FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TRISAKTI
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
LONG CASE
Nama Mahasiswa

: Reinita Arlin Puspita

NIM : 030.08.202

Nungky Widyastuti

030.08.183

Dewa Putu

030.07.062

Dokter Pembimbing : Dr. Lies Sp.PD

Tanda Tangan
:
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Ny. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 42 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SLTP

Alamat

: Cilincing

Tanggal masuk RS

: 28 06 2012

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis dengan suami Ny. S, Tn. A, tanggal 04-07-2012
pukul 09:00 di ruang rawat.
Keluhan Utama

: Muntah darah sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Kuning 2 minggu SMRS, perut sakit sejak 1 minggu SMRS, demam
setiap malam hari, perut buncit 2 sejak minggu SMRS makin lama
makin besar.
Riwayat Penyakit Sekarang:
3 hari SMRS pasien mengeuhkan muntah darah,. Frekuensi muntah darah sekitar 4 kali
dalam 1 hari. Muntah darah berupa gumpalan-gumpalan seperti hati ayam. Selain itu, suami os
mengatakan OS sempat buang air besar berwana hitam dengan frekuensi 2 kali sehari, cair, dan
1

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
berampas tanpa lendir. Badan terasa lemas terkadang os merasa mual, keluhan mual dirasakan
terus menerus sepanjang hari. Os juga sempat muntah tiap kali ia makan. Sakit perut juga ia
rasakan sejak 1 minggu SMRS. Perutnya juga membuncit sejak 2 minggu SMRS dan dirasa
makin besar setiap harinya. Os mengeluh sesak nafas yang dirasakan makin lama makin berat.
Sesak dirasakan sepanjang hari selama os istirahat. Os saat ini memakai 2 bantal untuk tidur. OS
mengeluh demam setiap malam. Buang air kecil berwarna bening volumenya kurang lebih 1
gelas aqua sehari, tidak nyeri saat buang air kecil. Os tidak demam, batuk pilek disangkal. Os
mengeluh perut sebelah kiri atas sakit dan tidak ada perbaikan dari hari sebelumnya. Selama
sakit os mengalami penurunan nafsu makan.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit, OS dirawat di rumah sakit Medika selama 8 hari
Dengan keuhan pusing, mual, kuning, penurunan nafsu makan, dan lemas. Selama dirawat di
rumah sakit, OS merasa perutnya semakin membuncit yang makin lama makin besar, selain itu
OS juga merasa gatal-gatal di seluruh tubuh. Os juga mengalami penurunan berat badan
sebanyak kurang lebih 20 kg dalam 3 minggu terakhir. OS dirawat selama 1 minggu di rumah
sakit kemudian memutuskan untuk pulang secara paksa karena keterbatasan biaya. Os tidak
pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Os mengaku tidak memiliki riwayat
hepatitis, DM, hipertensi, tiroid, maupun asma. Os juga tidak pernah batuk-batuk lama dan
menjalani pengobatan selama 6 bulan.
Tidak ada tetangga atau saudara yang habis dirawat di rumah sakit. Os tidak pernah
mengalami kecelakaan ataupun trauma. Os mengatakan ia sering minum jamu gendong dan obatobatan tradisional untuk menambah berat badan dari negri Cina. Jamu diminum 1 gelas setiap
hari dan obat-obatan tradisional diminum rutin. Os juga sering mengkonsumsi obat-obatan
seperti bodrex dan paramex selama beberapa tahun terakhir karena sering merasa sakit kepala.
Os tidak pernah memakai obat-obatan suntik secara bergantian dengan orang lain. Os
menyangkal pernah mengkonsumsi alcohol. Os tidak memakai narkoba. Os merokok dengan
frekuensi 1 batang per hari, dan baru berhenti sekitar 3 minggu yang lalu sebelum ia merasakan
keluhan-keluhan penyakitnya.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

2

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

(+) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Asma

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

(-)

( - ) Khorea

( - ) Hipertensi

( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

(+) Gastritis

( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Lain-lain: ( - ) Operasi

Tumor

( - ) Kecelakaan
(+) Trauma Kepala (03/2012)
Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

