LAPORAN KASUS

BEDAH SARAF

Oleh :
Arwita Gustiningtyas Wulansari
115070107111013

LAB/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2016

1. Identitas Pasien
Nama
Tanggal lahir
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
No. Register
Ruang Perawatan

: Tn. H
: 28 mei 1961
: 55 tahun
: Laki-laki
: jl. Arjuno gg.3 RT 12/1 Kauman Klojen
: Islam
: 11293732
: Ruang 13

2. Anamnesis
Heteroanamnesa dengan istri pasien
Keluhan utama
Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas dengan
menggunakan sepeda motor. Sepeda motor pasien bertabrakan dengan sepeda motor lain.
Kejadian kecelakaan lalu lintas pada tanggal 28 mei 2016. Pasien jatuh dari motor dengan
posisi tertelungkup dan wajah bagian kiri pasien membentur aspal. Dikatakan bahwa dari
kedua telinga pasien keluar darah segar. Pasien kemudian dirujuk ke RSSA oleh warga
sekitar tempat kejadian. Pasien mengalami muntah-muntah setelah kejadian kecelakaan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak didapatkan riwayat penyakit sebelumnya
Riwayat Pengobatan
Tidak ada riwayat pasien menjalani pengobatan sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
Riwayat Sosial
Pasien adalah seorang pegawai asuransi dan telah menikah serta memiliki 2 orang anak.
Pasien memiliki kebiasaan sering mengkonsumsi kopi dan merokok sejak usia muda, dalam
sehari pasien biasa menghabiskan 4 batang rokok. Pasien hanya berhubungan badan dengan
istri pasien.

3. Pemeriksaan Fisik

BP 130/80 PR = 82 bpm

RR = 20 tpm

Tax = 36,8C

BB = 61 Kg

Keadaan Umum :
GCS 345

Kepala

Pupil isokor 3mm/3mm

Pale conjunctiva -/Icterus Sclera -/Bloody otorrhea +/+
Bloody rhinorrhea -/-

Leher

Pembesaran KGB
Deviasi trakhea -

Thoraks
Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatan

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi: D=S
Palpasi: D=S
Aus V V
Rh - VV
-VV
-Perkusi S S
SS
SS

Wh - ---

Abdomen

Flat, soefl, bising usus (+) normal, hati tidak teraba perbesaran,
lien tidak teraba perbesaran.

Extremities

Akral hangat
Edema -/Shoulder Sinistra Look : Swelling (+)
Feel : Tenderness (+)
Neurovascular distal (+) Normal
Move : ROM limited

Kelamin

Dalam batas normal

Rektum

Dalam batas normal

2

4. Pemeriksaan Penunjang (28-5-16)

Hasil Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

15,00 g/dL

13,4-17,7 g/Dl

Eritrosit

4,98 106/mL

4,0-5,0

Leukosit

17,39 103/mL

4,7-11,3

Hematokrit

43,60 %

38-42

Trombosit

296 103/mL

142-424

MCV

87,60 fL

80-93

MCH

30,10 pg

27-31

MCHC

34,40 g/dL

32-36

Eosinofil

2,1 %

0-4

Basofil

0,3 %

0-1

Neutrofil

63,5 %

52-67

Limfosit

27,7 %

25-33

Monosit

6,4 %

2-5

Lain-Lain

Pemeriksaan Penunjang (28-5-16)

Faal Hemostasis

PPT

Pasien

9,90 detik

9,4-11,3

Kontrol

10,7 detik

INR

0,95 detik

0,8-1,30

22,30 detik

24,6-30,6

AST/SGOT

34 U/L

0-40

ALT/SGPT

20 U/L

0-41

3,85 g/dL

3,5-5,5

aAPTT

Pasien

Kimia Klinik

Albumin
Faal Ginjal

Ureum

42,40 mg/dL

16,6-48,5

Kreatinin

0,84 mg/dL

<1,2

0,04 mg/dL

<0,3

Natrium

140 mmol/L

136-145

Kalium

2,85 mmol/L

Inflamasi

CRP Kuantitatif

Elektrolit Serum

3,5-5,0
4

Klorida

111 mmol/L

96-106

Kesimpulan :
-

Edema serebri
SAH mengisi sulcii regio frontotemporoparietooccipital kanan kiri, fisura sylcii kanan
kiri

5. Diagnosis
CKS 345-456 + Sub Arachnoid Hemorrhage
5

6. Terapi
-

Head up 30
IVFD NS:futrolit 2:2
Inj. Gotropril3x3 gr
Kalnex 3x500 mg
Ranitidin 2x50 mh
Antrain 3x1
Cilicolin 3x250 mg
Kerloin 3x 100