SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN

Ngasinan, 16 September 2015

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, pasangan suami istri
1. Nama
: Mujiyanto
Tgl Lahir
: Madiun , 7 Juni 1973
Pekerjaan
: Buruh Harian Lepas
Alamat
: Kutut ,RT 04, RW 5 Kelurahan Cambangan, Sukoharjo
2. Nama
: Sukatri
Tgl Lahir
: Sukoharjo 9 Oktober 1978
Pekerjaan
: Karyawan Suwasta
Alamat
: Kutut, RT 4 , RW 5 Combongan, Sukoharjo
Dengan ini menyatakan bahwa kami berdua, sebagai suami istri yang mempunyai anak
perempuan Nama : Athifa Putri Andriani yang lahir pada hari, Senin Legi tgl 14 September 2015
Jam 12.00 WIB, secara sadar lahir batin, sehat jasmani dan rohani sepakat untuk memberikan
atau menyerahkan anak kami tersebut di atas, agar dirawat secara baik oleh keluarga pasangan
suami istri tersebut di bawah ini. Adapun alasan kami mempercayakan anak kami untuk di rawat
oleh keluarga tersebut ,adalah karena kami secara ekonomi merasa tidak mampu , dan kami
memiliki keyakinan keluarga tersebut di bawah, mampu merawat dan mendidik anak kami
secara lebih baik, Adapun identitas pasangan suami istri yang saya percayai untuk merawat anak
saya adalah seperti tersebut di bawah ini :
1. Nama
Tgl Lahir
Pekerjaan
Alamat
2. Nama
Tgl Lahir
Pekerjaan
Alamat

: Andrias
: Sukoharjo 4 April1983
: Dagang
: Wungurejo RT 1 ,RW 5 Pundungrejo, Tawangsari, Sukoharjo
: Sutrisni
: Sukoharjo, 17 Juli 1986
: Dagang
: Kebokuning RT 1 ,RW 5 Ngasinan, Bulu, Sukoharjo

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh sungguh dan tidak ada unsur paksaan dari
siapapun dan tidak ada unsur jual beli dalam bentuk apapun. Apabila kami memberikan
keterangan palsu maka kami sanggup dan taat sesuai hukum yang berlaku.
Yang Menerima

Yang Menyerahkan

1. Andria A.S

1.Mujiyanto

2. Sutrisni

2. Sukatri

Saksi 1

Saksi 2

Harto Supadmo

Suginem