(tahun)
-

Anak-anak

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan

Kesehatan
Meningal
Meninggal
Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat
Sehat

Meninggal
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui
Tidak diketahui

Perempuan

Sehat

Laki-laki

Sehat

Perempuan

Sehat

Laki-laki

Sehat

Laki-laki

Sehat

Laki-laki

Sehat

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit
Ya
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Tidak
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( + ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( + ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek
4

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
( - ) Epistaksis
Mulut
( + ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada

( + ) Sesak nafas

( - ) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( +) Rasa kembung

( - ) Wasir

( +) Mual

( - ) Mencret

( + ) Muntah

( - ) Tinja darah

( + ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( + ) Tinja berwarna hitam

( + ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

( + ) Perut membesar
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat
5

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiperesthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( + ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 60 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 65 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 50 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas

Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Bidan

( + ) Dukun

( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis

( - ) BCG

( - ) Polio

( - ) Tetanus

( - ) Campak

( - ) DPT

Os tidak ingat dengan pasti

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari

: 2 kali (berkurang)

Jumlah / Hari

: 2 sendok makan (berkurang)

Variasi / Hari

: Tidak lengkap

Nafsu makan

: Berkurang

Pendidikan
(+) SD

( ) SLTP

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi

( ) Universitas

( ) Kursus

( ) Tidak sekolah

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
Kesulitan
Keuangan

: Ada

Pekerjaan

: Dagang

Keluarga

: Tidak Ada

Lain-lain

: -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

: 158 cm

Berat Badan

: 50 kg

Tekanan Darah

: 100/60 mmHg

Nadi

: 76 x

Suhu

: 36,3 C

Pernafasaan

: 24 x/menit

Keadaan gizi

: Kurang

Kesadaran

: Compos mentis

Sianosis

: tidak ditemukan

Udema umum

: tidak ditemukan

Habitus

: Astenikus

Cara berjalan

: tidak dapat dinilai

Mobilitas ( aktif / pasif )

: aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

: 50 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan

: wajar

Proses Pikir

: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: tidak ada

Jaringan Parut

: tidak ada

Pigmentasi

: merata
7

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
Pertumbuhan rambut

: merata

Lembab/Kering

: kering

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah

: normal

Keringat

: umum

Turgor

: baik

Ikterus

: ada

Lapisan Lemak

:distribusi

Oedem
Lain-lain

merata

: ada
: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Leher

: tidak teraba membesar

Ketiak

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: baik

Simetri muka

: simetris

Rambut

: hitam, merata

Pembuluh darah temporal

: teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

tidak ada
Kelopak

: tidak oedem

Konjungtiva

: anemis

Visus

Sklera

: ikterik

Gerakan Mata

Lapangan penglihatan

Lensa

: normal

: jernih
: tidak dinilai
: normal

Tekanan bola mata

tidak diperiksa
Nistagmus

: tidak ada

Telinga
Tuli

: tidak ada

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: lapang

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen
Cairan

: tidak ada

Pendarahan

: tidak ada

: tidak ada

Mulut
Bibir

: kering

Tonsil

: T1 T1 tenang
8

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
Langit-langit

: normal

Bau pernapasan

: tidak ada

Gigi geligi

: normal

Trismus

: tidak ada

Faring

: normal

Selaput lendir

: tidak ada

Lidah

: normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 - 1 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe

: tidak tempak membesar

Dada
Bentuk

: datar, tidak cekung

Pembuluh darah

: normal

Buah dada

: normal

Pulmonal
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

Kanan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan

Kiri
Kanan
Kiri

- Fremitus taktil simetris

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

- Fremitus taktil simetris

Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
- Suara vesikuler

Kanan

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-),Ronki(-)

Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis di midklavikula kiri ICS V.
Palpasi

: Teraba pulsasi iktus cordis di midklavikula kiri ICS V.

Perkusi :
Batas kanan
Batas kiri

: sela iga V linea parasternalis kanan.

:

sela iga V, 1cm sebelah lateral linea

midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
9

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
Auskultasi

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur

tidak ada.
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: teraba pulsasi

Arteri Karotis

: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis

: teraba pulsasi

Arteri Radialis

: teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi

: Buncit, terdapat dilatasi vena, tidak ada lesi, tidak ada bekas
operasi, simetris, dan tidak ada smiling umbilicus.

