LAPORAN KASUS

Bedah Thoraks Kardio Vaskular

Oleh :

Adelia Putri Wirandani

115070100111043

KEPANITRAAN KLINIK LAB/SMF ILMU BEDAH

RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2016

1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. TP
Usia
: 31 tahun
Tempat/ tanggal lahir
: 05-01-1985
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Damean Taman Harjo Singosari
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Swasta
Nomer Register : 1127xxxx

2. Anamnesis
Keluhan utama
Sulit menelan
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sulit menelan sejak 4 bulan yang lalu, hilang timbul dalam 2 bulan
terakhir. Pasien mengeluh sesak napas sejak 6 bulan yang lalu, hilang timbul. Pasien
sering sariawan sejak 1 tahun terakhir. Pasien juga mengeluh mual sejak 4 bulan yang
lalu. Pasien merasa berat badannya menurun drastis sejak 2 bulan terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat batuk dan pilek setiap bulan selama setahun dan memberat
sejak 2 bulan terakhir. Pasien tidak memiliki riwayat alergi dan juga tidak pernah mengalami
trauma atau kecelakaan sebelumnya.
Riwayat Pengobatan
Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat Sosial
Pasien sudah menikah, sebagai ibu rumah tangga dan memiliki 4 anak. Riwayat merokok (-),
minum alkohol (-).

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :
1

GCS 456, compos mentis

TD= 130/70 mmHg PR = 86 bpm RR = 22 x/menit Tax = 36,8C

Kepala

Pupil isokor 3mm/3mm

Pale conjunctiva -/Icterus Sclera -/Napas cuping hidung (-)

Leher

Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Terpasang tracheostomy

Thoraks
Jantung

Inspksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Auskultasi : S1S2 single regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi: D=S, Retraksi dinding dada (-)

Palpasi: D=S
Aus V V
Rh - - Wh - VV
--VV
--Perkusi S S
SS
SS

Abdomen

Flat, soefl, bising usus (+) normal, hati tidak teraba perbesaran, lien
tidak teraba perbesaran.

Punggung

Nyeri ketok regio kosto-vertebra - / -

Extremities

Pemeriksaan
Ekstremitas
Akral
Anemis
Ikterik
Edema

Kelamin

Rektum

Atas
Kanan
Hangat

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Kiri
Hangat

Bawah
Kanan
Hangat

Kiri
Hangat

4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hemoglobin

11,5 g/Dl

11,4-15,1 g/dL

Eritrosit

4,56 106/Ml

4,0-5,0

Leukosit

7,61 103/Ml

4,7-11,3

Hematokrit

37,00 %

38-42

Trombosit

321 103/mL

142-424

Eosinofil

2,0 %

0-4

Basofil

0,8 %

0-1

Neutrofil

58,2 %

52-67

Limfosit

33,5 %

25-33

Monosit

5,5 %

2-5

Lain-Lain

Faal Hemostasis

PPT

Pasien

10,90 detik

Kontrol

10,50 detik

9,4-11,3

INR

1,05 detik

0,8-1,30

Pasien

31,50 detik

24,6-30,6

Kontrol

26,2 detik

APTT

Kimia Klinik
Faal Hati

AST/SGOT

15 U/L

0-40

ALT/SGPT

7 U/L

0-41

Albumin

3,47 g/dL

3,5-5,5

Ureum

9,90 mg/Dl

16,6-48,5

Kreatinin

0,72 mg/Dl

<1,2

Glukosa Darah Sewaktu

114 mg/dL

<200

Natrium

135 mmol/L

136-145

Kalium

3,59 mmol/L

3,5-5,0

Klorida

104 mmol/L

96-106

Faal Ginjal

Elektrolit Serum

5. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Telah dilakukan MRI cervical tanpa pemberian kontras, irisan axial dan sagital

Kesimpulan:
- Penyempitan trachea pars cervical et causa penebalan dinding posterior infraglotis
setinggi C5-C6

6. Hasil Pemeriksaan FOB

Kesimpulan : Stenosis trakhea bagian superior

7. Diagnosis
- Stenosis Trachea (post tracheostomy hari pertama)
8. Terapi
- Tahap 2: Eksisi granuloma + EEA
- Diet lunak
- Ajarkan perawatan post tracheostomy