FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

No

ASPEK DAN PARAMETER

(1)

(2)
I.
AspekPengawasan (Pendapatdan Saran)
1
Memberikan penilaian dan persetujuan terhadap :
a. Rencana Strategis Bisnis dan Rencana Bisnis
Anggaran
b. Revisi Rencana Bisnis Anggaran
2
Rapat Dewan Pengawas
a.
Jumlah rapat
b.
KehadiranRapat
c.
Penyelesaian notulen rapat
d.
Materi Rapat Dewas :

i.

PERIODE

SATUAN

BOBOT

RENCAN
A

REALISASI

NILAI

KETR

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

Tahunan

Surat

10

10

Telah disetujui dewas

Tahunan

Surat

PM*)

Telah disetujui dewas

Bulanan
Bulanan
Bulanan

Kali
%
Risalah

2,5
2,5
2,5

12
100
12

12
81,94
12

2,5
2,05
2,5

Dilakukan setiap bulan

Kehadiran 80%
Diselesaikantepat

pelaksanaan kendali mutu dan kendali

biaya;

Bulanan

Risalah

2,5

2,5

ii.

hak dan kewajiban pasien;

Bulanan

Risalah

2,5

2,5

iii.

hak dan kewajiban Rumah Sakit;

Bulanan

Risalah

2,5

2,5

iv.

kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit,

etika profesi, dan peraturan perundangundangan

Bulanan

Risalah

2,5

2,5

Dibahas dalam Rapat

Dewas Bulan : Pebruari
sd Desember 2014 , dan
triwulanan (Persiapan JCI
dan Pembahasan Laporan
Kinerja dan Laporan
Keuangan )
Dibahas dalam Rapat
Dewas Tanggal :
8/2/2014 dan 8/3/2014
(Evaluasi penerapan JKN)
Dibahas dalam Rapat
Dewas Tanggal :
8/2/2014 dan 8/3/2014
(Evaluasi penerapan JKN)
Dibahas dalam Rapat
Dewas Triwulanan :
kesesuaian Laporan
dengan Peraturan

FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

No

ASPEK DAN PARAMETER

v.

vi.
3

organisasi dan SDM

koordinasi dengan pihak-pihak lain

Monitoring tindak lanjut :

a. TemuanEksternal Audit (BPK)
b. Rekomendasi Mutu dan Keselamatan
Pasien
Kunjungan Lapangan

PERIODE

Bulanan

SATUAN

Risalah

c. Telaah Lap Dewas oleh PKBLU (berdasarkan

penilaian periode semester I )*)

2,5

RENCAN
A

REALISASI

NILAI

KETR

2,5

Perundangan
Dibahas dalam Rapat
Dewas Bulan: Sept Nop
2014 (Pembahasan HMIS)

Bulanan

Risalah

2,5

2,5

Setahun

Surat

Triwulanan

Surat

Setahun

Kunjunga
n

2,5

1,25

50

Sub Total I
II. Aspek Pelaporan
5
Laporan Dewan Pengawas
a. Jumlah Laporan
b. Materi Laporan
- Neraca
- LAK
- LO
- LRA
- Laporan Kinerja RSDK

BOBOT

Semesteran

Laporan

Semesteran Laporan

Tahunan

Indeks

Dibahas dalam Rapat

Dewas Tanggal :
5/4/2014 dan 11/10/2014
(Koord ttg RSN
Diponegoro)
Telah dipantau
Telah ditindaklanjuti

Dilakukan kunjungan

48,3

20

20

10

10

Selalu dibuat Laporan

Dituangkan dalam
Laporan Dewas dan
telah dilakukan analisa
sesuai ketentuan
Indeks 4 (Surat PK BLU 7
Nop 2014 Nomor: S-

FORM SELF ASSESMENT KINERJA DEWAN PENGAWAS

No

ASPEK DAN PARAMETER

PERIODE

SATUAN

BOBOT

RENCAN
A

REALISASI

NILAI

KETR
7465/PB.5/2014)

Sub Total II
III. AspekDinamis
PeningkatanKompetensimelalui seminar/workshop
6
dll
MemberikanMasukankepadaKemenkes
7
/Kemenkeu
Sub Total III

35

35

Setahun

Kali

2,5

Pernah mengikuti 1 x

Setahun

Surat

10

10

Pernah dibuat 2 surat

TOTAL (I+II+ III)

15

12,5

100

95,8

*)PM : belum bisa diprediksi terkait perubahan RBA

Parameter :Nilai 91 100 = SangatBaik
81 - 90 =Baik
71 - 80 =Cukup
- 70 =Kurang
Semarang; . Pebruari 2015
Mengetahui Dewan Pengawas,
1

(Ketua) : .

(Anggota) : ..

(Anggota) : ..

(Anggota) : ..

5. ..

(Anggota) ; .......

*) 4 = tepatwaktu
3 = tidaktepatwaktusd 5 hari
2 = tidaktepatwaktulebihdari 5 hari
1 = tidakmenyampaikan

SANGAT BAIK