Palpasi
Dinding perut: Tegang, terdapat nyeri tekan pada seluruh permukaan abdomen
Hati

: tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri tekan.

Limpa

: tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri tekan.

Ginjal : Balotement tidak dapat dilakukan karena terdapat nyeri tekan, Nyeri
ketok CVA -/Perkusi

: redup
Shifting dullness +

Auskultasi

: Bising usus 3x per menit

Anggota Gerak
LENGAN
Otot

Kanan

Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Baik

Baik
10

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
Kekuatan

Kuat

Kuat

Oedem

Tidak ada

Tidak ada

Petechie

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan Kaki

TUNGKAI dan KAKI

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

Kuat

Kuat

Oedem

Ada

Ada

Petechie

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Otot

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks Patologis

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Positif
Negative

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tes

27/06

29/6

30/6

01/07

03/07

Nilai Normal
11

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

7.9
8.1
9.7
24
24
29
10.700 11.500 13.700
372.000 354.000 366.000

11.2 15.7
24-45
3.900 -10.000
150.000 -450.000

SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin

28
62
49
0.8

0-34
0-40
20-40
0.6-1.5

GDS

127

<200 mg/dl

Na
K
Cl

131
3.93
106

135-147
3.10-5.10
95-108

PT
APTT

>>>
22.4

IKTERIK ?
IKTERIK ?

27-41
12-19

HBsAG

Positif

Negative

kualitatif
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
FOTO RONTGEN
Jenis Foto

: Foto thoraks posterior anterior

Deskripsi

: CTR>50%, Simetris, tampak pembesaran jantung, tidak tampak pembesaran

hilus, sinus normal, tidak ada penurunan diafragma.

Kesan

: Kardiomegali

USG ABDOMEN
Deskripsi

: Hepar membesar, tepi tumpul, permukaan ireguler. Terlihat SOL berbagai

ukuran, hiperekhoik. Terlihat Ascites. Kandung empedu terlihat penebalan
dinding. Pankreas normal. Cor membesar. Ginjal normal. Buli normal.

Kesan

: Sirrosis Hati dengan suspect Hepatoma

Asites.

RINGKASAN

12

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
Seorang wanita datang dengan keluhan muntah darah, BAB hitam, sesak, nyeri perut kiri
atas, mual muntah, perut membesar, nafsu makan menurun, gatal-gatal di seluruh tubuh. Dalam
anamnesis juga didapatkan riwayat kebiasaan minum jamu gendong 1 gelas per-hari, obat-obatan
tradisional cina secara rutin, obat-obat warung selama beberapa tahun terakhir. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tekanan darah 100/60 mmHg, RR 24 x/menit. Sclera
ikterik +/+, konjungtiva anemis +/+, kulit kuning di seluruh tubuh. Ictus cordis tampak & teraba
di linea midclavicularis kiri ICS V. Batas jantung kiri di 1 cm lateral dari linea midclavicularis
kiri ICS V. Pada abdomen didapatkan bentuk buncit, tegang, terdapat pelebaran pembuluh darah
vena di bagian lateral kanan kiri. Nyeri di seluruh kuadran abdomen. Bising usung 3x/menit.
Ascites dengan shifting dullness positif. Edema pada ke empat ekstremitas. Pada pemeriksaan
penunjang, didapatkan hasil laboratrium darah didapatkan penurunan Hb, peningkatan lekosit,
peningkatan SGPT, Na 131, HBsAg kualitatif (+). Rontgen thorax didapatkan CTR >50%
kardiomegali. USG Abdomen didapatkan Sirosis Hepatis dengan suspect Hepatoma dan Asites.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

