POMR

Nama Istri
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
MRS

:
:
:
:

Ny. J
63 tahun
IRT
SMP
: Islam
: Jojoran Baru Surabaya
: 13 Oktober 2015

Nama Suami : Tn. A

Umur
: 65 tahun
Pekerjaan
: Pensiunan
Pendidikan : SMP
Agama
Alamat

SUMMARY OF
DATA BASE

CLUE AND
CUE

PROBLEM
LIST

Identitas :
Ny. J, 63 tahun
Keluhan umum :
Perdarahan dari
vagina
RPS :
Perdarahan
dari
vagina sejak 3 bulan
yang
lalu,
darah
segar, sehari sekitar
1-2
pembalut,
kadang
hanya
muncul
flek-flek.
Sebelumnya,
13
tahun
yang
lalu
pasien merasa telah
menopause. Pasien
juga
merasa
perutnya
agak
membesar sejak 3
bulan
yang
lalu,

1.
- wanita 63 th
- perdarahan
pervaginam
- menopause
- massa
abdomen tidak
nyeri
- pemeriksaan
abdomen
teraba massa
setinggi
simfisis-pusat,
padat keras,
mobile, tidak
berdungkuldungkul
- inspekulo:
fluksus (+),
lain-lain dbn
- VT: fluksus

1.
Perdarahan
pervaginam +
massa
abdomen

: Islam
: Jojoran Baru Surabaya

INITIAL DX
- Mioma Uteri
- Adenomiosis

DIAGNOSI
S
- DL
- USG
- Pap Smear

PLANNING
TERAPI
MONITORI
NG
- MRS
- Keluhan
- Infus RL 500
pasien
ml 20
- Vital sign
tetes/menit
- Pro eksplorasi Perdarahan
laparotomi
dari vagina
histerektomi

EDUKASI
- Menjelaskan
kondisi pasien
- Menjelaskan
bahwa pasien
akan diperiksa
dengan USG
untuk
mengetahui
penyakit apa
yg diderita,
dan pap
smear untuk
melihat
adakah
keganasan
- Menjelaskan
bahwa pasien
harus
menjalani
terapi
histerektomi

teraba
keras
di
bawah pusar, tidak
terasa nyeri. Pusing
(-), lemas (-), mual
(-), muntah (-), BAB
dbn, BAK dbn.
- HPHT: menopause
sejak 13 tahun yang
lalu
RPD :
- Pasien belum
pernah seperti ini
- Riwayat HT (+)
terkontrol, DM (-),
alergi (-)
RPK : HT (-), DM (-),
alergi (-)
R. Pernikahan:
menikah 1x, 42
tahun
R. Obstetri:
1. aterm/SptB/dukun/ laki-laki/
2800 gr/ 41 tahun
2. aterm/SptB/dokter/
perempuan/ 2800
gr/ meinggal usia 20
hari karena diare
3. aterm/SptB/dokter/ laki-laki/
3000 gr/38 tahun
4. . aterm/SptB/dokter/ laki-laki/
3000 gr/36 tahun

(+), corpus
uteri antefleksi
kesan
membesar

atau
pengangkatan
rahim, agar
resiko
berulangnya
mioma bisa
dicegah
- Menjelaskan
terapi
farmakologi
- Menjelaskan
Prognosis dan
komplikasi

R. Menstruasi:
-menarche 12 tahun
-siklus haid teratur
-lama 7 hari
- haid tidak disertai
nyeri
R. KB: IUD 8 tahun
R. ANC: Pemeriksaan
fisik :
KU: baik, GCS 456
Tensi 130/90 mmHg
Nadi 86x/menit
RR 20x/menit
Suhu axila 36,8C
Kepala: a/i/c/d -/-/-/Leher: dbn
Thorax: simetris,
ves +/+, ronchi -/-,
wheezing -/-, S1S2
single, murmur (-)
Abdomen: supel,
BU (+) N
Ekstremitas: dbn
Status ginekologi:
Abdomen:
- teraba massa
setinggi simfisispusat, padat keras,
mobile, tidak
berdungkul-dungkul
Inspeksi
vulva/vagina: fluor
(-), fluksus (+),

massa (-)
Inspekulo:
- vagina: fluor (-),
fluksus (+), massa
(-), laserasi (-),
- portio: licin,
tertutup, erosi (-),
massa (-), filamen
IUD (-)
VT bimanual:
- vagina: licin, fluor
(-), fluksus (+)
massa (-)
- portio: lunak, licin,
tertutup, nyeri
goyang (-), filamen
IUD (-)
- corpus uteri:
antefleksi, kesan
membesar
- adnexa: nyeri -/-,
massa
-/- cavum douglasi:
sde