Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

: dr. Eva Lely Herawaty

NIP

: 197610132007012006

Jabatan

: Dokter Pendamping Internsip

Adalah dokter pendamping internsip di Puskesmas Kelurahan Cempaka Putih Barat

dan selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA.
2. Nama
Jabatan

: dr. Danti Filiadini

: Dokter Internsip

Adalah dokter internsip yang bertugas di wahana Puskesmas Kelurahan Cempaka

Putih Barat periode 11 Juni 2016 10 Oktober 2016 dan selanjutnya disebut : PIHAK
KEDUA.
Dengan ini, kedua belah pihak mengerti bahwa:
1.
2.
3.
4.
5.

Pihak kedua mematuhi peraturan yang berlaku di wahana tempat bertugas

Pihak pertama percaya bahwa pihak kedua patuh dan berdisipli
Pihak pertama menggunakan wewenang dengan adil dan bijaksana
Pihak kedua bertanggung jawab terhadap proses belajar dan pengembangan diri
Pihak pertama mengajak pihak kedua mengembangkan diri, membuat keputusan

secara mandiri, dan menetapkan prioritas diri

6. Pihak kedua menghargai tanggung jawab pihak pertama yang mendorong profesional
tinggi dalam penetapan kinerja
7. Pihak pertama mengakui otonomi pihak kedua dalam mengatur kehidupan sosial dan
ekonomi keluarganya
8. Pihak kedua meminta bantuan pihak pertama hanya untuk masalah profesi dan tidak
untuk masalah pribadi
9. Pihak pertama fokus pada penentuan kebutuhan pihak kedua
10. Pihak kedua bertanggung jawab penuh terhadap segala keputusan yang diambilnya
11. Pihak pertama menetapkan pendampingan sebagai prioritas tanggung jawab
profesional
12. Pihak pertama menetapkan target pencapaian karier berdasarkan nilai yang dianut
13. Pihak pertama mematuhi etika profesi tertinggi
14. Pihak kedua memberikan respon positif terhadap masukan pihak pertama
15. Pihak kedua mempelajari dan menetapkan kode-kode profesi
Demikianlah kesepakatan ini dibuat dalam rangkap dua masing masing sama bunyinya di atas
kertas bermaterai serta memiliki kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh
pihak kedua.
Jakarta, __________________

Pihak pertama,

Pihak

kedua,

dr. Eva Lely H.

dr. Danti Filiadini