1. Hematemesis Melena et causa suspek Varices Oesofagus et causa Sirosis Hepatis
a. Anamnesis
i. Muntah darah 3 hari yang lalu, BAB hitam 1 hari yang lalu kemungkinan
disebabkan karena pecahnya plexus oesofagus akibat tekanan hidrostatik
porta yang terus meningkat disebabkan karena fibrosis hepar yang lama
ii. Perut membesar disebabkan karena adanya cairan di rongga abdomen
yang

dikarenakan tekanan hidrostatik porta meningkat sehingga

menyebabkan tekanan di mesenterium meningkat sehingga permeabilitas

juga dapat meningkat. Perut yang membesar ini dapat menyebabkan rasa
sesak yang juga diderita pasien.
iii. Nafsu makan menurun akibat penyakit yang sedang diderita, ataupun
karena rasa mual dan muntah yang dialami pasien selama sakit.
iv. Riwayat kebiasaan minum jamu gendong 1 gelas per-hari, obat-obatan
tradisional cina secara rutin, obat-obat warung selama beberapa tahun
terakhir dapat dijadikan factor risiko terjadinya Sirosis Hepatis
13

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
b. Pemeriksaan fisik
i. Sclera ikterik +/+, konjungtiva anemis +/+, kulit kuning di seluruh tubuh.
ii. Ascites (+) Shifting dullness (+)
iii.

Pelebaran pembuluh darah vena di bagian lateral kanan kiri disebabkan

karena vena-vena kolateral dinding abdomen yang melebar karena
peningkatan tekanan hidrostatik vena porta

c. Pemeriksaan Laboratorium
i. PT memanjang karena adanya gangguan pembentukan factor pembekuan
yang terjadi di hepar
ii. SGPT sedikit meningkat
2. Sirosis Hepatis Decompensata
a. Anamnesis
i. Muntah darah 3 hari yang lalu, BAB hitam 1 hari yang lalu kemungkinan
disebabkan karena pecahnya plexus oesofagus akibat tekanan hidrostatik
porta yang terus meningkat disebabkan karena fibrosis hepar yang lama
ii. Perut membesar disebabkan karena adanya cairan di rongga abdomen
yang

dikarenakan tekanan hidrostatik porta meningkat sehingga

menyebabkan tekanan di mesenterium meningkat sehingga permeabilitas

juga dapat meningkat. Perut membesar ini juga dapat menyebabkan sesak
yang diderita pasien.
iii. Nafsu makan menurun akibat penyakit yang sedang diderita, ataupun
karena rasa mual dan muntah yang dialami pasien selama sakit.
iv. Riwayat kebiasaan minum jamu gendong 1 gelas per-hari, obat-obatan
tradisional cina secara rutin, obat-obat warung selama beberapa tahun
terakhir dapat dijadikan factor risiko terjadinya Sirosis Hepatis
b. Pemeriksaan fisik
i. Sclera ikterik +/+, konjungtiva anemis +/+, kulit kuning di seluruh tubuh.
ii. Ascites (+) Shifting dullness (+)
c.

Pelebaran pembuluh darah vena di bagian lateral kanan kiri disebabkan karena
vena-vena kolateral dinding abdomen yang melebar karena peningkatan tekanan
hidrostatik vena porta
14

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
d. Pemeriksaan Laboratorium
i. PT memanjang karena adanya gangguan pembentukan factor pembekuan
yang terjadi di hepar
ii. SGPT sedikit meningkat
3. Ensefalopati Hepatikum
a. Anamnesis
i. Muntah darah dan BAB hitam (GIT bleeding) sebagai factor pencetus
ii. Demam setiap malam hari menggigil sebagai salah satu indikasi terjadinya
infeksi yang dapat menjadi factor pencetus
b. Pemeriksaan Fisik
i. Keadaan umum yang makin hari makin memburuk
ii. Kesadaran pasien mulai menurun dan mulai terjadi penurunan konsentrasi
serta gangguan emosi (pasien marah-marah dan kadang kebingungan)
c. Pemeriksaan Laboratorium
i. Leukosit darah meningkat sebagai salah satu indikasi terjadinya infeksi
yang dapat menjadi factor pencetus
4. Sindroma Dispepsia (Gastropati Hipertensi Porta)
a. Anamnesis

: Mual, muntah, nyeri perut di seluruh kuadran abdomen

b. Pemeriksaan fisik

: nyeri tekan epigastrium +

5. Hepatitis B
a. Anamnesis

: meriang, demam, cepat capai, mual, muntah

b. Pemeriksaan fisik

: Sklera ikterik +/+ Kulit kuning di seluruh tubuh

c. Laboratorium

: peningkatan SGPT, HBsAg Kualitatif (+)

