LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi
Nama

: Suratman

Umur

: 28 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku / Bangsa

: Jawa /Indonesia

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jalan Pasar XII Laut Dendang PS Tuan. Kec: Percut Sei Tuan,
Kab./ Kodya: Deli Serdang, Prop.:Sumatera Utara

Tanggal masuk

: 09/08/2012

No. RM

: 84.85.39

Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama

: Lemah pada bagian pinggang sampai ke tungkai kiri dan kanan

Telaah

: Hal ini dialami OS sejak sejak 1 bulan yang lalu

Awalnya Os pernah terjatuh dan terduduk dengan beban berat
dipunggung, Os sempat pulih dari sakitnya. Kemudian, Os
kembali sakit lagi yang awalnya pada tungkai sebelah kanan
yang kemudian menjalar ke tungkai sebelah kiri.
Keluhan tersebut dirasakan Os semakin memberat, sehingga Os
tidak bisa berjalan.
Riwayat sakit kepala tidak dijumpai
Riwayat muntah tidak dijumpai
Riwayat kejang tidak dijumpai

RPT

: Tidak ada

RPO

: Tidak ada

Anamnesa Traktus
Traktus Sirkulatorius

: Dalam batas normal

Traktus Respiratorius

: Dalam batas normal

Traktus Digestivus

: Dalam batas normal

Traktus Urogenital

: Terpasang Kateter

Anamnesa Keluarga
Faktor Herediter

: Tidak dijumpai

Faktor Familiar

: Tidak dijumpai

Anamnesa Sosial
Imunisasi

: Tidak jelas

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Perkawinan dan anak

: Menikah dan mempunyai 1 orang anak

Pemeriksaan Jasmani
Pemeriksaan Umum
Sensorium

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 100x/menit

Frekuensi nafas

: 24x/menit

Temperatur

: 38C

Kepala dan Leher

: Pada leher ada benjolan sebelah kanan sebesar kepalan

tangan

Rongga dada dan Abdomen

: Dalam batas normal

Pemeriksaan Neurologis
A. Sensorium
GCS

: Compos Mentis
: GCS15 ( Eye : 4, Verbal : 5, Motorik :6)

B. Kranium
Bentuk
Fontanela
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Transiluminasi

: Bulat dan simetris

: Tertutup
: Teraba pulsasi arteri temporalis dan arteri carotis
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Bruit (-)
: tidak dilakukan pemeriksaan

C. Rangsangan Meningeal
Kaku kuduk
Kernigs sign
Brudzinsky I
Brudzinsky II

: tidak dijumpai
: tidak dijumpai
: tidak dijumpai
: tidak dijumpai

D. Peninggian Tekanan Intra Kranial

Sakit kepala
: tidak dijumpai
Muntah
: tidak dijumpai
Kejang
: tidak dijumpai
E. Saraf Saraf Otak
Nervus I (N. Olfactorius)
Normosmia
Anosmia
Parosmia
Hiperosmia
Hiposmia
Kakosmia

Dextra
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sinistra
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Nervus II (N.Opticus)
Visus
Lapangan pandang

Dextra
Tidak dapat dinilai
(+)

Sinistra
Tidak dapat dinilai
Kabur

Melihat warna
Reflek ancaman
Reflek cahaya
Funduscopi

(+)
(+)
(+)
Tidak dilakukan
pemeriksaan

Nervus III
(N.Occulomotorius)
Pergerakan bola mata :
- Melihat kearah
medial
- Melihat keatas luar
- Melihat keatas
dalam
- Melihat kebawah
luar
Strabismus
Nistagmus
Pupil mata :
- Bentuk
- Ukuran
- Kesamaan
- Reflek cahaya
langsung
- Reflek cahaya tidak
langsung

Dextra

Nervus IV (N.Trochlearis)
Pergerakan bola mata :
- Melihat kearah
bawah dalam

Kabur
(+)
(+)
Tidak dilakukan
pemeriksaan

Sinistra

(+)

(+)

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

(-)
(-)

(-)
(-)

Bulat
3 mm
Isokor
Dalam Batas Normal

Bulat
3 mm
Isokor
Kabur

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Dextra

Sinistra

(+)

(+)

Nervus V (N.Trigeminus)
Motorik :
Membuka dan menutup mulut
: Dalam batas normal
Palpasi otot Masseter dan Temporalis: Tidak dapat dinilai
Kekuatan gigitan
: Tidak dapat dinilai
Nervus V
(N.Trigeminus)

N.V.1

N.V.2

N.V.3

Sensorik
- Kulit
- Selaput lendir

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Nervus V (N.Trigeminus)
Reflek kornea :
- Langsung
- Tidak langsung
Reflek Masseter
Reflek Bersin

