Nomor SPO

Tgl.
Pembuatan
Tgl. Revisi
Tgl. Efektif
PUSKESMAS
BUMI AYU
NO

DAFTAR
TILIK

KEGIATAN

014/SPO-UKM/BA/2016
4 januari 2016
4 Februari 2016
IDENTIFIKASI
HARAPAN
PROGRAM

KEBUTUHAN
DAN
MASYARAKAT/SASARAN

YA

TIDA
K

TIDAK
BERLAKU

A. Identifikasi secara Tidak langsung (Kotak Saran)

Apakah Kepala TU membuka kotak saran setiap minggu
ke 2 dan ke 4 setiap bulannya ?
2. Apakah Kepala TU memasukkan saran ke dalam
Rekapitulasi
Data Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat/Sasaran Program ?
3. Apakah Penanggung jawab program promkes menerima
hasil rekapitulasi data dari Kepala TU?
4. Apakah penanggungjawab Promkes menandatangani
tanda terima penyerahan dari Kepala TU ?
4. Apakah
Penanggungjawab
Program
promkes
menganalisis identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran dengan metode tabulasi ?
5. Apakah Penanggungjawab Program melapor kepada
Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis Identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran Program ?
6. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program promkes menyusun dan menetapkan rencana
kegiatan Program berdasarkan hasil analisis ?
7. Apakah
Penanggungjawab
Program
promkes
mendokumentasikan semua kegiatan ?
B. Identifikasi secara Langsung dari Sasaran ( Survey )
1. Apakah
Penanggungjawab
Program
promkes
mempersiapkan Instrumen identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/sasaran Program ?
2. Apakah
Penanggungjawab
Program
promkes
mendistribusikan Instrumen ke sasaran ?
3. Apakah Penanggungjawab Program promkes menerima
Instrumen Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran Program ?
4. Apakah
Penanggungjawab
Program
promkes
memasukkan hasil instrumen ke dalam Rekapitulasi data
kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran Program ?
5. Apakah
Penanggungjawab
Program
promkes
menganalisis Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran dengan metode tabulasi ?
6. Apakah Penanggungjawab Program promkes melapor
kepada Kepala Puskesmas tentang Hasil Analisis
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
Program ?
7. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab
Program promkes menyusun dan menetapkan rencana
kegiatan Program berdasarkan hasil analisis ?
8. Apakah
Penanggungjawab
Program
promkes
mendokumentasikan semua kegiatan ?
CR: %.

1.

Nomor SPO
Tgl.
Pembuatan
Tgl. Revisi
Tgl. Efektif
PUSKESMAS
BUMI AYU

DAFTAR
TILIK

014/SPO-UKM/BA/2016
4 januari 2016
4 Februari 2016
IDENTIFIKASI
HARAPAN
PROGRAM

KEBUTUHAN
DAN
MASYARAKAT/SASARAN

Pelaksana/ Auditor