6. Hiponatremi e.c asupan yang berkurang

a. Anamnesis

: Muntah darah beserta makanan selama 3 hari, nafsu

makan turun

b. Laboratorium darah

: elektrolit Na 131 (n: 134-146)

7. Spontaneous Bacterial Peritonitis

a. Anamnesis

: nyeri perut sejak 21 minggu SMRS, demam,

b. Pemeriksaan fisik

: perut tegang, nyeri seluruh kuadran abdomen

c. Laboratorium darah

: leukositosis
15

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS:

1. Hematemesis Melena et causa Tukak lambung dan duodenum
a. Dasar : Keluhan utama muntah darah selama 3 hari, BAB hitam, nyeri perut,
nafsu makan menurun, konsumsi jamu & obat-obatan warung.
b. Dianjurkan melakukan pemeriksaan esofago-gastro-duodenoskopi untuk mencari
penyebab hematemesis melena.
2. Hepatoma
a. Dasar : Keluhan utama muntah darah selama 3 hari, penurunan berat badan,
progresifitas penyakit, perut membuncit makin lama makin besar, hasil USG
abdomen.
3. CHF
a. Dasar : Orthopnoe, batas jantung kiri 2 cm lateral dari linea midclavicularis
sinistra, ascites, edema extremitas, rontgen thorax CTR >50% kardiomegali.
b. Tidak mendukung : BJ 1, 2 normal tidak ada BJ tambahan seperti gallop. Murmur
(-) di keempat katup. JVP normal. EKG normal.
4. Kolesistitis
a. Dasar : nyeri perut kanan atas epigastrium, nyeri tekan, demam, ikterik
b. Tidak mendukung : USG abdomen.
Pemeriksaan yang dianjurkan:

Endoskopi untuk mengetahui penyebab utama dari muntah darah (diagnosis), sekaligus
untuk terapeutik.

Biopsi hati untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Untuk biopsi, digunakan jarum yang
kecil untuk memeriksa jaringan parut dan tanda-tanda lainnya atau histopatologi jaring
dibawah mikroskop.

Pungsi Ascites untuk :

o Menilai cairan secara makroskopis
o Mendiagnosis apakah sudah terjadi infeksi bakteri di peritoneumnya dengan cara
melihat SAAG (Serum Ascites Albumin Gradient)
16

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
o Hitung sel
o Biakan kuman
o Pemeriksaan sitologi

Anti HBs, HBsAg, Anti HBe, HBeAg, Anti HBc, HBcAg, titer DNA HVB untuk
mengetahui penyebab ikterus.

Cek Bilirubin direk, indirek, total, AFP, Gamma GT, Cholin Esterase, Albumin, globulin,
protein total

RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa
1. Bed rest
2. Menghindari konsumsi jamu-jamuan dan obat-obat warung
3. Diet pembatasan sodium
Asupan garam harus dibatasi kurang dari 800 mg sodium (2 g sodium klorida) per hari. Pembatasan
yang keras dapat menyebabkan pergerakan yang cepat dari cairan asites,tapi
kepatuhan untuk dengan keras membatasi asupan garam sangat sulit dilakukan. Respon yang baik
dari pembatasan sodium bila diterapi pula dengan diuretic.
4. Pembatasan Protein
Jika bersifat sementara dapat menurunkan kecepatan produksi amoniak sehingga dapat bermanfaat
untuk

mendukung terapi farmakologi dalam jangka

panjang,

pembatasan

protein pada

pasien sirosis tidak dianjurkan karena akan memperburuk kondisi.