Nervus VI (N.Abducens)
Pergerakan bola mata :
- Melihat kearah
lateral

Dextra

Sinistra

(+)
(+)
(-)
(+)

Dextra

Sinistra

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Nervus VII (N.Facialis)

Motorik :
Mimik
Kerut kening
: (+)
Menutup mata
Meniup sekuatnya
: dalam batas normal
Memperlihatkan gigi
Tertawa
: dalam batas normal
Sensorik :
Pengecapan 2/3 lidah depan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Produksi kelenjar ludah
: Normal
Hyperakusis
: (-)

Auditorius
Detik arloji : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Rinne
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Weber
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Tes Shwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis

Dalam batas normal

Dalam batas normal

(+)
(+)
(-)
(+)

Nervus VIII (N.Vestibulocochlearis)

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Nistagmus
Reaksi Kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vertigo: (-)
Tinitus
: (-)

Nervus IX (N.Glossopharingeus)
-

Palatum Mole
Uvula
Disartria

: arcus pharynk terangkat saat bersuara

: ditengah
: (-)

Nervus X (N.Vagus)
-

Disfagia
Disfonia

: (-)
: (-)

Nervus XI (N.Accesorius)
-

Fungsi M.sternokleido mastoideus

Mengangkat bahu

: << dextra
: (+)

Nervus XII (N. Hipoglossus)

Lidah :
-

Tremor
Atrofi

: (-)
: (-)

Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan : dalam batas normal

Sistem Motorik
Sistem Motorik
Trofi
Tonus Otot

Dextra
Normotrofi
Normotonus

Sinistra
Normotrofi
Normotonus

Kekuatan Otot
Ekstremitas Superior :
-

Flexi
Ekstensi

Sulit dinilai

Sulit dinilai

5/5/5/5/5

5/5/5/5/5

5/5/5/5/5

5/5/5/5/5

1/1/1/1/1

1/1/1/1/1

1/1/1/1/1

1/1/1/1/1

Ekstremitas Inferior :
-

Flexi
Ekstensi

Sikap :
-

Duduk
Berdiri
Berbaring

Lenggang / gait

: (-)
: (-)
: (+)
: (+)

Gerakan Spontan Abnormal

-

Tremor
Rigiditas
Khorea
Ballismus
Mioklonus
Atetosis
Distonia
Spasmus
TIC

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

Sistem Sensibilitas
Tes Sensibilitas

Dextra
Superior

Inferior

Sinistra
Superior

Inferior

Eksteroseptik :
-

Nyeri
Suhu
Raba

(+)

Hipalgesia

(+)

Hipalgesia

(+)

Hipalgesia

(+)

Hipalgesia

(+)

Hipalgesia

(+)

Hipalgesia

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Proprioseptik :
-

Rasa Posisi
Rasa Tekanan

Fungsi kortikal untuk

sensibilitas :
-

Stereognosis
Grafastesia

(+)

(+)

(+)

(+)

Refleks
Refleks
Refleks Fisiologis :
-

Biceps
Triceps
APR
KPR

Dextra

Sinistra

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Refleks Patologis :
-

Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaefer
Hoffman
Trommer
Klonus kaki
Klonus lutut

(-)

(-)

Refleks Primitif :
-

Sucking
Snout

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

Koordinasi
-

Lenggang

: Bicara
Menulis

Mimik
Tes telunjuk hidung
Tes telunjuk telunjuk
Tes tumit lutut
Tes Romberg
Diakdokhokinesis

: (+)
: (+)
: (+)
: (+)
: (+)
: (-)
: (-)
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vegetatif
-

Vasomotorik
Sudomotorik
Pilo erektor
Miksi
Defekasi
Potensi dan libido

: Dijumpai
: Dijumpai
: Dijumpai
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertebra
-

Bentuk
Pergerakan

: Normal
: Sulit dinilai

Tanda Ragsangan Radikuler

Tanda rangsangan radikuler
- Lasseque
- Cross Lasseque
- Nafziger

Dextra
Tidak dapat dinilai

Sinistra
Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Ilhermitte

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

Gejala gejala serebellar

-

Ataksia
: (+)
Disatria
: Tidak dijumpai
Tremor
: Tidak dijumpai
Fenomena Rebound
: (+)
Vertigo
: Tidak dijumpai

Gejala Ekstrapiramidal
-

Tremor
Rigiditas
Bradikinesia

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

Fungsi Luhur
-

Kesadaran kualitatif
Ingatan Baru
Ingatan Lama
Orientasi
Intelegensia
Daya Pertimbangan
Reaksi emosi
Afasia
Agnosia

