakan untuk mengidentifikasi faktor predisposisi ISK,
yang biasa digunakan adalah USG, foto polos abdomen, pielografi intravena, micturating
cystogram dan isotop scanning. Investigasi lanjutan tidak boleh rutin tetapi harus sesuai
indikasi antara lain ISK kambuh, pasien laki-laki, gejala urologik (kolik ginjal, piuria,
hematuria), hematuria persisten, mikroorganisme jarang (Pseudomonas spp dan Proteus
spp), serta ISK berulang dengan interval 6 minggu.

g. Terapi
-

Infeksi saluran kemih atas (ISKA) (1)

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (PNA) memerlukan rawat inap untuk
memelihara status hidrasi dan terapi antibiotik parenteral minimal 48 jam. Indikasi rawat
inap pada PNA antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau toleransi
terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi antibiotik saat rawat jalan,
diperlukan investigasi lanjutan, faktor predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas
seperti kehamilan, diabetes mellitus dan usia lanjut.
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternative
terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam, sebelum adanya hasil kepekaan
biakan yakni fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin
spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.

28

Infeksi saluran kemih bawah (ISKB)

Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake cairan, pemberian
antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk alkanisasi urin dengan
natrium bikarbonat 16-20 gram per hari(1,4)
Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain nitrofurantoin, ampisilin,
penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi
tidak ekspansif. Pada sistitis kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai
pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram(4)

h. Komplikasi(1)
Komplikasi ISK bergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan ISK tipe
berkomplikasi (complicated).
-

ISK sederhana (uncomplicated)

ISK akut tipe sederhana yaitu non-obstruksi dan bukan pada perempuan hamil pada
umumnya merupakan penyakit ringan (self limited disease) dan tidak menyebablan
akibat lanjut jangka lama.

ISK tipe berkomplikasi (complicated)

ISK tipe berkomplikasi biasanya terjadi pada perempuan hamil dan pasien dengan
diabetes mellitus. Selain itu basiluria asimtomatik (BAS) merupakan risiko untuk
pielonefritis diikuti penurun laju filtrasi glomerulus (LFG).
Komplikasi emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan

infeksi gram negatif lainnya dapat dijumpai pada pasien DM. Pielonefritis emfisematosa
disebabkan oleh MO pembentuk gas seperti E.coli, Candida spp, dan klostridium tidak
jarang dijumpai pada pasien DM. Pembentukan gas sangant intensif pada parenkim ginjal
dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai
syok septik dan nefropati akut vasomotor.
Abses perinefritik merupakan komplikasi ISK pada pasien DM (47%), nefrolitiasis (41%),
dan obstruksi ureter (20%).

29

Tabel 2.6 Morbiditas ISK selama kehamilan

Kondisi
BAS tidak diobati

Risiko Potensial

Pielonefritis

Bayi prematur

Anemia

Pregnancy-induced hypertension

Bayi mengalami retardasi mental

Pertumbuhan bayi lambat

Cerebral palsy

ISK trimester III

Fetal death
Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, 2009, hal. 1012

i. Prognosis(4)
Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik dengan penyembuhan 100%
secara klinik maupun bakteriologi bila terapi antibiotika yang diberikan sesuai. Bila terdapat
faktor predisposisi yang tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat
menjadi kronik atau PNK. Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang didiagnosis terlambat
dan kedua ginjal telah mengisut, pengobatan konservatif hanya semata-mata untuk
mempertahankan faal jaringan ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat
merupakan pilihan utama.
Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali bila
terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang
sering kambuh, harus dicari faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila
diberikan antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal dan
diberantas.

30

BAB III
DAFTAR PUSTAKA

1. Sukandar, E. Infeksi Saluran Kemih. In Sudoyo A.W, et all.ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II Edisi V. Jakarta: Internal Publishing. 2009:1008-1014.
2. Anonim. Urinary Tract Infections (Acute Urinary Tract Infection: Urethritis, Cystitis, and
Pyelonephritis). In Kasper, et all ed. Harrisons Manual of Medicine16th Edition. Newyork:
Mc Graw Hill Medical Publishing Division. 2005:724
3. Nguyen, H.T. Bacterial Infections of The Genitourinary Tract. In Tanagho E. & McAninch
J.W. ed. Smiths General urology 17th edition. Newyork: Mc Graw Hill Medical Publishing
Division. 2008: 193-195
4. Sukandar, E. Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan Ginjal. In Sukandar E.
Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK UNPAD. 2006: 29-72
5. Scanlon, V.C & Sanders, T. Essential of Anatomy and Physiology 5th edition. Philadelpia: FA
Davis Company. 2007: 420-432
6. Macfarlane, M.T. Urinary Tract Infections. In, Brown B, et all ed. 4th Urology. California:
Lippincott Williams & Wilkins. 2006: 83-16
7. Ronald A.R & Nicoll L.E. Infections of the Upper Urinary Tract. In Schrier R.W, ed.
Diseases of the Kidney and Urinary Tract 7th edition Vol.1. Newyork: Lippincott Williams &
Wilkins Publishers. 2001: 1687
8. Weissman, S.J, et all. Host-Pathogen Interactions and Host Defense Mechanisms. In In Schrier
R.W, ed. Diseases of the Kidney and Urinary Tract 8th edition Vol.1. Newyork: Lippincott
Williams & Wilkins Publishers. 2007: 817-826
9. Abdelmalak, J.B, et all. Urinary Tract Infections in Adults. In Potts J.M, ed. Essential Urology,
A Guide to Clinical Practice. New Jersey: Humana Press. 2004:183-189
10. Anonim. Pyelonephritis Acute. In Williamson, M.A & Snyder L.M. Wallachs Interpretation of
Diagnostic Test 9th. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins a Wolters Kluwer Publishers.
2011: 730-731
11. Meyrier,

A.

Urinary

Tract

Infection.

Available

from:

http://www.kidneyatlas.org/book2/adk2_07.pdf (diakses 22 Mei 2012

31

32