5. Steroid atau obat penekan kekebalan lainnya untuk mengobati penyakit autoimun
menyebabkan kerusakan hati.
Medikamentosa
o IVFD NaCl 0.9%
o Oksigen 2L
o Lasik 1x1 ampul iv
o Spironolakton PO
o Pasang DC
17

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
o Vit K 3x1 iv
o Transamine 3x1 ampul iv
o Rencana transfusi darah PRC 300ml dengan target Hb 10
o Ondancentron 1a iv
o Ketorolak 1a im
o Cevotaxim 3 x 2 gr iv
PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Follow up
Tanggal : 28/06/2012

Tanggal : 29/06/2012

Subjektif :

Subjektif :

Mual dan Muntah berisi makanan,

terjadi setiap makanan masuk

Sesak (+)
Nyeri perut kiri atas

Mual dan Muntah berisi makanan,

terjadi setiap makanan masuk

Muntah darah 1x
BAB tidak hitam

Objektif

Objektif

TD : 100/60 mmHg
Nadi : 76 kali/menit
Suhu : 36.3 oC
Pernapasan : 24 kali/menit
Konjungtiva Anemis (+)/(+)

Assessment

Hematemesis Melena e.c sirosis

TD : 100/75 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Suhu : 36.5 oC
Pernapasan : 28 kali/menit
Konjungtiva Anemis (+)/(+)

Assessment

Hematemesis e.c Sirosis Hepatis

18

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI

Hepatis
Anemia ec. Hematemesis Melena
Syndroma Dyspepsia
Asites e.c sirosis Hepatis

Planning:

Anemia ec. Hematemesis Melena

Syndroma Dyspepsia

Planning:

Diagnosis :
o Endoskopi

Diagnosis :

o USG abdomen

o Endoskopi

o Periksa H2TL

o USG abdomen
o Periksa H2TL

Terapi
o Pasien di puasakan

Terapi

o Rencana pasang NGT, SP+

o IVFD NaCl 0.9% emergency

o Injeksi transamin 3x1 a iv

o PRC 250 ml +prelasix

o IVFD :

o Aminoral 2x 1ampul iv
o Vitamin K 3x 1ampul iv
o Biocurliv 3x1 po

PRC 250

Aminofluid 500cc/12j

o Ceftriaxon 3x1 gr
Tanggal 30/06/2012

Tanggal : 02/07/2012

Subjektif :

Subjektif :

Mual dan muntah 1x berisi makanan

Buang air besar hitam (-)

Objektif :

TD : 110/70 mmHg
Nadi : 96 kali per menit
Suhu 36.6oC
Pernapasan : 28 kali per menit

Assessment :

Sirosis Hepatis decompensate dg

riwayat hematemesis melena

Syndroma Dyspepsia

Planning :

Diagnosis :

Mual dan Muntah berisi makanan,

terjadi setiap makanan masuk

Buang air besar hitam (-)
Tangan Kanan atas sakit

Objektif

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Suhu : 36.2 oC
Pernapasan : 32 kali/menit

Assessment

Sirosis Hepatis dengan riwayat

Hematemesis Melena

Planning:
19

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
o Periksa H2TL + PT/APTT

Diagnosis :

Terapi

o Periksa H2TL, PT APTT,

albumin/globulin

o IVFD

NaCl 0.9%

Aminofluid 500cc/12j

Terapi
o

o Transamin 3x1a iv
o
Tanggal : 03/07/2012

Tanggal : 04/07/2012

Subjektif :

Subjektif :

Nyeri perut kanan atas seperti di

tusuk tusuk
Nyeri seluruh sendi
Sesak napas

Nyeri perut seluruh abdomen

Mual muntah berisi makanan
BAB kuning, mencret
Kaki bengkak

Objektif

Objektif

TD : 100/70 mmHg
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Nadi : 100 kali/menit
Suhu : 36.0 oC
Suhu : 36.1 oC
Pernapasan : 24 kali/menit
Pernapasan : 32 kali/menit
Lingkar perut : 106 cm
Nyeri tekan seluruh kuadran abdomen
Lingkar perut : 106 cm
Assessment
HBsAg +
Sirosis Hepatis dengan riwayat
Assessment
Hematemesis Melena
Sirosis Hepatis dengan riwayat
Hepatitis B

Hematemesis Melena
Hepatitis B

Planning:

Planning:

Diagnosis :
o Periksa AFP

Diagnosis:
o AFP
Terapi
o

Terapi
o + Lasik 1x1 ampul iv
o Aminoleban /24 jam

20