: Compos mentis, GCS15 ( Eye : 4, Verbal : 5, Motorik :6)

: (+)
: (+)
: (+)
: (+)
: baik
: dalam batas normal
: (-)
: (+)

Kesimpulan Pemeriksaan
Telah datang seorang pasien laki-laki bernama Suratman umur 28 tahun ke RSUPM tanggal 09
Agustus 2012 dengan keluhan utama lemah pada bagian pinggang sampai ketungkai kiri dan

kanan. Hal ini dialami OS sejak sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya Os pernah terjatuh dan
terduduk dengan beban berat dipunggung, Os sempat pulih dari sakitnya. Kemudian, Os kembali
sakit lagi yang awalnya pada tungkai sebelah kanan yang kemudian menjalar ke tungkai sebelah
kiri.Keluhan tersebut dirasakan Os semakin memberat, sehingga Os tidak bisa berjalan.Riwayat
sakit kepala tidak dijumpai, riwayat muntah tidak dijumpai, Riwayat kejang tidak dijumpai.
RPT

: Tidak ada

RPO

: Tidak ada

Pada Pemeriksaan dijumpai

Pemeriksaan Umum
Sensorium

: Compos mentis GCS15 ( Eye : 4, Verbal : 5, Motorik :6)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Frekuensi nadi

: 100x/menit

Frekuensi nafas

: 24x/menit

Temperatur

: 38 C

Nervus Cranialis :
-

Nervus I
Nervus II
Nervus III, IV, VI
Nervus V
Nervus VII
Nervus VIII
Nervus IX
Nervus X
Nervus XI
Nervus XII

Sistem Motorik

: normosmia
: RC+/+, pupil anisokor
: dapat menggerakkan bola mata
: dapat membuka dan menutup mata
: wajah simetris
: pendengaran dan keseimbangan baik
: disfagia (-)
: disartria (-)
: bias mengangkat bahu
: bias mengeluarkan lidah

Sistem Motorik
Trofi
Tonus Otot
Kekuatan Otot
Ekstremitas Superior :
-

Flexi
Ekstensi

Dextra
Normotrofi
Normotonus

Sinistra
Normotrofi
Normotonus

5/5/5/5/5

5/5/5/5/5

5/5/5/5/5

5/5/5/5/5

1/1/1/1/1

1/1/1/1/1

1/1/1/1/1

1/1/1/1/1

Dextra

Sinistra

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Ekstremitas Inferior :
-

Flexi
Ekstensi

Reflek

Refleks
Refleks Fisiologis :
-

Biceps
Triceps
APR
KPR

Refleks Patologis :
-

Babinsky
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaefer
Hoffman
Trommer
Klonus kaki
Klonus lutut

Tes Sensibilitas
-

Eksteroseptik

Proprioseptik
Koordinasi

:
: superior dalam batas normal
Inferior mengalami hipalgesia dextra dan sinistra
: Tidak dapat dinilai
: Tidak dapat dinilai

Vegetatif
Tanda Rangsangan Meningeal
Tanda Rangsangan Radikuler
Gejala gejala serebellar
Gejala Ekstrapiramidal
Fungsi Luhur

Pemeriksaan Penunjang

: Tidak dapat dinilai

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai
: Sulit dinilai

Darah Rutin :
-

Hb
Leukosit
Ht
Trombosit direk
KGD ad random

: 16,6 mg/dl
: 11700/mm3
: 49,6%
: 17100/mm3
: 150 mg/dl

Diagnosa
-

Diagnosa Fungsional
Diagnosa Anatomi
Diagnosa Etiologi
Diagnosa Banding

Diagnosa Kerja

Terapi

IVFD RL 20 gtt/i
Manitol 125 mg/8jam
Injeksi novaldo 1amp/8 jam
Injeksi Citicolin 500 mg / 12 jam
Inj dexamethason 1 amp/8jam
Ceftriaxone 2GR/12 JAM
Amlodipin 1 x 5mg

Rencana pemeriksaan selanjutnya :

: Penurunan Kesadaran
:: trauma
: 1. Stroke hemorragik
2. stroke non hemorragik
: stroke hemoragik

Head CT scan
Foto Thoraks
Cek Albumin + Globulin

Kimia Klinik :
-

Albumin
Globulin
Total Protein

Head CT scan
-

: 2,24
: 2,86
: 5,10

Perdarahan intra cerebral (vol :55,53 cc)dengan edema perifokal di daerah ganglia basalis
kiri yang menyebabkan midline shift ke kanan sejauh sekitar 2 cm

Foto Thoraks

: infiltrat di basal paru kanan

Prognosa

: Dubia ad malam